基于三焦理论分期论治糖皮质激素依赖性皮炎

2023-06-23陈春秀吴楚琪梁露肖纯丁慧

中国美容医学 2023年5期

关键词：三焦

陈春秀吴楚琪梁露肖纯丁慧

[摘要]糖皮质激素依赖性皮炎多因患有其他皮肤问题后不合理使用激素类药物演化而致。丁慧教授指出糖皮质激素依赖性皮炎主要与由焦之心肺失于清宣，中焦之肝脾失于通畅，下焦之肾脏失于温养所致，主张清上畅中温下法三法并用，从根本上协调人体脏腑阴阳气血失调的矛盾。侧重于清心肺以调津液，畅肝脾以化气血，温阳固阴以扶正。使邪去正安，五脏平和，阴阳平和，药毒乃愈。

[关键词]三焦；清上畅中温下法；糖皮质激素依赖性皮炎；皮肤屏障；脏腑关联；分期论治

[中图分类号]R758.25 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2023）05-0124-03

Treatment of Hormone Dependence Dermatitis based on Sanjiao theory

CHEN Chunxiu1，WU Chuqi1，LIANG Lu2，XIAO Chun2，DING Hui1

（1.Clinical College of Acupuncture and Rehabilitation，Guangzhou University of TCM，Guangzhou 510405，Guangdong，China; 2.Internal Medicine Outpatient Clinic，Bao'an Hospital of Traditional Chinese Mdicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518133，Guangdong，China）

Abstract： Hormone dependence dermatitis is mostly caused by the evolution of unreasonable use of hormone drugs after having other skin problems.Professor Ding Hui pointed out that hormone dependence dermatitis was mainly caused by the lack of function of heart and lung in upper Jiao，the liver and spleen in medium Jiao， and the loss of kidney in lower Jiao.She advocated clear the upper，regulate the middle and warm the lower part，so as to fundamentally coordinate the contradiction of Yin-Yang， qi and blood disorders of human viscera.Focus on clearing the heart and lung to regulate body fluid， harmonizing liver and spleen to melt qi and blood， warming Yang solid Yin to straighten body resistance，removing pathogenic factors and securing healthy qi，harmonizing five viscera，maintaining the harmony and equilibrium of Yin-Yang，the medicine poison can be recovered.

Key words： Sanjiao; clear the upper，regulate the middle and warm the lower part; hormone dependence dermatitis; skin barrier; the association of viscera; staging theory

糖皮质激素依赖性皮炎（Hormone dependence dermatitis，HDD）[1]是长期外用激素类制剂后原发皮肤问题可得到缓解，但停用后又因对激素产生依赖而出现继发性炎症反应的一种皮肤疾病[1]。西医研究发现其发病机制可能与炎症、神经因子亢进，血管通透性增加，胶原蛋白合成减少，皮肤萎缩变薄、屏障功能受损有关。治疗多以修复皮肤屏障、消炎抗敏、提高皮肤免疫力及必要时采用替代戒断疗法为主[2]。中医古籍中将HDD称为“药毒”“火毒”“面游风”等，其病因病机为火、热、燥、毒等邪气入侵人体，伤及卫气营血，最终导致脏腑失养。

丁慧教授将HDD的病程分为爆发期、顽固期、恢复期，分别对应血热毒蕴、血热化燥、虚火上炎证型。通过归纳总结30多年的临证经验，丁慧教授指出HDD主要由上焦之心肺失于清宣，中焦之肝脾失于通畅，下焦之肾脏失于温养所致，进而提出HDD要从清上畅中温下法辨证论治。下文对此展开分析和探讨。

1 三焦理论论治HDD

三焦根据人的解剖位置分为上中下三部，上、中、下三焦分别对应胸膈上部、胸膈以下脐以上、脐以下的腹部。根据脏腑、经络、疾病传播变化的发展规律，同时总结西医学提出的“网膜学说”、“空间结构学说”等假说，当代医家广泛将心肺归为上焦，脾胃、肝胆归为中焦，膀胱、肾归于下焦。三焦辨证理论体系在热病中有广泛的应用，本文运用三焦辨证论治的相关理论，论述了HDD的传变规律，以期为HDD的诊疗提供临床经验。

《灵枢·营卫生会》曰[3]“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。《难经·三十八难》言“所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气”[4]；《难经·六十六难》亦曰“三焦者，此原气之别使也，主通达三气，历经五脏六腑”。三焦作为气血运行和诸液输送的载体，通过传送津液气血，循环往复以荣养五脏六腑。三焦气化失司则津液气血运化输布失常，津液无法向上承接则导致五脏六腑失养，进而导致肌肤失去润泽。三焦与相火密切关联，《医学正传》曰“人身之相火亦游行于腔子之内，上下肓膜之间，命名三焦，亦合于五臟六腑”。由此可见，相火可温煦濡润脏腑，是推动人体生长发育，维持生命活动不可或缺的一部分。丁慧教授认为HDD源于过量使用激素类药膏致三焦、五脏六腑热盛或气化失司，阴液受损，肌肤失于濡润。

1.1 上焦之心肺失于宣发：《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身泽毛，若雾露之溉。”上焦包括心肺二脏，心为阳而布于面，且心主血脉；肺合皮而荣毛，通过宣发肃降使津液水谷布散全身；在HDD的发病初期，由于激素药毒之邪攻击肌肤腠理，火、热、燥、毒之邪侵犯心肺二经，导致上焦气化失常，热毒郁积于肌肤表面。

心火过盛，外达于面，气机郁闭，热蒸血脉，发为热毒[5]，患者常见面部泛发红斑或皮疹，色泽鲜艳，且伴有局部红肿热痛等不适症状。心为阳而布于面，激素类制剂为阳热之邪，侵扰上部，易致心火亢盛，耗伤津液，灼伤血脉[6]，患者皮损处自觉灼痛且瘙痒难忍，且伴有口干咽燥，面部脱屑等表现；心主神志，患者长期感受药毒之邪，易导致神机失用，气机郁塞，不通则痛[4]，故面部刺痛难忍。肺表卫外，肺主皮毛，具有抵御外邪，提高新陈代谢，调控皮表温度的能力[7]。上焦乃肺之所，肺朝百脉，可将水谷津液肃降至肾，通过蒸腾气化以排出体外。肺的宣发作用起到温煦外达人体皮毛筋肉组织，调控体温，强化皮肤屏障的作用，当HDD致使肺失宣发肃降，汗孔开合不利，人的内外环境失去平衡，患者因为皮表油脂分泌旺盛，皮肤屏障功能受损，宣发肃降功能失调，风邪侵袭致皮肤腠理过度开泄，三焦水道不通，面部表现出泛红、油腻，灼热、水肿、渗液、瘙痒之征。

1.2 中焦之肝脾失于调畅：中焦包括肝脾二脏，《灵枢·营卫生会》曰“中焦出上焦之后，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”《辩证录·内伤门》曰：“肝气最喜条达，如遇忧郁之事，则涩滞而不可解。”

脾胃位于中焦，主运化水谷精微以濡养四肢百骸[8]。脾气主升，胃气主降，为气机升降之枢纽，故病在中焦者因津不上承、失于统血，则见口干、脱屑、红斑样皮疹等表现。“四季脾旺而不受邪”，脾胃之气的盛弱决定了皮肤的荣衰，脾旺则津旺，内养脏腑，外达肌腠，面色红亮润泽，皮肤屏障得以修复[5]，若后天脾胃之气衰弱，无法濡养四肢百骸，表皮薄弱，则会出现皮肤弹性变差、干燥、瘙痒等因皮肤屏障受损反应。肝主疏泄，与气机的正常运行关系紧密。肝气的疏泄作用能使血行无滞，若肝气失疏，气机运行失常，阻滞气血津液通行，则见面色暗淡，皮肤干燥粗糙，毛孔较为粗大；肝郁日久，易化火生热，致肝经热盛，循经上行，熏蒸肌肤，肝郁血热，因虚致瘀，则见皮损处色素沉着加重，诱发面部暗红色斑疹[9]。在治疗此类症状时，要注意红斑、干燥、瘙痒等症状虽可暂时好转，但由于糖皮质激素依赖性皮炎易于反弹，临床上应降逆清泄，防止肝阳偏亢，辛苦合用，调肝平肝[10]。

1.3 下焦之肾脏失于温煦：《灵枢·营卫生会》有言[11]“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁。”HDD病程较长，西医治疗多长期使用清热解毒药、抗炎抗敏药物或抗生素，易损伤肾阳；HDD多由寻常痤疮、黄褐斑、脂溢性皮炎、特应性皮炎等疾病转化而来，女性患者体质多肾气不足，阴阳失调，气血失和，多伴有月经紊乱。长期使用激素类制剂而致虚火上炎于面部，从而加重红肿痒痛等皮损症状[12]。HDD病程日久，可致命门火衰，阳气亏虚，阴不涵阳，虚阳上越，火不归元。临床可见面部晦暗无光泽，患者多病程较长，皮损处多遗留色素沉着[12]，患者常表现为畏寒怕冷、四肢欠温、腰膝酸软乏力，自觉冷痛、性欲下降、夜间小便频多等全身反应。

2 三焦辨证分期论治HDD

纵观不同时期HDD的临床表现，其演变过程呈现出“始于上焦，发展于中焦，终于下焦”的不断迁延。丁慧教授认为运用清上畅中温下法调治三焦是治疗HDD的重要方法。《难经》有言：“三焦者……主通行三气，经历于五脏六腑。”表明三焦乃诸气之通道[13]，若三焦气机不利，则脏腑失于濡养。

2.1 爆发期：爆发期病在上焦，以血热毒蕴为主，治以清心肺以调津液。长期滥用激素类外用制剂可致面部皮肤屏障功能受损，脂质、胶原蛋白等合成减少，患者皮肤常表现为灼热、肿痛、红斑等阳热症状。临床上常见血热毒蕴之证，治疗上以清热泻火为主，必要时佐以生津润燥之品，以自拟清热凉血方加减（牡丹皮、栀子、炒苍耳子、五倍子、紫草、地肤子、凌霄花）治疗。本病根本病因是心火旺盛、肺气郁闭，毒邪不能透达，治宜配合推动血脉津液运行的药物；同时配以轻清宣散之品，使肺气开宣，汗孔开达，上焦郁热得以宣散。丁慧教授[14]在临床中擅长用“清泻心火”之牡丹皮、栀子佐以清散头目，以疏风宣肺之炒苍耳子、五倍子、紫草、地肤子、凌霄花治疗HDD，使上焦之郁热得以疏散，若患者合并有干燥脱屑症状，可佐以生津润肺之太子参、百部、麦冬、粳米以益肺生津，从而达到清心肺以调津液之功。

2.2 顽固期：顽固期病在中焦，以血热化燥为主，治以畅肝脾以化气血。脾胃有健运水谷、化生气血、濡养先天之功，脾胃之氣的盛衰决定面部色泽是否红润明亮，因此脾旺气血精微生化源源不断，通过内养脏腑，外达腠理使皮肤红润细腻有光泽[15]。丁慧教授以畅运脾胃，运化水湿为主，配合以芳香化湿运湿之品如茯苓、白术、藿香、佩兰、桔梗、薏苡仁、泽泻以通调水道，畅运三焦。肝脏条达则气血畅通，津液气血随之流动注入到全身，同时可助脾胃化生水谷精微输注于全身，若肝失疏泄，则会使脾胃化生气血津液受到阻碍。丁慧教授治疗重在“疏肝”，以疏肝健脾为法，方药选用柴胡疏肝散等加减[16]。方中重用柴胡、黄芩，两味药性味均苦寒，可疏散少阳之郁热。二药相合，经络与脏腑同治，轻清与疏散并进，使肝气条达，气郁舒畅，胆腑调和[17]。

2.3 恢复期：恢复期病在下焦，以虚火上炎为主，治以滋阴降火，引火归元。丁慧教授常用壮水生阴之品配合清退虚热之药，方药中常使用北沙参、麦冬、玉竹、玄参、酒石斛等滋润生津、补而不腻之品，以达养阴生津、清退虚热之功；加用地骨皮、银柴胡、胡黄连以收敛浮游于表之虚热；阴虚日久可累及肝肾之脏，通常用酒女贞子、墨旱莲以滋阴补血，清补肝肾，一般不选用熟地黄、阿胶等滋腻重浊之品；诸药共用可养阴而不滋腻，健脾而不留湿；加入肉桂、小茴香、菟丝子、肉苁蓉等温阳之品，以温养下焦、引火归元。温病学派代表叶天士认为少加温热之品等温肾散寒，引火归元之品以温补下焦，则虚阳不越，引火归元，下焦虚寒得以温补，药毒乃愈[12]。

3 病案舉隅

某女，36岁，因“反复面部红肿、瘙痒1年余”于2020年7月17日初诊。患者自诉1年前因痤疮于当地美容院误涂激素类药膏于面部后出现红肿瘙痒感，当时诊断为“面部激素药毒”，此后停药后上述症状反复发作；目前患者面部反复潮红充血，面颊及额头部起数个红斑，颜面部油脂分泌旺盛，皮损处红肿刺痛，自觉口干欲饮、面部灼热发烫等症状，舌红苔薄黄，脉数。

辨证论治：西医诊断为糖皮质激素依赖性皮炎，中医诊断为面部药毒。为血热毒蕴型，以清热凉血方加减。具体方药如下：炒苍耳子15 g，五倍子15 g，栀子10 g，凌霄花6 g，紫草10 g，牡丹皮10 g，地肤子10 g，麦冬15 g。共10剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后分服。同时嘱患者外用医学护肤品润肤保湿，停用激素类外用药。2021年7月27日二诊，患者面部潮红，红斑，灼痛、瘙痒较前缓解，患者自觉心烦气躁，皮损处遗留黯黑样色素沉着，伴面色暗淡，面部干燥粗糙，毛孔较为粗大，面色舌边尖偏红，苔偏黄，脉弦滑。治以疏肝解郁润燥，方用北柴胡15 g，白芍12 g，黄芩片12 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，薏苡仁15 g，醋香附10 g，郁金10 g。继服14剂。2021年8月15日三诊，患者面部潮红，红斑，局部灼热刺痛、瘙痒感基本消退，鼻翼两侧泛红，四肢欠温，自觉畏寒怕冷，夜尿频多，睡眠欠佳；舌淡暗边有齿痕，脉细。处方：当归20 g，盐菟丝子15 g，盐杜仲20 g，盐巴戟天15 g，地骨皮15 g，酒苁蓉15 g，肉桂6 g，炙甘草10 g，酸枣仁15 g。服用1个疗程后患者畏寒怕冷等不适感减轻，面部色沉基本消退。见图1。

按语：患者面部反复潮红充血，颜面部油脂分泌旺盛，皮损处红肿刺痛，结合自觉口干欲饮、面部灼热发烫等症，辨证属血热毒蕴型，治以清热解毒、生津润燥，以清热凉血方加减。方中炒苍耳子、五倍子、地肤子清热祛风润燥止痒，紫草、牡丹皮凉血散热，凌霄花因花性轻扬，引药上行，麦冬除烦止渴，凉血生津，共助清热解毒、生津润燥之功。二诊患者皮损症状较前缓解，自觉心烦气躁，皮损处遗留黯黑样色素沉着，伴面色暗淡，面部干燥粗糙，毛孔较为粗大，患者此时处于疾病顽固期，肝失条达，脾胃失和，治以疏肝理脾，方以柴胡疏肝散加减。方中北柴胡、白芍、黄芩片疏肝泻火；麸炒白术、茯苓、薏苡仁以健运脾胃，淡渗利湿；醋香附、郁金疏肝理气宽中，畅达血脉。全方起疏肝散结、健脾燥湿之功。三诊患者面部不适症状明显减轻，鼻翼两侧泛红，四肢欠温，自觉畏寒怕冷，夜尿频多。此时患者处疾病恢复期，病程日久导致阳气更虚。阴寒内生。治以温阳散寒为主，用当归补血活血，地骨皮收敛浮游之虚热，运用肉桂、盐杜仲、酒苁蓉、盐菟丝子、盐巴戟天等药物，温阳散寒，使虚阳下越，引火归元，使阳气升发，患者畏寒症状得以缓解。

4 小结

三焦与糖皮质激素依赖性皮炎的病机演变密切相关。诸病于内，必形之于外也。体内的脏腑组织的病理表现可以通过皮肤的外在反应表达于外，这与三焦的功能密切相关。皮肤腠理隶属三焦，三焦是联系皮肤与脏腑组织的枢纽。当三焦气化功能失调、温煦功能失司时，不仅可以使气血津液运化输布失衡，还会直接表现为脏腑经络组织的相关病理改变，同时也会通过皮肤的外观相关病变间接反映脏腑功能的病理变化。丁慧教授主张清上、畅中、温下三法并用，从根本上协调人体脏腑阴阳气血失调的矛盾。侧重于清心肺以调津液，畅肝脾以化气血，温阳固阴以扶正气。使上部心肺之郁热得以疏散、津液自生，中部之肝脾得以健运、湿热自除，下部之虚热得以收敛，益气扶正。使邪去正安，五脏平和，阴阳平和，药毒乃愈。

[参考文献]

[1]中华中医药学会.面部激素药毒（糖皮质HDD）中医治疗专家共识[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2019，18（5）：497-499.

[2]赵俊平，李雪，张洁.强脉冲光联合伤口凝胶敷料治疗老年面部HDD患者疗效及对皮肤屏障指标的影响[J].中国老年学杂志，2021，41（21）：4751-4754.

[3]韩金荣.三焦理论梳理[D].济南：山东中医药大学，2011.

[4]苏跃，贾忠武.基于三焦辨证体系探究特应性皮炎的中医病机演变[J].中华中医药杂志，2020，35（12）：6053-6055.

[5]张玉，于白莉，王雷，等.从“玄府气液-阳热怫郁”理论探讨粉刺发病机理[J].中国中医基础医学杂志，2019，25（7）：893-894，917.

[6]白璐，王建青，燕陶然.从血分论治HDD[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（9）：185.

[7]麦舒敏，丁慧.肺、脾胃与皮肤屏障功能的关系探讨[J].中医药导报，2019，25（24）：4-6.

[8]张平，谭琰，高峰，等.三仁汤中三焦理论的临床应用及优势探讨[J].中国实验方剂学杂志，2021，27（7）：193-200.

[9]张峰.疏肝健脾法治疗肝郁脾虚型卒中后抑郁症的理论探讨及临床研究[D].济南：山东中医药大学，2009.

[10]张景景，张进军，金虹，等.“调肝”法论治痤疮经验探析[J].成都中医药大学学报，2021，44（1）：58-61.

[11]王雀.从三焦理论论治慢性肾衰竭的临床研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2011.