超声在浅表淋巴结诊断中的应用现况及研究进展

高博

【摘要】 超声在浅表淋巴结诊断中有其他检查不能替代的优势， 由于临床医疗技术的不断成熟及完善， 在进行淋巴结诊断的过程中， 则掌握了更多的高新技术与应用方法， 本文就超声在浅表淋巴结中的发展现况做一综述。

【关键词】 超声；浅表淋巴结；超声弹性成像；超声造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.099

Current state of application and research progress of ultrasound in diagnosis of superficial lymph node GAO Bo. Binzhou Medical College， Zibo 255000， China

【Abstract】 Ultrasound has the advantages in diagnosis of superficial lymph nodes that can not be replaced by other inspections. With continuous mature and perfection of clinical medical technology， more innovative and high technology and application method were learned in diagnosis of superficial lymph nodes. The development status of ultrasound in superficial lymph nodes was reviewed in this paper.

【Key words】 Ultrasound； Superficial lymph node； Ultrasonic elastography； Ultrasound contrast

淋巴结分布于全身， 只有位于表浅部位的淋巴结才可触及。位于颈部、颌下、锁骨上窝、腋窝、腹股沟区及皮下组织等处淋巴结最易摸到。大部分病症的临床症状是：浅表淋巴结肿大， 如全身性感染、局部性感染、结核病以及来自其他器官的恶性肿瘤， 霍奇金和非霍奇金淋巴瘤等。对于淋巴结诊断方法而言， 之前最常用的是触诊方式， 不过该方式一般无法对淋巴结的性质、大小、数量、有无钙化及液化等进行估测。自从超声诊断仪应用于浅表淋巴结检查， 上述问题都得以很好的解决。在对浅表淋巴结进展诊断的过程中， 超声波技术存在的优势是独一无二的， 其体现出：高效、方便、低廉、诊断率高、能重复性等优势， 还可以观测淋巴结血流分布情况， 特殊情况下可利用超声技术进行穿刺活检[1-5]。

淋巴结在健康状态下的短径/长径之比<0.5， 其血流类型包括：淋巴门、无血流型；一般呈现出椭圆形状[6]。淋巴结在非健康状态下的超声诊断依据是：①异变淋巴门（没有淋巴门构成或淋巴门皮质增厚偏心）；②纵横比（L/T）<2；③边界模糊；④血流充盈；⑤形态紊乱、无秩序；⑥超声回声非均匀等。只要达到第①或第②且存在其他至少1条者， 就能够被确诊是恶性淋巴结[7-10]。超声对淋巴结诊断的新进展如下。

1 超声引导下的浅表淋巴结穿刺

对于良恶性淋巴结来说， 通过二维超声检测发现， 其图像与血流特点都存在重叠现象， 在临床上， 最有效且最常用的诊断手段是淋巴结手术活检， 不过其存在一定的副作用， 通常会留下瘢痕， 大部分位置深长、且和血管相邻的位置极难进行手术， 对此， 利用超声技术对浅表淋巴结进行穿刺活检则是评测淋巴结形态的一个重要方法。其方法也包括：超声辅助细针抽吸细胞学诊断、超声辅助自动活检、超声辅助粗针穿刺活检。同时其存在定位精准、易诊断、微创、副作用少、普及率广、能重复性强、超声可实时显示穿刺过程等优点。利用超声技术能够全面规避对相邻组织或血管的磨损， 则属于一个相对安全、定位精准、磨损小的技术[11-13]。现今是淋巴结诊断的常规必要方法。

2 超声弹性成像

超声弹性成像是利用超声探头向人体组织发射超声波信号激励组织， 因应力产生的局部力学变化， 提取压缩前后与组织弹性有关的超声回波信号间的时延参数， 推算出组织的弹性系数， 并用灰阶或伪彩图像反映出来[14]。

在非健康状态下， 组织弹性出现异变， 和健康淋巴结相比， 恶性异变导致组织硬度增加。从2007年弹性成像技术第一次在浅表淋巴结临床检查中得以推广之后， 其重点是比较淋巴结和相邻组织的质地硬度变化， 将其为良恶性淋巴结的临床确诊提供重要的医学信息。在常规条件下， 恶性淋巴结自身的结构会受到一定程度的破坏， 促使淋巴组织出现持续性增生或者是坏死， 并且内部血管充盈， 以此造成淋巴结硬度增加， 不过对于超声弹性成像技术而言， 是可以对质地软硬度的变化给予精确体现， 能够大大地提高临床诊断率。

颈部浅表淋巴结恶性诊断[1]：弹性分级Ⅲ级或以上， 长短径比值<1.5789， 阻力指数（RI）>0.655， 边缘型、混合型血管模式。

超声弹性图分级对于良恶性淋巴结的鉴别有一定临床意义[2]， 但较传统的淋巴结长短径比无优势。

不过通过弹性成像方法的临床应用机理上来看， 则具有一些不完善之处， 例如各组织间的弹性指数具备交叉性[3]。并且也具备制约性， 需要引起注意：病变淋巴结所在位置越平坦， 均匀施压后弹性效果越满意；周围组织如血管搏动易出现伪彩色；淋巴结大小及深度也有影响， 尤其<5 mm 時， 弹性图像的稳健性差， 无法准确地判断其软硬度的变化， 淋巴结的部位隐蔽， 很少出现变形， 则造成该技术捕捉到的图像模糊[4， 5]。在之前的实践活动中， 需对探头进行均等按压， 有必要远离淋巴结之外的组织， 以免周围组织对结果产生干扰， 而且要反复进行检查， 从而得出最为真实的结果。本文中良性淋巴结相对较多， 且大多位于颈部Ⅱ～Ⅲ区及腋下较平坦的位置， 所以弹性图像的效果相对满意。

3 超声造影

超声造影是指经外周静脉注入造影剂， 利用造影剂与人体组织器官的回声特性或声阻抗不同， 增强组织器官或病变的显示， 实时动态观察病变组织及其周围正常组织的微血管灌注情况， 进而对病变组织进行鉴别诊断[15-18]。

也可以叫做声学造影（acoustic contrast）， 其原理是借助造影药物可以让后散射回声凸显， 针对性地增加超声临床鉴别技术的分辨度、灵活度与特异度的方法。良性淋巴结的增强模式主要为同步增强和离心性增强， 恶性淋巴结主要以向心性增强为主。分析原因：良性淋巴结的血供主要由淋巴门的血管供给， 从淋巴门向周围的皮质分支供血；良性淋巴结内一般少有坏死区， 故淋巴结内的区域一般呈同步或向心性增强。恶性淋巴结由于肿瘤的新生血管的形成或肿瘤细胞瘤巢对原有血管的压迫、损坏等， 造成恶性淋巴结附近的血管组成发生异变；加之恶性淋巴结内容易伴有坏死区， 因此恶性淋巴结的供血方式发生改变， 血管可从周边生长而入， 从而形成周边向中心的向心性供血模式。本文通过对良恶性淋巴结造影后的时间-强度曲线（TIC）分析， 良性淋巴结造影剂达峰时间和平均通过时间均短于恶性淋巴结， 曲线下面积大于恶性淋巴结。Poanta等[6]对61例淋巴结的超声造影研究后发现， 良恶性淋巴结的达峰强度和区域红细胞体积明显不同， 不过其峰值时间与曲线下面积在统计学领域中没有任何意义。但是韩峰等[7]强调， 时间-强度曲线的各个数据均无统计学意义， 淋巴结的造影强度变化与颈部大血管的关系密切。上述良恶性淋巴结样本总量偏小， 可能会导致结果的误差， 有待继续积累样本资料来明确时间-强度曲线各参数的意义。

通过各组织学类型的非健康淋巴结的超声造影灌注模式的差异， 将其模式划分成四大类， 其分别是：Ⅰ型（均等增加型）：全部淋巴结呈现出明显且均等的增加；Ⅱ型（淋巴门非均等增加型）：灌注均等， 实质明显增加， 不过对于中央高回声淋巴门而言， 则存在非规则的少或零灌注区；Ⅲ型（实质非均等增加型）：明显增加的实质中存在局部性少或零灌注区；Ⅳ型（微弱增加型）：全部淋巴结呈现微增加特点， 灌注无规则。Ⅰ、Ⅱ型一般属于良性， 其他属于恶性异变[8]。

通过其他调查[7]发现， 良性淋巴结大部分是离心性增强， 而恶性淋巴结恶性淋巴结向心性增强， 并且对于良性异变来说， 一般存在均等增强化， 时间-强度曲线形态以“快进快退”为主；转移性淋巴结多呈不均匀高强化， 时间-强度曲线形态以“快进慢退”为主[9]。当设置超声造影感兴趣区（ROI）于皮质最明显增强区域时， 恶性淋巴结在皮质最明显增强区的上升时间明显短于良性淋巴结， 鉴别良恶性淋巴结的最佳诊断界值为15.99 s[10]。

超声造影技术对于良恶性淋巴结的鉴别诊断有一定作用， 其敏感性和准确性明显优于常规超声。良恶性的增强模式不同， 但时间-强度曲线的数据分析对于鉴别良恶性淋巴结中的作用还有待继续研究。

总之， 常规二维超声和彩色多普勒为浅表淋巴结的临床诊断提供了非常重要的依据， 而超声造影技术、弹性成像、三维超声等新兴技术应用为淋巴结病变的诊断提供了广阔的发展前景， 随着超声技术不断的发展、完善， 期待将来可以找到鉴别浅表淋巴结性质的更可靠的方法。

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[收稿日期：2016-11-24]