单侧唇裂术后鼻畸形综合矫治临床分析

[摘要]目的：探討一种有效的从骨-软骨-软组织-皮肤整体出发综合治疗单侧唇裂术后鼻畸形的手术方法及其临床应用效果。方法：2018年3月-2021年1月，对11例单侧唇裂术后鼻畸形患者采用软骨-皮肤整体推进的方法进行骨骼畸形的矫正与重建，并对皮肤软组织进行修复复位，评估手术效果及患者满意度。结果：该术式有效调整了鼻尖偏斜，恢复了鼻翼穹窿正确解剖位置，改变了鼻翼软骨内外侧脚之间的角度，改变了鼻翼向内侧扭曲，恢复了鼻翼-面沟角度，重建了鼻翼缺乏的软骨支撑，也使得鼻翼基底外侧移位得到恢复，恢复了患侧鼻孔周长，矫正了鼻背偏斜与移位，延长了患侧鼻小柱，矫正了患侧内侧脚向背侧移位与鼻小柱的倾斜。本组11例患者，术后随访6～34个月，唇裂鼻畸形在外形与功能上均取得了明显改善效果，且并发症少，远期效果肯定。结论：骨-软骨-软组织-皮肤整体出发综合治疗单侧唇裂术后鼻畸形，在兼顾外形改善的同时还具有较其他方式所不具备的改善鼻部功能的优势，近期、远期手术效果均很好。

[关键词]唇裂鼻畸形；鼻外形矫正；功能修复；单侧唇裂；鼻整形术；自体软骨；软骨-皮肤整体推进法

[中图分类号]R782.2＋6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）05-0044-04

Clinical Study on Nasal Deformity After Unilateral Cleft Lip Surgery

HUANG Zhan

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Xizi Oracle Medical Beauty Clinic，Yichun 336000，Jiangxi，China）

Abstract： Objective  To explore an effective surgical method and clinical application in the comprehensive treatment of nasal deformity after unilateral cleft lip surgery from bone-cartilage-soft tissue-skin as a whole. Methods  From March 2018 to January 2021，11 patients with nasal deformity after unilateral cleft lip surgery were corrected and reconstructed by cartilage-skin propulsion method，and the skin soft tissue was repaired and reset，the surgical effect and patient satisfaction were evaluated. Results  This operation effectively adjusted the tip deviation of the nose，restored the correct anatomical position of the alar dome，and changed the nose.The angle between the inner and outer feet of the alar cartilage changes the distortion of the alar to the inside，restores the alar-face groove angle，rebuilds the cartilage support that the alar lacks，restores the lateral displacement of the alar basement，restores the circumference of the affected side of the nostrils，corrects the dorsal deviation and displacement，prolongs the nasal column of the affected side，and corrects the inner part of the affected side.The side foot shifts to the dorsal side and the tilt of the nasal column.In 11 patients in this group，after follow-up for 6 to 34 months，cleft lip and nasal deformities have achieved significant improvement in shape and function，with few complications，and the long-term effect is positive. Conclusion  The overall approach of bone，cartilage，soft tissue and skin for the comprehensive treatment of nasal deformities after unilateral cleft lip surgery not only takes into account the improvement of appearance，but also has the advantages of improving nasal function compared with other methods，and the short-term and long-term surgical effects are very good.

Key words： cleft lip nasal deformity; nasal shape correction; functional repair; unilateral cleft lip; rhinoplasty; autologous cartilage; cartilage-skin overall propulsion method

目前，唇腭裂治疗虽主张孕期筛查[1]及多学科序贯性治疗[2-3]，但唇裂修复术后鼻畸形的二期修复术仍是进一步改善鼻外观及功能的重要修复方式之一。尽管一期修复术式较多[4]，但单侧唇裂患者在二期修复时大部分存在共同的特点[5]：鼻尖向非裂侧偏斜，鼻翼穹窿向背侧移位，患侧鼻翼软骨内外侧脚之间成钝角，鼻翼向内（鼻孔）侧扭曲，鼻翼-面沟变钝，患侧鼻翼缺乏软骨支撑，患侧鼻翼基底外侧移位，患侧鼻孔周长变长，鼻背偏斜移位，患侧鼻小柱缩短，患侧内侧脚向背侧移位，鼻小柱倾斜，患侧鼻翼鼻孔侧前庭蹼。根据这些特点，本研究从单侧唇裂鼻畸形发病的病理解剖基础，即骨-软骨-软组织-皮肤等畸形整体出发，用软骨-皮肤整体推进法综合治疗单侧唇裂术后鼻畸形，可兼顾外观和功能、即时效果及远期效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年3月-2021年1月笔者医院收治的11例单侧唇裂术后鼻畸形患者为研究对象。其中，患者年龄14～43岁；男2例，女9例；原唇裂为单侧完全性唇裂6例，原唇裂为单侧不完全性唇裂5例；左侧10例，右侧1例；单侧唇裂二期修复鼻畸形初次手术者8例，多次修复者3例。本研究所有患者均知情同意并已签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①单侧唇裂术后不同程度的鼻畸形；②患者均经过一期单侧唇裂修复术后不伴随牙槽突裂及严重的上唇软组织裂隙，不伴或伴轻度上唇红、唇白组织畸形及瘢痕；③存在不同程度的鼻尖向非裂侧偏斜，鼻翼穹窿向背侧移位，患侧鼻翼软骨内外侧脚之间成钝角，鼻翼向内（鼻孔）侧扭曲，鼻翼-面沟变钝，患侧鼻翼缺乏软骨支撑，患侧鼻翼基底外侧移位，患侧鼻孔周长变长，鼻背偏斜移位，患侧鼻小柱缩短，患侧内侧脚向背侧移位，鼻小柱倾斜，患侧鼻翼鼻孔侧前庭蹼等严重程度不同的问题。

1.2.2 排除标准：①患者家属及患者不能配合治疗者；②伴随其他全身性疾病。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：体格检查，评估上颌骨的后缩程度，判断是否需要做截骨前移手术；检查呼吸道是否通畅，以防呼吸困难；识别骨性鼻背的偏移，评估鼻背中轴的偏移，判断是否有鼻尖软骨移位；观察皮肤组织是否不对称，包括鼻翼基底；影像学检查鼻部CT及三维重建[6]；鼻内窥镜检查了解鼻腔情况及对呼吸功能影响的解剖因素。

1.3.2 手术操作：手术均采用全麻加局部浸润麻醉的方式进行。设计开放式鼻整形切口[7]，经鼻小柱间倒“V”形切口；沿塌陷侧鼻孔边缘设计线做切口切开皮肤，在同侧鼻小柱边缘向下延长切口，后转向鼻翼基底[5]；健侧为普通开放式鼻整形手术鼻翼缘切口。按设计线切开鼻部皮肤及皮下组织，沿软骨表面分离至键石区，分离患侧鼻翼软骨与上外侧软骨的连接，再分开鼻翼软骨穹窿部的纤维连接，分离鼻中隔，包括梨骨和筛骨垂直板，将鼻中隔和鼻腔底部区域的黏软骨膜广泛剥离。切除畸形、偏曲的鼻中隔软骨及梨骨和筛骨垂直板，注意确保在鼻背部和中隔尾端保留10 mm宽的软骨，切下来的骨及软骨留作备用。再沿唇白手術瘢痕线至鼻翼基底绘出的三角形皮肤[8]切除区切除一期唇裂手术留下的瘢痕及一小块三角形皮肤。将这个三角形皮肤切除后，再将两内侧脚完全分开，如此压低的内侧脚连同鼻翼软骨-皮肤复合体就可按需要向前推进。三角形皮肤切除可使鼻翼基底向中间靠拢。在完成上述所有步骤后就可以将鼻翼软骨-皮肤整体向鼻中线推进，达到复位畸形侧鼻翼软骨的目的。解剖分离完成后将鼻中隔软骨基底转移放置于前鼻棘的偏斜对侧，5-0线缝合固定。在鼻小柱及鼻中隔尾侧端放入支撑扩展移植物及鼻小柱支撑移植物，利用自体骨，依畸形严重情况取用肋软骨[9]，取下的鼻中隔软骨及骨，耳软骨。将支撑扩展移植物安放于鼻中隔偏斜的对侧，插入鼻中隔和鼻外侧软骨之间，用5-0线缝合固定。鼻小柱支撑移植物则放于鼻中隔尾端对侧，中间夹持着前鼻棘。扩展支撑移植物与鼻小柱支撑移植物可为鼻尖重塑提供支撑，同时可起到框架作用，扭曲的鼻翼软骨穹窿部与之缝合固定后，可恢复到更贴近正常解剖位置。需要说明的是鼻中隔虽然进行了广泛截骨，但是保留的偏曲的背尾端仍需要在凹陷侧划痕，走向一般延鼻中隔长轴平行于鼻底。这样就可以在鼻尖支架搭建中利用鼻小柱及鼻中隔尾侧端放入的支撑扩展移植物及鼻小柱支撑移植物进行矫直并固定于中线位来加以支撑和塑形，移植支撑物常用的是取下的中隔软骨经塑形后回植。支架搭建完成后，将复位的鼻翼软骨穹窿部缝合于支撑移植物上，调整鼻面角，由于畸形侧鼻翼软骨一般发育不良，在解剖复位后会存在支撑不足的情况，通过缝合于支撑物上提供支撑力，有时还需要在患侧鼻翼软骨下表面移植软骨，常用的是耳软骨，提供更有力的支撑，值得关注的是不移植在鼻翼软骨上表面，因为重力的作用会使其重新低塌。所有软骨支架搭建完成及患侧鼻翼软骨-皮肤整体解剖复位后，重构唇鼻肌肉生物力学复合体[10]，缝合手术切口[11]。根据双侧鼻翼具体情况切除部分鼻翼，使其协调对称。大部分鼻孔顶部会有多余皮肤低垂，称前庭蹼[5]，通过倒“U”形皮肤切除来修整，切口线建议隐藏在鼻腔内。检查整体的协调性，鼻骨明显偏曲者行整体式鼻截骨术。

1.3.3 术后护理：行双侧鼻腔膨胀海绵填塞，鼻背胶布粘贴及鼻夹板固定，如果行整体截骨，在拆除固定敷料后2周内，患者需按压偏曲鼻骨，每日3次，嘱患者5周内不能佩戴框架眼镜。

1.4 观察指标：术后，评估患者疗效及其满意度。疗效主要从12个方面评价：①鼻尖偏斜的调整；②鼻翼穹窿解剖位置的恢复；③鼻翼软骨内外侧脚之间的角度的调整；④鼻翼向内侧扭曲的改善；⑤鼻翼-面沟角度的恢复；⑥鼻翼缺乏的软骨支撑的重建；⑦鼻翼基底外侧移位的恢复；⑧患侧鼻孔周长的重建；⑨鼻背偏斜与移位的矫正；⑩鼻小柱的延长；  患侧鼻翼缘的前移；  鼻通气功能改善[12-13]。每个方面的改善记1分，无改善记0分。其中，总分≥8分为疗效好、患者满意；6～7分为疗效较好、患者基本满意；＜6分为疗效一般、患者不满意。

2  结果

2.1 患者疗效及其满意度：本组11例患者术后鼻部在外形和功能上均取得了明显改善效果，患者满意度满意8例，基本满意3例，不满意0例。术后随访6～34个月，所有患者疗效稳定，对整体效果满意。

2.2 典型病例：某女，46岁，左侧唇裂鼻畸形一期修复术后，鼻小柱及鼻尖向左侧整体偏斜，左侧鼻翼整体塌陷，左侧鼻翼面沟变钝。鼻中隔偏曲并向右侧异位，左侧鼻翼穹窿向背侧移位，左侧鼻翼软骨内外侧脚之间成钝角，左侧鼻翼向内（鼻孔）侧扭曲，左侧鼻翼缺乏软骨支撑，左侧鼻翼基底外侧移位，左侧鼻孔周长变长，鼻背偏斜移位，左侧鼻翼鼻孔侧前庭蹼。经软骨-皮肤整体推进法综合治疗，术后原有畸形明显改善，用上述评分标准评分为9分。术后随访两年，效果稳定，患者满意。见图1。

3  讨论

单侧唇裂鼻畸形其临床特征最明显的畸形表现为裂侧鼻翼软骨错位。一般来说，鼻翼软骨呈下外方半脱位通常弯向前庭，受牵拉的鼻软骨将其表面覆盖的皮肤和鼻穹隆拉向外下，因而鼻尖更扁平。由于软骨与面部成钝角，鼻翼面沟变钝或消失。鼻中隔扭曲和异位，鼻小柱偏斜，且在裂侧更短，鼻棘位于健侧鼻孔内。下外侧软骨的不全旋转造成裂侧鼻孔几乎都增宽。上颌骨段错位和发育不良使这些问题加重。唇裂术后鼻畸形矫正的手术方法众多[14-15]。但大体可以分为两大类四种：第一类是以解决局部组织畸形为重点而进行的手术方式，包括缝合法和软骨切断重排法两种[5]；第二类是以整体骨性支架调整为目的或以恢复局部解剖为目标的解决方案，包括移植物植入和鼻翼软骨复位两种。第一类手术是此类手术早期所进行的手术方式，手术方法简单，手术创伤也相对小，缝合法是针对软组织的悬吊缝合，用不可吸收缝线将患侧软组织悬吊缝合于健侧。软骨切断重排法是针对鼻翼软骨的切断重新折叠后缝合，来达到使两侧鼻孔相对对称的目的，包括对健侧与非健侧鼻翼软骨的切断操作与缝合，对轻度的唇裂鼻畸形的矫正可以尝试选择。因为这两种方法只针对局部，且为非解剖复位，而单侧唇裂术后鼻畸形经常涉及多方面的畸形及組织的发育不全，所以往往不能达到理想的手术效果。而第二类手术中的移植物植入法[16]则为目前较为流行的一种修复单侧唇裂术后鼻畸形的术式，它基于目前国内火热的开放式鼻成形术[17]及各种自体软骨[18-19]在鼻整形中的应用，已取得了不少喜人的成果；而鼻翼软骨复位术在国外已有很长的应用历史[5]。此次讨论的软骨-皮肤整体推进法综合治疗单侧唇裂术后鼻畸形则是基于对解剖更深层次的了解，以同时调整整体骨性支架和恢复局部解剖为目标提出的更有效的解决方案。它基本结合了移植物植入术和鼻翼软骨复位术两种手术的优点，此种综合性的术式从畸形的深部至表面都进行了系统矫正，所以手术效果近期与远期都更好，在兼顾外形改善的同时还能有效改善鼻部功能，这是其他修复方式所没有的优势。唇裂伴随鼻畸形患者发病病理解剖基础为组织缺损及现有结构畸形[20]，包括骨、软骨、软组织、皮肤等一系列由深到浅的软硬性结构的缺损及畸形，再者单侧唇裂术后鼻畸形都经过了唇腭裂的一期修复手术，在组织结构缺失及畸形的基础上加上以往修复手术瘢痕的存在，这就给二期修复手术带来了诸多矛盾及重重困难，而且单侧唇裂鼻畸形除上述两个特点外，还存在着严重的左右结构不对称及偏斜，再加上皮肤软组织的记忆性，这就给在不建立于深部支撑组织结构重建基础上的相关手术中得不到满意效果，远期结构变形率高。因此通过局部软组织畸形的分部手术，不但术后效果不佳的问题一直困扰着手术医生及学者们，而多次手术及多个手术切口又进一步加重了上述的组织缺损，也加重了术后瘢痕，最终让患者甚至手术医生失去信心。而本文述及的软骨-皮肤整体推进法矫正单侧唇裂术后鼻畸形，是从深层骨骼到软组织再到浅层皮肤的多层次，多结构的整体重建上，依据单侧唇裂鼻畸形发病的病理解剖基础，能在整体设计下，一次性实现深部结构支撑，浅层皮肤外形修复等一系列的改善，减少了手术次数，提升了手术效果，远期效果肯定。

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[收稿日期]2021-10-25

本文引用格式：黄鹯.单侧唇裂术后鼻畸形综合矫治临床分析[J].中国美容医学，2023，32（5）：44-46，95.