Q开关1 064 nm Nd︰YAG激光联合氨甲环酸外用治疗黄褐斑疗效分析

祝洪姿 李美玲 张静杰 王兴 曲燕

[摘要]目的：观察Q开关1 064 nm Nd：YAG激光联合氨甲环酸外用治疗面部黄褐斑的有效性和安全性。方法：选取在山东省某三甲医院就诊的90例黄褐斑患者为研究对象，使用随机数字表法分为两组，每组45例。观察组采用Q开关1 064 nm Nd：YAG激光联合外用氨甲环酸精华液辅助治疗，对照组仅予Q开关1 064 nm Nd：YAG激光治疗。间隔2周治疗一次，连续治疗8周，观察治疗后黄褐斑面积和严重指数（Melasma area severity index，MASI）评分、临床疗效、黑素指数、VISIA图像及皮肤镜下皮损变化情况及不良反应，并对结果进行统计学分析。结果：治疗后两组患者MASI评分均降低，且观察组MASI评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组愈显率为62.23%，有效率为95.56%，对照组愈显率为35.55%，有效率为91.11%，观察组黄褐斑的治疗疗效优于对照组，差异具有統计学意义（P＜0.05），且未产生大的不良反应；治疗后观察组黑素指数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。肉眼观察可见，在VISIA图像和皮肤镜下，观察组较对照组色素沉着密度和毛细血管扩张程度改善更明显。结论：Q开关1 064 nm Nd：YAG激光联合外用氨甲环酸治疗面部黄褐斑疗效佳、安全性好，值得临床推广应用。

[关键词]黄褐斑；Q开关1 064 nm Nd：YAG激光；氨甲环酸

[中图分类号]R758.4+2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）05-0001-04

Efficacy Analysis of Q-switched 1 064 nm Nd：YAG Laser Combined with Tranexamic Acid in the Treatment of Chloasma

ZHU Hongzi1，LI Meiling1，ZHANG Jingjie1，WANG Xing1，QU Yan2

（1.Department of Dermatology，the Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang 261035，Shandong，China; 2.Department of Dermatology，Yantai Yuhuangding Hospital，the Affiliated Hospital of Qingdao University，Yantai 264000，Shandong，China）

Abstract： Objective  To observe the efficacy and safety of Q-switched Nd： YAG laser combined with tranexamic acid in the treatment of facial chloasma. Methods  90 patients in a Grade A hospital in Shandong Province were randomly divided into two groups and 45 in each group.The observation group was treated with Q-switched 1 064 nm Nd： YAG laser combined with tranexamine acid essence， and the control group was only treated with Q-switched Nd： YAG laser.After 1 treatment session in 2 weeks for 8 weeks， the Melasma area severity index （MASI） score， clinical efficacy， melanin index， VISIA images and dermoscopic lesions changes and adverse effects were observed， and the results were statistically analyzed. Results  After treatment， the MASI scores of both groups decreased， and the MASI scores of the observation group were lower than control group， and the difference was statistically significant（P＜0.05）.The effective rate of the observation group was 62.23%， and the effective rate was 95.56%. The effective rate of the control group was 35.55%， and the effective rate was 91.11%. The therapeutic effect of the observation group on chloasma was significantly superior to that of the control group （P＜0.05）; The melanin index in the observation group was significantly lower from that in the control group （P＜0.05）. As can be seen by naked eyes， under VISIA images and dermoscopy， pigmentation density and telangiectasia degree in the observation group improved more significantly than that in the control group. Conclusion  Q-switched Nd： YAG laser combined with topical tranexamic acid in the treatment of facial chloasma is worth clinical application.

Key words： chloasma; Q-switched Nd：YAG laser; tranexamic acid

黄褐斑是一种慢性获得性皮肤色素沉着症，其特征是身体曝光部位对称分布不规则的棕色斑点、斑片，多发于面部，以女性多见，影响患者的生活质量。黄褐斑的发病机制尚不完全清楚，一般认为与紫外线照射、雌激素及孕酮分泌、自身免疫性甲状腺疾病、药物因素（避孕药、苯妥英类、光毒性药物）等相关[1-3]。黄褐斑的临床治疗困难，以激光为主的光治疗技术是黄褐斑治疗的重要手段之一，但技术设备种类繁多，临床疗效差异较大[4]。本文就Q开关1 064 nm Nd︰YAG激光配合外用氨甲环酸治疗黄褐斑的疗效和安全性做了相应的临床观察，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 研究对象：选取90例山东省某三甲医院皮肤科就诊的黄褐斑患者，通过随机数字表法进行随机分组，分为观察组和对照组，各45例。纳入患者均为女性，观察组年龄27～59岁，平均年龄（38.49±6.82）岁，平均病程（5.53±4.59）年；对照组年龄29～58岁，平均年龄（38.96±5.78）岁，平均病程（5.06±4.50）年。两组在年龄、病程方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。所有患者对本次研究知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.2 纳入标准：①符合《黄褐斑的临床诊断和疗效标准》[5]诊断标准，面部对称性分布淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，无炎症及鳞屑表现，无明显自觉症状，病情有季节性，夏重冬轻，排除其他色素性疾病；②分期为稳定期黄褐斑[6]；③年龄18～60岁，女性患者；④患者为首诊病例或者此前6个月内没有接受过相关性治疗；⑤治疗依从性较好；⑥临床资料完整。

1.3 排除标准：①妊娠或哺乳期女性；②合并面部皮肤感染性疾病、凝血功能障碍、肝肾功能不全的患者；③严重内分泌失调；④慢性疾病如肝病等引起的黄褐斑；⑤有任何光敏性皮肤病或光敏感综合征病史；⑥面部有色素沉着、瘢痕者；⑦术后不能避光者。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗前准备：治疗前告知患者注意事项，签署知情同意，治疗前后均卸妆、清洁，数码相机拍照，拍摄面部正侧面照，拍摄VISIA图像（Canfield科技公司，美国），皮肤镜图像（SOMETECH，韩国），采用Mexameter MX 18（CK Electronic GmH，德国）测量皮损处黑素指数，并做好记录。

1.4.2 设备及外用产品：Q开关1 064 nm Nd︰YAG激光治疗机[吉林省科英激光技术有限责任公司，国械注准：20143242196，型号：KL-M（H）]，波长1 064 nm，光斑直径8 mm，能量密度0.8～1.5 J/cm2，频率5 Hz；氨甲环酸精华液（30 ml，山东烟台仙瑟商贸有限公司，批号：YH40JS46，主要成分为3%氨甲环酸、2%烟酰胺、3%豨莶草提取物），2次/天，早晚洁面后使用4～5滴涂抹全面部。

1.4.3 治疗过程：观察组采用Q开关1 064 nm Nd︰YAG激光治疗，患者取仰卧位，佩戴眼部护具，常规皮肤消毒，治疗时激光头垂直于皮肤表面，根据患者皮肤类型、皮肤颜色深浅、皮损分布情况调整能量密度，首次治疗时从低能量密度开始，根据患者皮肤反应情况及自身耐受度，调整治疗参数，全面部重复2～3次，即刻反应以皮肤轻微发红为宜，治疗结束后冰敷20 min，2周1次，连续治疗8周，激光术后配合日常外用氨甲環酸精华液；对照组仅采用Q开关1 064 nm Nd︰YAG激光治疗，治疗方法同观察组。治疗后嘱所有患者使用SPF 30+的防晒霜，并且不使用其他祛斑美白产品或角质剥脱产品，注意皮肤保湿。

1.5 观察指标

1.5.1 黄褐斑面积和严重指数（MASI）评分[6]：根据《中国黄褐斑诊疗专家共识》观察两组患者MASI评分，按照黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量。色素沉着面积评估：分前额（F）、右面颊（MR）、左面颊（ML）、下颌（C）4个区域，分别赋予30%、30%、30%和10%的权重。依色素斑累及这4个区域面积的百分比，分别计分（A）：1分为＜10%，2分为10%～29%，3分为30%～49%，4分为50%～69%，5分为70%～89%，6分为90%～100%。颜色深度（D）和均匀性（H）评分，记为0～4分：0分为无，1分为轻微，2分为中度，3分为明显，4分为最大限度。MASI=前额[0.3A（D+H）]+右面颊[0.3A（D+H）]+左面颊[0.3A（D+H）]+下颌[0.1A（D+H）]。最大为48分，最小为0分。

1.5.2 黑素指数：统计两组患者治疗前后皮肤黑色素测试仪Mexameter MX 18所测量的黑素指数的变化情况。

1.5.3 VISIA图像分析：采用不同光源拍摄面部超高像素影像，通过标准白光观察表面色斑，紫外光观察紫外线色斑，正交偏振光观察真皮层肉眼不可见的棕色斑、深层血管，治疗前后对比，观察色素及血管改善情况。

1.5.4 皮肤镜分析：观察黄褐斑治疗前后皮损处色素、血管形态和数量的改善情况。

1.6 疗效判断标准[7]：MASI下降率（%）=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。将治疗效果分为基本治愈、显效、好转、无效4个等级。基本治愈：MASI下降率≥90%；显效：MASI下降率50%～89%；好转：MASI下降率10%～49%；无效：MASI下降率＜10%。有效率=基本治愈率+显效率+好转率；愈显率=基本治愈率+显效率。

1.7 统计学分析：采用SPSS 25.0统计学软件分析，进行正态性检验，符合正态分布，计量资料以（x?±s）表示，两组间行独立样本t检验，同组治疗前后行配对样本t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组MASI评分比较：两组患者治疗前MASI评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者MASI评分均降低，差异具有统计学意义（P＜0.01），且观察组MASI评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 两组黑素指数比较：两组患者治疗前黑素指数比较无统计学意义（P＞0.05），治疗后黑素指数均明显下降（P＜0.01），治疗后观察组黑素指数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗结果比较：治疗后，观察组有效率95.56%，对照组有效率91.11%，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组愈显率62.23%，对照组愈显率35.55%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 VISIA图像分析：通过VISIA图像系统，观察到色素沉着部位或未受累区域的皮肤状况均有所改善，其中棕色斑的减少表明色素沉着减少，红色区的减少说明血管扩张和炎症情况的减少。通过肉眼观察，治疗后观察组在VISIA图像下色素沉着、血管扩张和炎症情况较对照组改善更为明显。

2.5 皮肤镜：治疗前，黄褐斑在高倍镜下呈弓形、蜂窝状、假网状结构、不规则的色素沉着模式；血管形态包括树枝状、分枝状、网状结构以及无定形等结构。几乎所有患者的病变中都发现了不同程度的毛细血管扩张；治疗后，皮肤镜检查，整体画面背景颜色变得更亮更平滑。色素沉着的密度和毛细血管扩张的严重程度降低。通过肉眼观察，治疗后观察组皮肤镜下色素沉着的密度和毛细血管扩张的严重程度均较对照组改善明显。

2.6 典型病例：观察组典型病例见图1。

2.7 不良反应：不良反应主要出现在激光治疗后48 h内，主要表现为红肿、灼热，甚至不同程度的疼痛。两组患者中观察组不良反应发生率为11.11%（5/45），对照组不良反应发生率为13.33%（6/45），差异无统计学意义（χ2=0.104，P=0.748）。在保湿和冷敷之后，上述不良反应均很快缓解、消失。

3  讨论

黄褐斑组织学上以表皮和/或真皮色素增加和真皮毛细血管增多为特征，现在被认为是由表皮黑素细胞、角质形成细胞、真皮成纤维细胞和血管内皮细胞之间的复杂相互作用导致，与激素、遗传和紫外线辐射等因素有关[8-9]。Q开关1 064 nm Nd︰YAG激光利用选择性光热作用和瞬间爆破的原理，穿透表皮直达真皮，作用于机体的黑色素、血红蛋白等靶物质，被靶物质瞬间吸收，形成高能量密度的超脉冲，位于表皮层、真皮层的黑素细胞色素颗粒被迅速膨胀裂解，形成细小的色素颗粒或者碎屑被人体的巨噬细胞吞噬，进而产生巨噬细胞反应，最后色素颗粒或碎屑经皮肤和肾脏代谢排出体外，达到减轻、消退色斑的效果。并且激光的脉冲时间短于皮肤组织的热弛豫时间，周围细胞不会受到损伤[10-11]。氨甲环酸具有降低肥大细胞活性、抗血管和黑色素生成的特性，被认为有助于黄褐斑的治疗[12]。目前黄褐斑在日本已被列为氨甲环酸的药物适应证[13]。氨甲环酸是氨基酸赖氨酸的合成衍生物，通过抑制紫外线诱导的角质形成细胞中的纤溶酶活性起作用[14]。其通过阻断纤溶酶原与角质形成细胞的结合，从而减少游离花生四烯酸和减少前列腺素的产生，而前列腺素是已知的酪氨酸酶活性刺激物。此外，纤溶酶被认为可将基质结合的血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factors，VEGF）转化为可自由扩散的形式，从而导致血管生成。研究发现与同一患者的正常皮肤相比，黄褐斑病变中真皮层血管的口径和数量增加，同时VEGF的表达增加。因此，在黄褐斑的治疗中，氨甲环酸可以通过减少促黑素因子的产生和减少红斑、血管生成发挥双重作用。除口服外，外用氨甲环酸也可以显著改善黄褐斑皮损，减轻色素沉着，并能减少口服引起的不良反应[15]。研究发现[7]，在黄褐斑激光术后使用氨甲环酸精华液，可以加快皮肤修复，提高黄褐斑的治疗效果，推测氨甲环酸可以改善毛细血管功能，增强皮肤防御能力，并最终促进黑色素代谢。氨甲环酸可通过影响与某些角质形成细胞的分化和脱落相关的蛋白质的表达来改善表皮，这些蛋白质影响表皮角质形成的分化、表面皮脂的合成、板层小体的形成和分泌以及表皮的成熟。在皮肤老化、伤口愈合、抗炎修复、痤疮和其他皮肤问题中起重要作用。

目前，以激光為主的光治疗技术是黄褐斑治疗的重要手段之一，但激光治疗黄褐斑会导致皮肤一定程度的损伤，损伤细胞组织修复过程中易出现炎性色素沉着，致使黄褐斑复发以及出现色素沉着、皮肤水疱等不良反应[4，16]。在Q开关1 064 nm Nd︰YAG激光有效治疗黄褐斑皮损的基础上，联合使用氨甲环酸精华液可以进一步控制不良反应，促进术后恢复，提高治疗效果。

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[收稿日期]2022-07-18

本文引用格式：祝洪姿，李美玲，张静杰，等.Q开关1 064 nm Nd：YAG激光联合氨甲环酸外用治疗黄褐斑疗效分析[J].中国美容医学，2023，32（5）：1-5.