《傅青主女科》从肾调治诸经症发微

2023-06-13刘瑜宋忠阳朱鹏郝国雄赵海宏陈露露袁超张志明

中国民族民间医药·下半月 2023年5期

刘瑜宋忠阳朱鹏郝国雄赵海宏陈露露袁超张志明

【摘要】《傅青主女科》首开新论，认为“经水出诸肾”“经本于肾”，开始从治肾的方向调理月经诸症。文中阐释了肾与经水的关系，以气血为本，注重肾气的调护，同时强调肾与心、肝、脾在调经过程中协调作用。其认为调经之要，首重在肾，肾气充盈，经水满溢；肝为肾之子，且精血同源，藏泻并举，都与经水密切相关；先后天互滋，脾健则经水化生有源，亦可填补肾精；心火得下，肾水得升，则水火既济，心肾相交，胞胎之气有所归，经水不得妄行。傅氏调经之法为后世所沿袭，影响深远。

【关键词】经水出诸肾；治肾；调经；《傅青主女科》

【中图分类号】R228【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）10-0023-05

Fu Qingzhu Nuke Treats Various Meridians from the KidneyLIU Yu1SONG Zhongyang2ZHU Peng1HAO Guoxiong1ZHAO Haihong1

CHEN Lulu1YUAN Chao1ZHANG Zhiming3*

1.Gansu University of traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000，China；

2.Affiliated Hospital of Gansu University of traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730020，China；

3.Gansu Provincial Hospital of traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730050，ChinaAbstract：Fu Qingzhu Nuke first opened a new theory that “meridian comes out of the kidney” and “the meridian originates from the kidney”， and begins to regulate menstruation from the direction of treating the kidney. In the article， he explained the relationship between kidney and menstrual water， based on qi and blood， paid attention to the regulation and care of kidney qi， and emphasized the coordinated role of kidney， heart， liver and spleen in the process of regulating menstruation. It believes that the most important thing for regulating menstruation is the kidney， the kidney qi is full， and the meridian is overflowing; the liver is the son of the kidney， and the essence and blood are of the same origin， both of which are closely related to the menstrual water; successively nourishing each other， spleen health is born through hydration， and can also fill the kidney essence; under the heart fire， the kidney water can rise， then the water and fire are both economic， the heart and kidney intersect， the qi of the twins return to some extent， and the water cannot be misbehaved. Fus method of regulating menstruation is followed by later generations and has a far-reaching influence.

Keywords：Kidney Through Water; Treatment of Kidney; Regulation of Menstruation; Fu Qingzhu Nuke

《傅青主女科》是明末清初医家傅山所著的一本妇科学专著，书中對妇人的经、带、胎、产、孕等疾病上有着诸多独到的见解，其创立的众多方剂一直为后世所沿用，经久不衰。其在调治诸经症上的见解独树一帜，首开辨证分型、精准施治的先河，为后世所称赞沿用。傅青主在调理经水的治疗上注重肾与肝、脾诸藏的协同关系，强调“经水出诸肾”“经本于肾”，其创制的两地汤、定经汤、调肝汤等诸多调经名方，对后世辨证施治调理月经诸症有着深远影响。

1肾与经水的关系

调经之本在于肾，肾是先天之本，元气之根，蕴肾阴肾阳于内而藏精，《素问·上古天真论》言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泄。”肾禀受脏腑之精气而藏之，故肾为封藏之本，精之处也。妇女孩童之时，脏腑娇嫩，形气未充，肾气得不到脏腑精气的充养，待至其青春期时，脏腑得后天之精滋养，肾气亦由稚嫩渐为充盛，遂天癸成熟渐至，冲任脉通畅。在天癸的推动下，肾脏所封藏之脏腑的精气经过冲任脉蓄于胞宫之中，待其满溢，则下行为经。亦如《素问·上古天真论》所言：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”经水为血，其根源来自于肾，脏腑得肾气激发而功能正常，以后天之所养，化生气血，周流全身，其中之精华则内藏肾府，以后天之精蕴养先天之精。傅氏在《傅青主女科·经水后期》言：“夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之，故经来而诸经之血尽来附益。”其开宗明义指出经水来源于肾，五脏六腑之血归于肾，赖于肾的开阖得以化为经水而出。肾藏精而化血，脏腑所化之血，归于肾脏而藏之便为精，赖肾气催化由冲任而出便可化为经血，精可化血也。《张氏医通》曾言：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血；血不泻，归精于心，得离火之化，而为真血。”

太冲脉盛，月事以时下，太冲脉为何？王冰注云：“太冲者，肾脉与冲脉合而盛大，故曰太冲。”张景岳在其《景岳全书》中言：“经本阴血，何脏无之，唯脏腑之血，皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海，故经言太冲脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本也。”姚止庵言冲任皆是奇脉，赖肾气充盛，经气流通，冲脉是血海，任脉主胞胎，两脉相资，经水以时下，方能受孕有子。冲任之脉起于胞宫，而胞络系之于肾，如《素问·奇病论》所云：“胞络者，系于肾”。肾通过胞络与冲、任脉相系，两脉相通皆起于肾下胞宫，胞宫为经水所蓄之所，当肾气充盛，脏腑精气充盈于肾，天癸产生，经由冲任化血而出。正如傅氏所说：“夫经水者，乃天一之真水也，满则溢而虚则闭。”且傅氏认为：“经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血，而实非血，所以谓之天癸。世人以经为血，此千古之误，牢不可破，倘果是血，何不名之曰血水，而曰经水乎！经水之名者原以水出于肾，乃癸干之所，故以名之。”其认为经水并不是血水，而是肾中所藏的癸水。

2诸医家对调经的认识

《妇人大全良方·卷一》言：“凡医妇人，先须调经，故以为初。”妇人之病，重在调经，求子之法，莫先调经。只有女子月事以时下，血气流通，无壅滞之虞，才能受精孕子。妇科诸多杂病，亦与经水不调相关。若先有病而后经不调者，当先治病，病愈则经自调；若因经不调而后生病者，必先调经，经调则病自愈。在汉代张仲景所著《金匮要略·妇人杂病脉证并治》言：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝……”其认为经水不调既可因自身虚弱、情志抑郁所致，亦可因外部寒冷导致。至隋代巢元方所著《诸病源候论·月水不调候》云：“妇人月水不调，由劳伤气血，致体虚受风，风冷之气客于胞内，伤冲脉、任脉，损手太阳、少阴之经也。”巢氏认为经水不调是由于妇人劳伤气血，兼受风冷之邪，内外夹攻，乘虚客于胞宫，损伤冲、任所致。后世所著的《妇人大全良方》及《济阴纲目》亦认为如此。明代《景岳全书》言：“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”张氏认为调经之要在于健脾胃以养血，养肾气以固先天。赵养葵在《邯郸遗稿》中曾言：“调经以滋水为主，不须补血。”强调调经必须滋水为主。迨至傅氏的《傅青主女科》问世，开“经本于肾”之先论，调经首重于肾，同时注重肝脾肾三脏同调，另开新论，不落古人窠臼。后世医家多习用傅氏之说，对调经种子影响深远。如妇科名宿刘奉五认为“调治月经似是治血而非治血，而是治疗天癸和调理脏腑功能”［1］，其依据其法所制的四二五合剂对于多种血虚肾亏型的月经诸症多有效验［2］。广州罗元恺提出了“肾气-天癸-冲任-子宫为女性生殖轴”的观点，其认为冲任之本在肾，子宫为肾脏藏精之所，女性的经、带、胎、产、孕正常与否均根源于肾［3］。综上所述，自傅氏以降，诸多医家均认识到治肾在调理经水之中发挥的重要作用。

3《傅青主女科》对调经的认识

3.1经水出诸肾在《傅青主女科》中，傅氏认为经水为天一真水，肾精所化，为至阴之精而有至阳之气也。正如《医学正传》所言：“月水全赖水施化，肾水既乏，经血日以干枯。”张景岳临床注重温补，其认为“经水不调，病多在肾”及“脾肾之中，尤以肾为重要”，故主张在治疗经水诸症中以燮理肾中阴阳为要［4］。傅氏亦深谙其道，故在调经门中其治则法要大多从治肾出发，根植于经本于肾，从而立方遣药。经水先期量多而行，世人常道血热也，而傅氏从肾着想，认为是肾中水火太旺所致，肾为坎水，为水脏，蕴肾阴肾阳于其中，天癸便是肾中阴精所化，经水亦是以肾中阴精为物质基础所化生的，阴精充足则经血化生充足，肾中阴精亏乏则导致所化生的经水减少［5］。正如傅氏所说的“满则溢而虚则闭，亦其常耳”“肾精充溢，而经水自行”。在述经水后期时，傅氏指出：“妇人有经水后期而来多者，人以为血虚之病也，谁知非血虚乎……以经水行而门启不遑迅阖，诸经之血乘其隙而皆出也。”其并不认同血虚为因的共识，而是认为是由于肾脏闭合不及，经水乘其隙而出所致。对于经水先后无定期，傅氏认为肝肾相因所致，即“殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致。”妇人未及七七之数，而冲任衰崩，天癸竭，经水断绝，世人都说是血枯经闭所致，然傅氏认为世人沿袭而不深思其旨，经水早断，似乎肾水衰涸。

3.2肝肾同源，子母相生女子以肝为先天，而肾为先天之本，《素问·阴阳应象大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。”肾主藏精，主骨生髓，精髓可化生为血，肝藏血，肝为血海，其所蕴血液之精微亦可滋养于肾，精血可以相互滋生，故称“肝肾同源”亦为“精血同源”［6］。正如《类经·藏象类》言“肝肾为子母，其气相通也”，肾在五行中属水，肝在五行中为木，依据五行相生理论，肾水滋养肝木，肾应为肝之母，肝为肾之子，木赖水生，肝的调达舒畅离不开肾水司开阖的功能，肾阴涵养肝阴，使肝阳不亢，肾阳虚衰可累及肝阳，二者在生理上相互联系，病理上相互影响［7］。如孙思邈在《备急千金要方》中所载：“冬肾水旺，其脉沉濡而滑曰平……反得弦细而长者，是肝之乘肾，子之乘母，为实邪，虽病自愈。”揭示了肝病及肾的病理影响。《素问·腹中论》云：“气竭肝伤，故月事衰少不来也。”经水出诸肾，肝病及肾，子病犯母，影响月事，傅氏亦知其理，故在治疗妇人经水诸病之时，注重肝肾之间的关系，强调肝肾同治，在补肾的同时加以疏肝之药，在养肝疏肝之时酌添补肾之味。

《傅青主女科·经水先后无定期》言：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣，肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳，或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此。”傅氏认为经水先后不定为肝气瘀滞所致，肝为肾之子。肝肾关系密切，且经水出于诸肾，肝气不舒影响肾脏，导致经水不定。其所拟定经汤为疏肝肾之郁，补肝肾之精，并不用通经活血之品。其认为“肝肾之气疏而精通，肝肾之精旺则水利，不治之治，正妙于治也”，治法别出心裁，另辟蹊径，与众不同。行经后而少腹疼痛，人皆以为是由于气血虚致病，惟傅氏别开新论，认为是肾气枯涸所致。《傅青主女科·行经后少腹疼痛》言：“盖肾水一虚则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼。”肾精亏虚，不能涵养肝木，致使肝木旺盛，反而横克脾土，而腹为脾之所主，故而疼痛。肝主疏泄，調畅气机，肾主闭藏，纳气藏精，二者藏泻互用。妇人经前腹痛吐血，傅氏认为是肝气上逆所致，《柳宝诒医论医案》云：“肝气上逆，呕酸块痛，按月而发，癸阻不行，气病及血，法当先以调气为主，和营佐之。”对于此证傅氏曾言：“经逆而吐血，虽不大损夫血，而反复颠倒，未免太伤肾气，必须于补肾之中，用顺气之法始为得当。”其认为应当以平肝顺气为要，气动则血动，气安则血安，肝性最急，补肾水以涵养肝木，使肝木之气不致升发太过。

3.3脾肾同调，先后互滋脾胃为气血生化之源，后天之本，肾中内蕴先天之精，为先天之本。脾将水谷精微所化生的后天之精，下输于肾，滋养先天之精。脾的运化功能需要得到肾阳温煦，才能运化正常。张聿青曾云：“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成。”傅氏亦在《傅青主女科·妊娠少腹疼》中强调脾肾之间的关系，其认为：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补肾不补脾，则肾之精何以遽生也。”脾肾为先后天之本，二者相互滋养。《冯氏锦囊秘录·月经门诸论》言“妇人经血与乳，俱由脾胃所生”，而傅氏在调经篇中，认为经水为肾所主，乃肾中癸水所化，故临床治疗上多用补肾之法，而脾肾相滋，肾气有恙，补脾亦是正途。正如程国彭所说：“或谓补脾不如补肾者，以命门之火可以生土也。或谓补肾不如补脾者，可以饮食之精，自能下注肾也。”妇人经水按月以时下，如潮汐一般，呈现周期性规律，如李时珍所描述一般：“其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。”［8］但也有特殊的行经现象，如月经规律性三月一至的现象称为季经或居经；有一年一行者，称之为避年。以上现象均为正常生理现象，大多认为是禀赋不足所致，不为病态。张山雷认为“居经、避年，因有因于禀赋者，然总缘体弱血少之故”，傅氏在《傅青主女科·经水数月一行》中亦提到此证，其认为经水一季一行者为天生仙骨，体内真气内藏，坎中真阳不损。若并不是天生的，便是由于脾肾不足，气血亏虚所致。傅氏言：“夫气血既不亏损，何以数月而一行经也？”脾为气血生化之源，肾藏精而生化气血，气血不足，不能荣养胞脉，致经水不能准时来潮。故其所制方剂助仙丹，方中以健脾补肾为主，方中以茯苓、白术、山药、甘草等味健脾益气，使脾胃健而气血生化源源不绝；菟丝子、杜仲以补肾填精，使肾气充盈；白芍、陈皮以解郁养血，行气化痰，舒达气机［9］。恰如傅氏“健脾益肾而不滞，解郁化痰而不泄，不损天然之气血”之言，方中不用通经活血之药，而通过补益脾肾达到经水自通［10］。

3.4心肾相交，水火既济《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”妇人月事不来与胞脉闭阻有关，心与胞脉关系密切，心气不通亦可通过影响胞脉而致经水不来。在巢元方所著的《诸病源候论·月水不调候》中云：“手太阳小肠之经，手少阴心之经，此二经为表里，主上为乳汁，下为月水。然则月水是经络之余……故月水乍多乍少，为不调也。”心与小肠经脉互为表里，胞脉属心而络于胞中，月水为经络之余，上化为乳汁，下则为月水，经水不调与心有关。傅氏认为心肾相交，水火既济，经水方能按时以下，心火居于上，下济温煦肾水使肾水不寒；肾水位于下，上升制约心火使心火不亢，二者互济才能使心气下通，冲任和顺，肾精化血，月事以时下。傅氏在《傅青主女科·经前大便下血》中详细论述了心肾相交在调经中的作用，如：“不知胞胎之系，上通心而下通肾，心肾不交，则胞胎之血，两无所归……所以血不走小肠而走大肠也。”对于因为心肾不交导致的经前大便下血之证，其重在大补心肾，使心肾之气交，胞胎之气有所归，血归其經，大肠之血不妄行。所制之方为顺经两安汤，旨在交通心肾，使血归于胞中。方中以人参、白术、麦冬补益心脾，涵养心气；大熟地、巴戟肉大补肾气；白芍、山萸肉味酸入肝，滋补肝肾；当归、升麻调气养血，黑芥穗止血。方中除了补益心肾之外，还补了肝木，傅氏认为肝为肾之子、心之母，能在心肾之间起到桥梁沟通作用，使心肾相交，水火既济，这种通过肝来沟通心肾的方法值得学习深思，正如其所述：“补肝则肝气往来于心肾之间，自然上引心而下之于肾，下引肾而上入于心，不啻介绍之助也。”心肾之气交，则胞胎之气听命于两经之摄，便不会出现经水妄动的现象。

4用药特色

傅氏用药纯和，无一峻品，多以补益为主［11］。其用药剂量极为讲究，一方之中，药量差距悬殊，重者可用至一两，轻者只用几分而已，如《傅青主女科·经水先后无定期》的定经汤，方中菟丝子、白芍、当归重用至一两，而柴胡仅用五分。用量轻者，傅氏作为引经药物，引导药效直达脏腑，使之发挥奇效［12］。傅氏调经在采撷前人思想的基础上，发古人未发之言，谈证不落古人窠臼，制方不失古人水准。如薛己调经“善用四物，补血调肝”，而傅氏便在其基础上灵活应用，疏补并用，养血解郁，他称四物汤为补血之神品，若加白术、荆芥则补中有利。傅氏喜用四物汤，在调经门15个处方中，其使用频率最高的药味是白芍、熟地、当归，此三味药若加上川芎便为四物汤［13］。若从药对组成来分析，白芍-熟地、白芍-当归的药对使用是最为频繁的，足窥见傅氏注重调养气血，重视肝脾肾的用药规律［14］。傅氏在书中明言道：“调经之法，不在先治其水，而在先治其血，抑不在先治其血，而在先补其气。”傅氏用药炮制考究，如熟地多为九蒸之品，取其生精补髓，大补肾中元气［15］。山萸肉为蒸，与熟地相伍，补敛相合，补肾填精［16］。白术为土炒，增强其利腰脐之力［17］。酒制用药、善用炭类药物亦是傅氏遣药制方的一大特色。

5小结

世人皆认为“调经肝为先，肝调经自和”，“女子以肝为先天”，但傅氏以肾为主，强调肾在经水的作用，开拓创新，自成一派，其在《傅青主女科》中对于调治月经诸症的治疗思想深深影响着后世医家。傅氏曾言：“妇科调经尤难，盖经调则无病，不调则百病丛生。”足以说明调经的重要性。妇人经水，就如同身体的晴雨表，经水正常，说明机体气血充沛，冲任通畅，肾气充盛，诸脏腑功能正常。傅氏推崇肾在调经中的作用，正如其所说“况心肝脾俱郁，即肾气真足而无亏，尚有茹而难吐之势。矧肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶！”，心肝脾俱有郁邪，然肾气不虚，经水虽艰涩难出而不致断绝，若肾气亏虚，经水又如何得以化生呢？除了补肾之外，尤重心、肝、脾三脏，认为肾水充足，可上济于心，心肾相引，心气得以下通，而肝为肾之子、心之母，肾水旺则肝气得以舒达，水涵木以升发，肝气舒达则脾得健运，土得木以达，肝藏血而脾统血，则经水无妄行之患。故其在治疗上喜用补肾填精之品，如熟地、巴戟等味，同时通过健脾疏肝，达到肝脾肾同调，不损天然气血之效。

参考文献

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