胃肠减压法在危重症患者三腔鼻肠管位置判断中的应用

王志民， 李雪晶， 乔首昂

（1.首都医科大学附属北京友谊医院 急诊科， 北京， 101199；2.首都医科大学附属北京朝阳医院 急诊科， 北京， 100020；3.首都医科大学附属北京中医医院 感染性疾病科（发热门诊）， 北京， 100010）

危重症患者在严重创伤、感染等应激状态下，存在较高营养风险，需及时进行干预。目前指南指出危重患者的营养支持要优先行肠内营养，尤其建议在24～48 h内早期实施肠内营养［1］。早期实施肠内营养不仅能够提供营养底物，还能改善肠黏膜屏障及免疫功能，维护肠道的微生态，因此在临床中得到普遍应用。但对于存在胃瘫、胃肠反流、高误吸风险、肠梗阻、胃肠瘘等情况的患者，不适宜通过鼻胃管给予肠内营养［2］。此时需要通过放置鼻肠管进行肠内营养支持。国内研究表明，与鼻胃管相比，鼻肠管在减少并发症、避免胃潴留和误吸方面更具优势［3］。而随着三腔营养管的应用，传统的鼻胃管和鼻肠管的局限性得到了缓解。三腔营养管既可以进行胃肠减压，又可以进行肠内营养，且置入过程简便，对于上消化道疾病、胃肠吻合口瘘等患者尤为适用［4］。

然而，传统的鼻肠管置管需要在胃镜和X线引导下进行，虽然成功率高，但需要将患者转运到内镜室或放射科，增加了病情变化和有创操作或射线危害的风险。而徒手经鼻盲插法放置鼻肠管虽然置管时间短、无需麻醉，对患者的创伤小，但置管后需要对鼻肠管位置进行确认。虽然X线腹部平片确认鼻肠管位置是判断的金标准［5］，但危重患者转运不便，此过程中需要反复搬运患者，增加了护士工作量，对临床治疗护理造成不利影响。本科室在临床实践中发现采用胃肠减压装置连接开口在胃内的吸引腔，并结合听诊和回抽液体测pH值的方法判断导管尖端是否通过幽门的方法简单可行，准确率高。本文通过对照该方法与传统判断方法的准确性，试图简化判断流程，减轻患者医疗风险及护理强度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年6月—2022年4月在北京朝阳医院急诊重症监护室住院的危重症患者。研究对象是通过盲插法留置三腔鼻肠管，并符合特定纳入和排除标准的患者。纳入标准：包括需要同时进行胃肠减压及空肠内营养；年龄≥18岁。排除标准：包括消化道手术史、食管静脉曲张、消化道出血、肠梗阻、严重肠道吸收障碍、急腹症等。

经过筛选后，根据鼻肠管导管尖端位置判断方法不同，将符合条件的患者分为研究组和对照组。研究组采用胃肠减压装置连接开口在胃内的吸引腔，并结合听诊和回抽液体测pH值的方法判断导管尖端是否通过幽门；对照组仅使用听诊和回抽液体测pH值的方法判定导管位置是否通过幽门。床旁X线用于验证导管尖端的确切位置。

1.2 方法

1.2.1 置管操作方法：置管前检查管路质量，将三腔鼻肠管浸泡在水中，活动导丝，并在置管时将导丝全部推进鼻肠管内，肠腔内注水观察管路接口处有无破损。了解患者近几天的排便情况，进行腹部听诊，判断肠鸣音情况［6］，必要时给予灌肠处理。在置管前10 min 遵医嘱给予患者甲氧氯普胺（胃复安）10 mg肌肉注射并清除患者口鼻腔及气道内分泌物。鼻肠管置入长度一般为发际至剑突的长度或耳垂到鼻尖再到剑突的长度，约45～50 cm。给予导管润滑后，将鼻肠管留置到胃。通过听诊患者尾部是否有气过水声判断鼻肠管是否在胃内。将患者置于右侧卧位45°，床头抬高30°，并向胃注入10 mL/Kg的气体，总量控制在500 mL以下［5，7］，以便幽门处于开放状态。除小拇指外，其余手指捏紧管道呈“持笔式”靠近鼻腔侧管道形成“U”型从无名指及小拇指中间穿过，伴随患者呼吸运动，将管道用手指轻柔缓慢推进［8］。正常送管的过程中应感觉到轻度摩擦阻力。如阻力明显增加应停止进入，并退出2～3 cm，重新调整角度后再次缓慢旋转送管，不可盲目用力强行置管［9］。在置管的过程中如患者出现呛咳及不适时应当暂停，等患者平静后在开始置管。当鼻空肠管送至超过75 cm时，如果阻力突然消失，有落空感，则提醒操作者鼻空肠管有可能已经通过幽门［10］。此时应缓慢向前推进管道至第二刻度（100～115 cm），妥善牢靠地固定管道。将胃内注入的空气全部抽出后，进行初步判断鼻肠管尖端位置。

1.2.2 常规导管尖端判定方法：首先为听诊，在注气过程中，根据听诊患者的剑突脐右，脐下、脐左等位置对声音微弱进行判断［11］。随后回抽液体，胃液颜色为浑浊的草绿色或褐色液体，小肠液为清亮、金黄色黏稠液体。测定pH值，胃液pH＜5而肠液pH＞7［12］。通过负压试验进一步验证。即用20 mL注射器连接管道末端开口并回抽，回抽时有明显阻力则注入50 mL温开水或空气后进行回抽。如回抽水或空气＜10 mL为进入空肠，回抽时无阻力或有＞20 mL的水或气体抽出则为仍在胃内［13］。

1.2.3 胃肠减压法管尖端位置判定：置管后通过开口在胃内的吸引腔接胃肠减压，用50 mL注射器经喂养腔注入100 mL的气体来观察负压罐有无气体排出，或通过鼻肠管注入适当的温水来观察负压罐有无液体排出。如负压罐有气体或有色液体排出，证明鼻肠管的尖端在胃部；如负压罐没有变化，无气体或液体排出，证明鼻肠管尖端通过了幽门。

1.2.4 X线检查证实导管尖端的位置：患者行床旁X线腹平片最终确定导管位置。

1.3 观察指标

对比两组置管准确率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者资料

本研究共纳入120例患者，其中对照组55例，男39例，女16例，平均年龄（61.30±10.30）岁；研究组65例，男42例，女23例，平均年龄（64.20±12.90）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较［n（%）］

2.2 两组结果判定准确性

研究组65例，通过相应方法判定置管成功59例，失败6例。经床旁X线确认，实际置管成功与失败与X 线结果相符，判断准确率100.00%（65/65）；对照组55例，通过相应方法判定置管成功46例，失败9例，经床旁X线证实，实际成功39例，失败16例，即7例置管失败患者误判为成功，判断准确率87.27%（48/55）。两组判断准确率有显著差异有统计学意义（χ2=8.785，P=0.003）。

3 讨论

近年来，随着医疗技术的不断发展和医护人员对于患者治疗的不断探索，临床盲插鼻肠管的应用日益广泛。危重患者需要长时间接受营养支持，而鼻肠管的成功率提高可以帮助医生更好地实现这一目标。根据研究，放置鼻肠管的成功率已经达到了88.9%～90.5%［14-15］。与此同时，“一管三腔”技术的出现使得经鼻肠管给予空肠喂养的同时还可以进行胃肠减压治疗。这种技术的应用可以有效地防治反流和误吸，同时还能够改善胃动力，符合正常人体生理过程。此外“一管三腔”技术还可以保护肠黏膜屏障功能，提高营养支持的效率，为危重患者的康复治疗提供更好的支持。值得注意的是，虽然临床盲插鼻肠管的成功率在不断提高，但医护人员在操作过程中仍需十分小心谨慎。操作有误可能会导致不良后果，如误吸和感染等。因此，在使用鼻肠管的过程中，医护人员需要具备专业知识和操作技巧，以确保患者的安全和治疗效果。

成功留置三腔鼻肠管是为重症患者提供营养支持的重要保障。目前，已经发展出多种置入方法，以满足不同患者的需要。其中，传统的床边盲插置管法是最常用的方法之一，但存在着一定的风险和局限性。目前一些新的置管方法也得到了广泛的关注和应用。超声引导下放置是一种常用的置管方法，其能够准确地定位置管的位置，提高置管成功率，并减少并发症的发生。胃镜下放置是一种安全有效的方法，其能够检测到患者的消化道病变情况，同时还能够直观地观察到置管的过程。X线透视下放置是一种比较传统的方法［16］，其能够实时观察到置管的过程，并对置管位置进行准确判断。数字减影血管造影机（DSA）透视下放置是一种新的置管方法［17］，具有高度的准确性和安全性，但需要高精度的设备和丰富的经验。电磁导航下床边置入是一种创新的方法，其可以在无需X线透视的情况下完成置管过程，减少辐射的损伤，同时也提高了置管的成功率。虽然以上方法的应用提高的置管的成功率，但危重患者往往合并血流动力学不平稳，呼吸不稳定，转移风险大，而且以上新方法花费高、置管时间长，耗材多等。

本研究旨在探讨加用胃肠减压法判断鼻肠管位置的可行性及有效性。研究结果表明，该方法操作简单、方便、迅速，可以有效缩短置管时间，而且对患者没有伤害。这种方法的优点在于，很多危重病患者需要经常接受胃肠减压治疗，因此使用胃肠减压法来确定鼻肠管位置不会增加患者的医疗费用，也不会对患者产生不良影响。尽管研究结果显示具有统计学意义，但该研究也存在一些限制。首先，该研究的样本数量相对较少，因此难以准确反映不同疾病患者的放置管难度差异。其次，患者的基础病和神志状态也可能会影响到放置管的成功率，这些因素并没有在该研究中得到充分的考虑。为了更全面地评估加用胃肠减压法判断鼻肠管位置的可行性，未来的研究需要增加样本数量，并与其他判断方法进行比较。此外，研究人员还应考虑研究患者基础病和神志状态等因素的影响，以探讨最佳的判断鼻空肠管导管尖端定位的更优方法。

综上所述，运用胃肠减压法判断鼻肠管导管尖端位置是一种有效的方法，但仍需要更多的研究来确定其在不同患者群体中的适用性，并进一步探讨最佳的鼻空肠管导管尖端定位方法，以提高手术成功率，降低患者风险。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。