多模态超声对浅表结核性淋巴结炎的诊断价值

陈冬秀

【摘要】 目的：探討多模态超声在鉴别浅表结核性淋巴结炎（TBL）中的诊断价值。方法：回顾性分析2017年12月-2021年12月鹰潭市余江区中医院连续收治的90例浅表淋巴结肿大患者的临床资料，经临床病理或实验室检查确诊为TBL 51例（观察组），非TBL 39例（对照组）。比较两组彩色多普勒超声、超声弹性成像、对比增强超声临床特征差异，以病理检测结果为对照，计算彩色多普勒超声、超声弹性成像、对比增强超声及多模态超声鉴别浅表TBL的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）。结果：两组患者彩色多普勒超声、超声弹性成像和对比增强超声特征比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。彩色多普勒、超声弹性成像联合多模态超声诊断AUC为0.861，彩色多普勒、超声弹性成像和对比增强超声联合多模态超声的AUC为0.935，均高于彩色多普勒超声、超声弹性成像和对比增强超声诊断的AUC（P<0.05）。彩色多普勒检查的敏感度、特异度和准确性分别为80.39%、66.67%和74.44%；超声弹性成像的敏感度、特异度和准确性分别为76.47%、64.10%和71.11%；对比增强超声的敏感度、特异度和准确性分别为84.31%、61.54%和74.44%；彩色多普勒、超声弹性成像联合多模态超声的敏感度、特异度和准确性分别为90.20%、82.05%和86.67%；彩色多普勒超声、超声弹性成像和对比增强超声联合多模态超声的敏感度、特异度和准确性分别为92.16%、94.87%和93.33%。结论：多模态超声对浅表TBL的鉴别诊断具有较高的应用价值。

【关键词】 多模式超声 超声弹性成像 浅表结核性淋巴结炎

Diagnostic Value of Multimodal Ultrasound in Superficial Tuberculous Lymphadenitis/CHEN Dongxiu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： -120

[Abstract] Objective： To investigate the diagnostic value of multimodal ultrasound in differential diagnosis of superficial tuberculous lymphadenitis （TBL）. Method： The clinical data of 90 patients with superficial lymphadenopathy admitted to Yujiang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yingtan City from December 2017 to December 2021 were retrospectively analyzed. 51 patients （observation group） were diagnosed as TBL by clinical pathology or laboratory examination， and 39 patients （control group） were diagnosed as non TBL. The clinical characteristics of color Doppler ultrasound， ultrasound elastography and contrast enhanced ultrasound were compared between the two groups. The sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and the area under the receiver operating characteristic （ROC） curve of color Doppler ultrasound， ultrasound elastography， contrast enhanced ultrasound and multimodal ultrasound in the differential diagnosis of superficial tuberculous lymphadenitis were calculated with the pathological test results as the control. Result： The characteristics of color Doppler ultrasound， ultrasound elastography and contrast enhanced ultrasound in the two groups were statistically significant （P<0.05）. The AUC of multimodal ultrasound of color Doppler combined with ultrasound elastography was 0.861， and that of color Doppler， ultrasound elastography combined with contrast enhanced multimode ultrasound was 0.935， which was higher than that of color Doppler ultrasound， ultrasound elastography and contrast enhanced multimode ultrasound （P<0.05）. The sensitivity， specificity and accuracy of color Doppler ultrasound were 80.39%， 66.67% and 74.44%， respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of ultrasound elastography were 76.47%， 64.10%， and 71.11%， respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of contrast enhanced ultrasound were 84.31%， 61.54%， and 74.44%， respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of multimodal ultrasound of color Doppler ultrasound combined with ultrasound elastography were 90.20%， 82.05% and 86.67% respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of multimodal ultrasound of color Doppler ultrasound， ultrasound elastography combined with contrast enhanced ultrasound were 92.16%， 94.87% and 93.33%， respectively. Conclusion： Multimodal ultrasound has high application value in differential diagnosis of superficial tuberculous lymphadenitis.

[Key words] Multimodal ultrasound Ultrasound elastography Superficial tuberculous lymphadenitis

First-author's address： Yujiang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yingtan City， Jiangxi Province， Yingtan 335200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.028

结核病是一种由结核分枝杆菌复合体（MTB）引起的慢性传染病，它主要影响肺部，导致肺结核（PTB），但也可能影响其他器官，导致肺外结核（EPTB），2020年，EPTB占全球报告的580万例结核病例的18%。结核性淋巴结炎（TBL）是最常见的EPTB类型之一，以颈部最为多见[1-3]，但临床表现不典型，诊疗过程中经常被漏诊或误诊，从而延误治疗，延误治疗可导致明显的淋巴结肿大甚至脓疱破裂，影响患者容貌和社交生活，甚至被社会孤立，严重影响其生活质量[4-6]。除淋巴结触诊和活检外，影像技术一直是TBL诊断的重要方法[7]，尤其是超声检查作为一种无创、无辐射的影像学方法，已广泛应用于临床。如今，可以使用多种超声检查模式，包括传统的常规超声、超声弹性成像和对比增强超声。常规超声具有分辨率高、评价实时、成本相对较低、无辐射等优点。超声弹性成像可通过评估组织的硬度和弹性定性或半定量鉴别诊断[8]，对比增强超声利用造影剂使后散射回声增强，提高诊断效力[9]。多模态超声是结合了两种或多种超声检查技术，进行多角度分析，进而提高诊断能力。本研究旨在评估彩色多普勒超声、超声弹性成像、对比增强超声联合的多模态超声对浅表TBL的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年12月-2021年12月在鹰潭市余江区中医院连续收治的90例浅表淋巴结肿大患者的临床资料。纳入标准：淋巴结肿大；年龄>18岁；完整的影像资料，包括二维超声检查、超声弹性成像检查和对比增强超声检查；在超声检查后均进行穿刺活检。排除标准：合并有精神类疾病、严重心肺功能障碍；接受肿瘤手术、新辅助化疗或放疗；近期使用过抗凝药物、激素类药物；HIV感染。90例浅表淋巴结肿大患者中经临床病理或实验室检查确诊为TBL 51例（作为观察组），非TBL 39例（作为对照组）。本研究方案获得了本院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法 所有患者均在超声检查后进行穿刺活检，取组织进行细菌培养实验，细菌培养实验中结核分枝杆菌阳性是诊断淋巴结结核的金标准。如果细菌培养实验结果为结核分枝杆菌阴性，则需要进行病理学检查。病理诊断是非结核性淋巴结诊断的金标准。

1.2.1 常规超声检测 采用带有L12-5探头的IU22超声诊断仪[飞利浦，国食药监械（进）字2011第3231422号]，频率设置为5～12 MHz，患者取仰卧位或侧卧位，暴露浅表肿大淋巴结位置，先行灰阶超声检测，观察可疑淋巴结大小、边界、包膜、淋巴门回声、钙化、淋巴结周围情况。再记录并观察淋巴结内部及周边血流分布，参照文献[9]将血流分布结果分为无血流型、边缘型、混合型、中央型4种。

1.2.2 弹性成像 实时超声弹性成像由执行彩超检测的同一位超声医师执行，彩超检测后切换到实时组织超声弹性成像模式，将探头垂直于待检测区域，为超声弹性成像采集设置一个方形感兴趣区域（ROI），ROI大于病灶范围，在淋巴结上方的皮肤上施加轻微的重复压力，静置3～4 s图像稳定后定帧，存储图像，将病灶的硬度与周围组织进行比较，用彩色图记录实时组织弹性，蓝色表示硬度较高，红色表示硬度较低。Ⅰ型为红色或黄绿色，无蓝色区域；Ⅱ型为蓝色区域小于45%；Ⅲ型为蓝色区域45%～80%；Ⅳ型为外围带蓝色80%以上、95%以下，中心为红色或黄绿色；Ⅴ型为95%及其以上蓝色遍及大部分淋巴結。

1.2.3 对比增强超声 造影采用低机械指数（0.06）脉冲反向谐波成像技术，选用频率为3.0～9.0 MHz的L9-3探头，造影剂为六氟化硫微泡冻干粉注射剂（生产厂家：Bracco Suisse SA，批准文号：国药准字HJ20171214，规格：59 mg六氟化硫），检测前将造影剂用5 mL 0.9%氯化钠溶液稀释并摇匀，抽取2.4 mL推注至肘浅静脉，再用10 mL 0.9%氯化钠溶液快速冲管，动态观察淋巴结增强情况，连续观察3 min，然后将整个成像过程的图像存储在仪器硬盘上，使用CEUS模式将浅层淋巴造影分为五种：混合型增强（造影剂填充无明确方向）、边缘型增强（造影剂由周边向中央充填）、分离型增强（造影剂由中央向外充填）、均匀性增强、不增强。

1.2.4 多模态评估 彩色多普勒超声、超声弹性成像和对比增强超声方面的多模态评估方法。计算彩色多普勒超声、超声弹性成像超声联合的多模态超声的敏感度、特异度和准确性，以及三组超声联合的多模态超声的敏感度、特异度和准确性。

1.3 统计学处理 数据分析采用SPSS 23.0统计软件。计量资料表示为（x±s）并通过t检验进行比较。计数资料以率（%）表示，两组比较采用字2检验。使用敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性和受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）进行诊断测试。P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男16例，女35例；年龄19～73岁，平均（48.92±10.46）岁；颈部淋巴结34例，腋窝淋巴结9例，腹股沟淋巴结8例。对照组（包括淋巴结反应性增生14例，组织细胞坏死性淋巴结炎10例，转移性淋巴结8例，淋巴瘤7例）男12例，女27例；年龄19～75岁，平均（49.75±10.71）岁；颈部淋巴结30例，腋窝淋巴结4例，腹股沟淋巴结5例。两组基础临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组彩色多普勒超声、超声弹性成像和对比增强超声特征比较 观察组彩色多普勒超声血流分布以混合型和边缘型为主，对照组血流分布以中央型和无血流型分布为主（见表1）；观察组患者的弹性成像以Ⅱ、Ⅲ型为主，对照组以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为主（见表2）；观察组造影图像以分离型增强、边缘型增强和混合型增强为主，对照组以均匀性增强、不增强为主（见表3）。两组患者彩色多普勒超声、超声弹性成像和对比增强超声特征比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3 多模态超声对浅表TBL的诊断价值 ROC曲线分析结果显示，彩色多普勒、超声弹性成像联合多模态超声，彩色多普勒超声、超声弹性成像和对比增强超声多模超声联合多模态超声的AUC分别为0.861、0.935，均高于彩色多普勒超声、超声弹性成像和对比增强超声的AUC（P<0.05）。见表4。

3 讨论

超声检查是浅表淋巴结病变的主要诊断工具。彩色多普勒超声可以通过表征淋巴结形态、内部结构、淋巴入口或血流分布来识别良性和恶性淋巴结，为临床医疗提供科学准确的参考。本研究结果显示80.39%（41/51）TBL患者出现边缘型和混合型血流，这与Chu等[10]的结果基本一致，分析原因可能是，（1）结核杆菌在破坏淋巴组织的同时也破坏了淋巴门血流供应系统，淋巴结常因中心部分坏死而导致淋巴结门缺失，血流以边缘型分布为主，而浸润型的淋巴结结核会与周围组织粘连，淋巴结也会呈现中心和周围同时存在血流信号的混合血流分布。由于彩色多普勒超声成像不能有效显示低流速血流，也不能全面评估淋巴结的内部结构，临床诊断的有效率并不高，研究结果显示彩色多普勒检查的敏感度、特异度和准确性分别为80.39%、66.67%和74.44%。（2）超声弹性成像可用于评估浅表淋巴结的硬度，从而提高超声检查的准确性，对浅表TBL的诊断更有帮助。在邓永根等[11]的研究中指出超声弹性成像在诊断颈部淋巴结结核分型具有一定的临床意义，本研究结果显示51例浅表TBL患者中72.55%患者为Ⅱ型，分析原因TBL疾病早期结核肉芽肿中心无或者仅见微小干酪样坏死区，淋巴结在弹性成像上以黄绿色为主时，病理标本柔软。（3）对比增强超声可用于评估浅表淋巴结组织的微循环灌注[12]。

本研究表明浅表性TBL主要表现为分离型增强、边缘型增强和混合型增强，这与淋巴结边缘和周围的血供状态有关，这有三个可能的原因，（1）结核分枝杆菌首先积聚在肺门的淋巴结组织中，发生奶酪样或液化性坏死时破坏正常的血管结构，使淋巴结中心缺乏补血作用。（2）淋巴结边缘的大部分肉芽组织保持完整，并富含新的毛细血管。（3）淋巴结边缘区肉芽肿的形成可引起周围软组织的免疫反应，炎症细胞浸润引起的炎症反应使毛细血管扩张[13-14]。从以上研究可以得出彩色多普勒超声不能显示液化坏死区或钙化区的血流信号，对比增强超声是一个非常好的补充，但也可以通过弹性成像观察浅表结核淋巴结的液化坏死和钙化区。当淋巴结有大量液化坏死区时，弹性成像出现黄绿色信号，当淋巴结内有较多钙化区时，弹性成像出现蓝色信号，然而，有时这些表现只能代表液化或钙化区域，而不是淋巴结的实质部分[15-16]。由于彩色多普勒超声和超声弹性成像是常见的超声检查，对浅表淋巴结检查过程方便快捷。因此，本研究建议将上述两项超声检查纳入TBL常规检查。彩色多普勒、超声弹性成像联合多模态超声的敏感度、特异度和准确性分别为90.20%、82.05%和86.67%，诊断的AUC为0.861，均高于彩色多普勒超声、超声弹性成像和对比增强多模超声的AUC（P<0.05）。当彩色多普勒超声和超声弹性成像检测仍不足以诊断TBL时，可联合应用对比增强超声，此外，对比增强超声在引导穿刺活检中起着指导作用[17-18]。因此，彩色多普勒、超声弹性成像和对比增强超声应被用作浅表淋巴结结核的完整超声诊断系统，因为三种联合检测准确性更高。

综上所述，多模式超声成像评估在结核性浅表TBL的鉴别诊断中具有很高的诊断价值，可最大限度地减少侵入性诊断手术的需求，并有助于TBL的预后评估。

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（收稿日期：2022-11-22） （本文编辑：占汇娟）