游离股前外侧皮瓣坏死的危险因素分析及预测模型的建立

吴育煜 胡朝波 陈绵川 陈华佑

[摘要]目的：分析影响游离股前外侧皮瓣坏死的危险因素并建立预测模型。方法：收集2009年12月-2021年12月笔者医院接受游离股前外侧皮瓣修复术的540例患者资料进行回顾性分析，将纳入患者按照7：3分为建模组（378例）及验证组（162例）。对建模组患者资料行单因素及多因素Logistic回归分析，并根据游离股前外侧皮瓣坏死的影响因素分析结果建立预测模型，绘制校准曲线及ROC曲线评估模型的有效性及区分度。结果：单因素分析结果显示，血管危象、年龄、皮瓣血肿及皮瓣感染为影响游离前外侧皮瓣坏死的因素（P＜0.05）；性别、吸烟史、饮酒史、合并高血压、合并糖尿病、受伤机制、术前创面感染、手术时间、术中補液量、麻醉时间、静脉吻合血管数及皮瓣面积为影响游离前外侧皮瓣坏死的无关因素（P＞0.05）。行多因素Logistic回归分析显示，血管危象、皮瓣感染、皮瓣血肿为影响游离股前外侧皮瓣坏死的危险因素（P＜0.05）；对所建立的预测模型通过绘制校准曲线评估模型的预测有效性，结果显示，建模组χ2=7.235，P=0.246；验证组χ2=6.401，P=0.213。绘制ROC曲线评估模型的区分度，结果显示，建模组ROC曲线下面积为0.871[95%CI（0.833～0.903）]，敏感性为78.12%，特异性为84.97%；验证组ROC曲线下面积为0.791[95%CI（0.747～0.831）]，敏感性为68.75%，特异性为78.32%。结论：血管危象、皮瓣感染、皮瓣血肿为影响游离股前外侧皮瓣坏死的危险因素，建立的预测模型区分度及有效性较好，能够作为早期筛选游离股前外侧皮瓣坏死发生的工具。

[关键词]游离股前外侧皮瓣坏死；危险因素；预测模型；列线图

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）05-0063-04

Analysis of Risk Factors for Free Anterolateral Thigh Flap Necrosis and Establishment of Prediction Model

WU Yuyu，HU Chaobo，CHEN Mianchuan，CHEN Huayou

（Department of Hand and Foot Microsurgery，the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570311，Hainan，China）

Abstract： Objective  To analyze the risk factors of free anterolateral thigh flap necrosis，and to establish a prediction model. Methods  The data of 540 patients who underwent free anterolateral thigh flap repair in the author's hospital from December 2009 to December 2021 were collected for retrospective analysis. The included patients were separated into a modeling group （378 cases） and a validation group （162 cases） according to 7：3. Univariate and multivariate Logistic regression analysis was performed on the patient data of the modeling group，a prediction model was established according to the analysis results of the influencing factors of free anterolateral thigh flap necrosis. Calibration curve and ROC curve were drawn to evaluate the validity and discrimination of the model. Results  Univariate analysis，showed that vascular crisis，age，flap hematoma and flap infection were the factors affecting the necrosis of free anterolateral flap （P＜0.05），Gender，smoking history，drinking history，hypertension，diabetes mellitus，injury mechanism，preoperative wound infection，operation time，intraoperative fluid volume，anesthesia time，venous anastomosis number and flap area were independent factors affecting the necrosis of free anterolateral flap （P＞0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that vascular crisis，flap infection and flap hematoma were the risk factors for free anterolateral thigh flap necrosis （P＜0.05）; the prediction validity of the established prediction model was evaluated by drawing a calibration curve，and the results showed that the modeling group χ2=7.235，P=0.246; the validation group χ2=6.401，P=0.213. The ROC curve was drawn to evaluate the discrimination of the model，the results showed that the area under the ROC curve of the modeling group was 0.871 [95%CI（0.833-0.903）]，the sensitivity was 78.12%，and the specificity was 84.97%; the area under the ROC curve of the validation group was 0.791 [95%CI（0.747-0.831）]，the sensitivity was 68.75%，and the specificity was 78.32%. Conclusion  Vascular crisis，flap infection and flap hematoma are risk factors for free anterolateral thigh flap necrosis. The established prediction model has good discrimination and validity，and can be used as a tool for early screening of free anterolateral thigh flap necrosis.

Key words： free anterolateral thigh flap necrosis; risk factors; prediction model; nomogram

随着矫形外科及微创技术的进步，游离皮瓣用于治疗软组织损伤备受临床青睐，其可有效减少感染、覆盖缺损，已在四肢再造治疗时广泛应用[1-2]。皮瓣由皮下组织及皮肤全厚层构成，移植皮瓣需保证其含有与机体皮肤连接的蒂，能够保证移植成活，建立血循环后能够为皮瓣提供营养及血供[3-4]。移植游离皮瓣是将离体的皮瓣血管与缺损部位的血管相吻合，以提供良好的静脉回流及血液供应，使其永久存活于移植部位[5-6]。股前外侧游离皮瓣在临床最为常用，能够对不同程度、不同创面的修复给予满足，但是由于其血管变异较大，可能会影响术中切取效果，进而引发坏死。因此，明确其影响因素对减少游离股前外侧皮瓣坏死的发生意义重大。本研究通过收集笔者医院进行游离股前外侧皮瓣修复的患者资料，分析其影响因素并建立列线图，以期为临床减少皮瓣坏死的发生提供指导。

1  资料和方法

1.1 一般资料：收集2009年12月-2021年12月笔者医院接受游离股前外侧皮瓣修复术的540例患者资料进行回顾性分析，将纳入患者按照7︰3分为建模组（378例）及验证组（162例）。建模组：男235例，女143例；年龄25～67岁，平均（46.53±4.75）岁；饮酒史6例，吸烟史10例；创伤原因中道路交通伤155例，机器绞伤68例，烫伤42例，肿瘤切除术后皮肤缺损64例，其他49例；手术时间（278.42±28.56）min。验证组：男101例，女61例；年龄22～65岁，平均（46.11±4.62）岁；饮酒史1例，吸烟史2例；创伤原因中道路交通伤62例，机器绞伤42例，烫伤12例，肿瘤切除术后肿瘤缺损46例；手术时间（279.88±28.47）min。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已经医院伦理委员会批准，患者均已签署知情同意书。

1.2 纳入标准：①所有患者均为软组织损伤、符合手术指征且行游离股前外侧皮瓣修复术；②损伤面积为6 cm×10 cm～14 cm×25 cm。

1.3 排除标准：①合并器官功能不全者；②合并凝血功能障碍者；③不配合临床治疗及护理者。

1.4 方法

1.4.1 手术方法：彻底清除创面，使用过氧化氢、生理盐水及新洁尔冲洗创面，以使损伤区域所处环境为无菌。使用外固定架或钢板对骨折区域进行固定，确定术前供区远端肢体血供情况，提前找到受区胫后动脉或胫前动脉并将其游离，检查血管质量。术前对创面进行药敏试验及常规细菌培养，术后2～6周给予抗炎治疗。患者取平卧位，在髂前上棘和髌骨外上缘与腹股沟韧带中点作一直线，将髂前上棘与髌骨外上缘中点作为轴点，使用多普勒超声仪确定，以轴点线为蒂设计皮瓣（在股前外侧中下部），以阔筋膜张肌为上界，髌上7 cm为下界，内侧为股内侧缘，外侧达肌间隔。切开皮瓣前外侧及蒂部，分离至股外侧肌与股直肌之间（在阔筋膜下）找到旋股外侧动脉降支，再解剖至肌皮动脉穿支（沿降支），带少量肌袖以起到保护血管的作用。皮瓣内包含股前外侧皮神经，根据缺损情况做修整，将其游离向近侧备用，游离皮瓣。对皮瓣进行观察，血运良好后断开蒂部将其移植于受区，吻合旋股外侧动脉支（在显微镜下）主干与受区血管端。术后将负压引流装置置于颈部，给予抗生素、抗凝血药物及抗血管痉挛药物，再给予奥美拉唑及冬眠合剂止痛药物。

1.4.2 资料收集及分析方法：收集患者受伤机制、年龄、性别、术前创面感染情况、吸烟史、饮酒史、是否合并高血压、是否合并糖尿病、手术时间、术中补液量、皮瓣面积、麻醉时间、皮瓣血肿、血管危象、皮瓣感染及静脉吻合管数等资料。对两组患者进行资料分析，建模组根据多因素分析结果绘制列线图，验证组用于验证及评估列线图性能。将建模组患者根据术后是否出现皮瓣坏死分为坏死组（32例）和存活组（346例）。

1.5 统计学分析：应用SPSS 25.0软件分析数据，以（x?±s）表述计量资料，行t检验；以[例（%）]表述计数资料，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。游离股前外侧皮瓣坏死的影响因素使用多因素Logistic回归分析，列线图以R软件建立，绘制ROC曲线评估模型的区分度，校准曲线评估模型的有效性。

2  结果

2.1 单因素分析影响游离股前外侧皮瓣坏死的因素：單因素分析结果显示，年龄、血管危象、皮瓣血肿及皮瓣感染为游离前外侧皮瓣坏死的影响因素（P＜0.05）；性别、吸烟史、饮酒史、合并高血压、合并糖尿病、受伤机制、术前创面感染、手术时间、术中补液量、麻醉时间、静脉吻合血管数及皮瓣面积为游离前外侧皮瓣坏死的无关因素（P＞0.05）。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析影响游离股前外侧皮瓣坏死的危险因素：根据单因素分析结果对年龄、血管危象、皮瓣感染、皮瓣血肿进行赋值（年龄≥45=1，＜45=0；皮瓣感染：是=1，否=0；皮瓣血肿：是=1，否=0；血管危象：是=1，否=0），行多因素Logistic回归分析显示，血管危象、皮瓣感染、皮瓣血肿为影响游离股前外侧皮瓣坏死的危险因素（P＜0.05）。见表2。

2.3 建立影响游离股前外侧皮瓣坏死发生的危险因素列线图：根据多因素Logistic回归分析结果使用R软件建立影响游离股前外侧皮瓣坏死发生的列线图。结果显示，合并血管危象77.5分，皮瓣感染100分，皮瓣血肿76分。见图1。

2.4 影响游离股前外侧皮瓣坏死发生的危险因素列线图有效性评估：绘制校准曲线评估模型的预测有效性，结果显示，建模组χ2=7.235，P=0.246；验证组χ2=6.401，P=0.213。绘制ROC曲线评估模型的区分度，结果显示，建模组ROC曲线下面积为0.871[95%CI（0.833～0.903）]，敏感性为78.12%，特异性为84.97%；验证组ROC曲线下面积为0.791[95%CI（0.747～0.831）]，敏感性为68.75%，特异性为78.32%。见图2～5。

3  讨论

股前外侧皮瓣在临床应用较为广泛，以旋股外侧动脉降支为蒂，具有多种形式，如股前外侧肌皮瓣及股前外侧超薄皮瓣等，能够游离移植或带蒂转移[7-8]。股前外侧皮瓣具有供皮隐藏、皮瓣切取面积大、管径粗、血管蒂长及血管蒂恒定等特点，能够重建感觉功能，不易对肢体主要血管产生损伤且对供区影响较小[9-10]。目前，股前外侧皮瓣在全身各部位的修复中运用均较广泛，适用于组织器官再造及大面积组织缺损等。但是，术后皮瓣坏死的发生可导致手术失败，严重影响患者健康。本研究收集在笔者医院进行游离股前外侧皮瓣修复术的患者资料进行分析，结果显示，378例患者有32例出现坏死，占比8.47%，与陈占斌等[11]研究结果基本一致。单因素分析影响股前外侧皮瓣坏死发生的因素，结果显示，血管危象、年龄、皮瓣血肿及皮瓣感染为影响游离前外侧皮瓣坏死的因素，而与性别、吸烟史、饮酒史、合并高血压、合并糖尿病、受伤机制、术前创面感染、手术时间、术中补液量、麻醉时间、静脉吻合血管数及皮瓣面积为影响游离前外侧皮瓣坏死的无关因素。根据单因素分析结果行多因素Logistic回归分析显示，血管危象、皮瓣感染、皮瓣血肿为影响游离股前外侧皮瓣坏死的危险因素。

血管危象分为动脉及静脉危象，其中静脉危象更为常见，可能是因为切取皮瓣的穿支血管蒂较短，进而压迫、牵拉静脉血管导致吻合口血管形成及管腔机械阻塞引起，这可增加游离股前外侧皮瓣坏死的发生风险[12]。术后48 h动脉危象主要为血管痉挛，术后24 h主要为血管栓塞，应制定相应措施解除痉挛或行手术探查。皮瓣感染所分泌的细菌毒素可促进皮瓣坏死，因此术前应对创面进行耐药性检验及细菌培养，术后给予抗生素以降低感染的发生率，进而降低皮瓣坏死发生率[13]。皮瓣血肿能够增加对血管蒂的压迫，如果术后引流不通畅或术中不彻底止血易引起血肿，严重者可导致皮瓣缺血再灌注损伤，进而增加皮瓣坏死几率[14]。因此，术中应做到精准止血、术后保持引流管通畅以降低血肿的发生。

列线图能够将风险因素可视化的表现出来，可实现个体化预测[15]。如本研究根据多因素Logistic回归分析结果建立列线图，若患者合并血管危象77.5分，皮瓣感染100分，但未合并皮瓣血肿，即该患者总风险评分为177.5分，在列线图底部表现出来，即术后出现皮瓣坏死的风险为0.125。本研究还通过绘制ROC曲线评估模型的区分度，结果均显示该模型的区分度及有效性较好。另外，本研究選取同时期在笔者医院接受治疗的患者作为验证组，绘制校准曲线及ROC曲线行外部验证，亦显示该模型区分度及有效性较好。

综上，血管危象、皮瓣感染、皮瓣血肿为影响游离股前外侧皮瓣坏死的危险因素，建立的列线图区分度及有效性较好，可用于临床个体化预测游离股前外侧皮瓣坏死的发生。但本研究为回顾性分析，纳入因素固定且有限，可能导致结果偏倚，因此还需在以后研究中纳入更多因素完善列线图。

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[收稿日期]2022-02-17

本文引用格式：吴育煜，胡朝波，陈绵川，等.游离股前外侧皮瓣坏死的危险因素分析及预测模型的建立[J].中国美容医学，2023，32（5）：63-67.