中医全息刮痧联合艾灸治疗1例肾恶性肿瘤患者靶向治疗和免疫治疗相关腹泻的护理体会

吉云飞， 李旭， 宋丽波， 李明珠， 宋鹤楠， 张淼

（1.中国中医科学院西苑医院 综合护理门诊， 北京， 100091；2.中国中医科学院西苑医院 门诊部， 北京， 100091；3.中国中医科学院西苑医院 心血管一科， 北京， 100091）

肾细胞癌（RCC）是泌尿外科常见的恶性肿瘤，其发病机制复杂，早期临床无明显症状，多数肾癌患者检查时多已为晚期。转移性肾癌（mRCC）占初诊RCC的20%～30%，放疗及化疗效果不佳，预后较差。目前，mRCC的主要非手术治疗手段包括细胞因子及靶向药物治疗，另外免疫治疗也成为mRCC的研究热点［1］。相比于传统治疗方式，肿瘤免疫治疗和靶向治疗能显著延长患者的生存期，但在治疗过程中仍可出现皮肤、胃肠道毒性等免疫相关不良反应［1］。腹泻是靶向药治疗引起的主要不良反应，发生率高达43% ～51%，此类腹泻发生的机制尚不明确，可能与药物对胃肠黏膜刺激、胰腺外分泌功能障碍等有关［2］。胃肠道毒性是第二大高发的免疫相关不良反应（irAEs），多表现为腹泻或肠道炎症，可伴有腹痛、恶心呕吐等［1］。西医治疗靶向药物和生物免疫治疗的毒副反应多采取减轻药量，严重者给予停药的方式，间接影响患者治疗，干预效果不及预期。

RCC属于中医“尿血”“虚劳”“癥瘕”“肾积”等范畴。现代多数医家认为，肾虚是 RCC 发生的关键，RCC以正虚为本，湿、热毒、瘀等邪实为标，病位在肾，与多脏器相关。传统中医理论认为“正气存内，邪不可干”。中医认为疾病的产生与发展取决于机体邪正的盛衰，正气亏虚是肿瘤发生发展的根本原因。扶正抗癌法在肿瘤防治中具有重要意义［3］，中医非药物疗法在治疗肿瘤靶向治疗、免疫治疗相关不良反应中应用效果越来越受到重视。本文总结1例肾恶性肿瘤患者靶向治疗和免疫治疗出现腹泻不良反应采用中医全息刮痧联合艾灸治疗的护理体会，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，46岁，主诉肾恶性肿瘤术后免疫治疗结合靶向治疗出现腹泻4个月，3～4次/d，为水样便，活动后加重，为6～7次/d，里急后轻，就诊于本院门诊，诊断为肾恶性肿瘤，肝囊肿，肝功能不全，高脂血症。患者于2019年诊断“肾恶性肿瘤”，现为肾恶性肿瘤术后，术后复查期间发现肿瘤细胞已扩散至肺及淋巴转移，进行免疫治疗+靶向治疗，在治疗过程中出现腹泻胃肠道毒性反应，未给予特殊治疗，故至本院寻求中医治疗。初到门诊时患者神志清楚，精神弱，面色晄白，腹泻时无腹痛，轻微腹胀乏力，食欲不振，纳差，睡眠尚可，情绪低落，四肢不温。舌诊见舌淡，苔白滑，脉沉细。中医诊断：肾积；辨证分型：脾肾阳虚型。西医诊断：肾恶性肿瘤术后，肝囊肿，肝功能不全，高脂血症。既往史：肾恶性肿瘤3年。否认食物及药物过敏史。患者入院后遵医嘱给予中医全息刮痧疗法联合艾灸疗法干预，2次/周，经过6次干预后，患者自诉腹泻好转，1～2次/d，成形，食欲增加，情绪平稳。

2 护理

2.1 常规护理措施

2.1.1 生活起居护理：患者注意自我保护，养成规律的生活习惯，适当增加运动量，提高身体免疫力，指导患者注意保暖，避免受凉，依照气候转变及时增减衣物。

2.1.2 饮食护理：护理人员告知患者饮食应注意营养搭配，增加热量，以清淡主食为主，多吃瓜果蔬菜，补充维生素含量以及优质蛋白质，忌辛辣、刺激性食物，尽量避免饮酒；限制肉类、高糖和食盐的摄入；辨证施食：脾肾阳虚患者可多食用健脾益肾食物，如黑木耳、扁豆、枸杞、山药等。

2.1.3 情志调理：护理人员耐心倾听患者内心困惑，并对其进行讲解，采取健康宣教等方式，提高患者对靶向和免疫治疗相关不良反应的认识；采用陪伴疗法缓解患者不安，帮助患者认识不良情绪对病情的危害；嘱患者日常生活中保证良好的心态，增强对疾病的信心，消除恐惧心理。

2.2 中医特色护理技术

2.2.1 中医全息刮痧：中医全息刮痧是以中医理论为基础，以经络学说和现代生物全息理论为指导，运用中医思维，来选择刮拭与病变脏腑相关的全息穴区，以诊断为先导，边诊边刮，是一种防病治病的非药物疗法。中医全息刮痧并不直接干预病变的组织器官，虽然只在皮肤表面刮拭，却能刺激人体自愈系统，激发自调机能。刮痧板刮拭皮肤各全息穴区的刺激作用，通过体内神经-体液的传导，启动体内传导通路，并通过多层次连接，可达到全身各个脏腑器官，发挥良性调控功能，使相对应的脏腑器官也发生良性调整反应，从而达到调畅气机，平衡阴阳气血，激发和调节各脏腑功能活动的作用。《黄帝内经》记载：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。扶正祛邪是中医的治疗大法。中医指的正气即机体自我调节能力，扶正即激发和维护机体的自调机能。中医全息刮痧疗法刺激体表全息部位相对应的脏腑器官，根据机体病理状态，通过刮拭脾胃区和下腹区全息部位和不同的刮拭手法补虚泻实，扶正祛邪，激发机体自调机能［4］，从而达到健脾温肾，固阳止泻的效果。①刮拭部位：第二掌骨重点刮拭脾胃区、下腹区。②刮拭方法：先在手部第二掌骨均匀涂刮痧油，用轻而快的刮痧方法先快速刮拭第二掌骨，以调动浅层气血；再用推刮法重点刮拭脾胃区和肾区，寻找阳性反应点（疼痛感或者结节），如刮痧板下有结节，以推刮法、平刮法、揉刮法相结合的软坚散结法进行消散瘀结；再用平面按揉法刮拭第二掌骨脾胃区、下腹区，以达到健脾利湿，温补肾阳的作用。最后在用梳理经气法对所有刮拭部位进行梳理。③刮拭速度及时间：第二掌骨刮痧第一步轻而快的方法，速度宜快，80～100次/min，压力要轻，只在皮肤表层；推刮刮拭速度宜慢，15～30次/min，注意要皮脉肉筋骨逐层加压，以确定病变层次，保证压力渗透到病变层；总体时间控制在20 min，刮拭过程中随时询问患者感受，根据患者具体情况随时调节刮拭手法。

2.2.2 艾灸疗法：艾灸是利用艾叶的燃烧，借助灸火的热力给人以温热的刺激，并且结合了艾叶的药性，通过经络腧穴作用于人体，达到了防病、治病的目的。艾叶具有通经活络、温中祛寒、固阳止泻的作用。艾草加热后可增加中草药的穿透力，达到健脾温肾的作用，止泻效果良好。①施灸部位：气海、关元、涌泉。②施灸时间：20 min/次，2次/周。

2.3 效果评价

根据相关指标评定护理干预效果：①Bristol粪便性状分型标准：Ⅰ型，坚果状硬球；Ⅱ型，硬结状腊肠样；Ⅲ型，腊肠样，表面有裂缝；Ⅳ型，表面光滑，柔软腊肠样；Ⅴ型，软团状；Ⅵ型，糊状便；Ⅶ型，水样便。Ⅰ～Ⅳ型计0分；Ⅴ型，计1分；Ⅵ型，计2分；Ⅶ型，计3分。②中医证候积分：主要症状由腹胀腹痛、大便泄泻、腹痛欲泄、泄后痛减、情志抑郁、烦躁易怒。次要症状包括食欲不振、胸胁胀痛、嗳气、倦怠乏力。计分以无、轻、中、重度分别计0、3、6、9分。③腹泻频次分级：1～2次/d，计0分；2～4次/d，计1分；4～6次/d，计2分；7～10次/d，计3分，＞10次/d，计4分。患者干预前后腹泻相关评价表见表1。疗效评价根据症状积分采用尼莫地平法计算［5］：疗效指数=（治疗前计分-治疗后积分）/治疗前计分×100%。显著有效：疗效指数≥80%，显效：80%＞疗效指数≥60%，有效：60%＞疗效指数为＞30%，无效：疗效指数≤30%。本例患者疗效指数为92%，为显著有效。

表1 干预前后评分比较

3 讨论

近年来，肿瘤免疫治疗和靶向治疗成为肾恶性肿瘤研究的热点，能有效延长肿瘤患者的生存期，但相关不良反应及耐药也严重影响了患者生活质量［6-7］。肾癌术后患者气短乏力，气虚血亏，加之受靶向治疗联合免疫治疗产生的药物毒副作用影响，易并发腹泻。常规治疗靶向药物和生物免疫治疗的毒副反应多采取减轻药量和停药的方式，治疗受到影响，预期效果不尽如人意。

中医药理论基于整体观念辨识肿瘤，认为阴阳失衡、正虚邪盛是肿瘤发生发展的关键，调整阴阳、扶正祛邪是肿瘤治疗的重点［8-9］。中医学认为靶向和免疫治疗药物属“药毒”范畴，为苦寒之品，主要攻伐脾胃，致脾胃虚衰，失于健运［10］。脾主升清，胃主降浊，脾气不能升则腹泻于下。中医适宜技术由于操作简单，价格低廉，无副作用，效果显著，易于被患者接受，临床应用越来越广泛。中医全息刮痧疗法和艾灸疗法遵循中医治疗理念，通过刮拭相关的全息穴区和艾灸相应的穴位，达到调整阴阳平衡，健脾利湿，补脾益肾，温补气血，固肠止泻的作用［11］。肾癌病因多在脾、肾［12］。本案例中医全息刮痧通过刮拭脾胃全息穴区和肾脏全息穴区，运用平面按揉、揉刮等方法，达到健脾利湿，补脾益肾，固肠止泻作用。艾灸选择气海、关元、涌泉，以达到温补气血，固肠止泻的效果。上述两种中医适宜技术的结合运用，能有效改善患者腹泻症状，提升了患者的生存质量，增强患者战胜疾病的信心，值得临床参考应用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。