《傅青主女科》瘦人不孕的探析

吴宾雁 陈丽笙 林岚

摘要：不孕影响妇女的身心健康甚至影响家庭和睦，从古至今研究者甚多，《傅青主女科》有关不孕共举十证，其中“瘦人不孕”为其中一证，笔者就“瘦人不孕”的病因病机及治疗进行论述，并分析“瘦人不孕”与多囊卵巢综合征（PCOS）所导致不孕症的关系。

关键词：瘦人不孕;多囊卵巢综合征;《傅青主妇科》

中图分类号：R271.14 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）08-0100-02

1 瘦人不孕内涵

1.1 病因病机 瘦人不孕，《傅青主女科》[1]认为瘦人不孕的机理多由于瘦人多火，易肝气不舒，抑郁化火，泄精则水愈少而火愈炽，水虽制火，而肾水易乏，肾精亏虚，母病及子，肝失所养，肝气不舒，而致水乏木燥，精血亏损，胞脉失养，冲任闭阻，不能成孕。

1.2 治法方药 治法上，傅氏以为应补肾和血，养精平肝，方用养精种玉汤。该方以熟地黄为君，取其滋补阴血，补肾填精之效，加用山萸肉补肾固精;当归养肝血以制肝火，白芍养血、和营、柔肝，归芍相配资肝木而平肝火，全方共奏补肾精，平肝火之功，使精血充、冲任固，方能摄精成孕。

2 瘦人不孕与多囊卵巢综合征（PCOS）的关系

临床上，PCOS多表现为肥胖型，但也有表现为非肥胖型，有研究证明后者高雄激素血症显著高于前者。雄激素显著增高是PCOS代表性的病理之一，表现为痤疮、多毛、口干、大便秘结等阳偏盛现象;阳盛阴伤，阴虚更甚，如此反复循环，终致阴阳失衡。不孕、月经失调仍为非肥胖型PCOS的主要表现。肾主藏精，为先天之本，是生殖轴的主导，为冲任之根本。《素问·上古通天论》中云：“二七而天癸至，任脉通…故形坏而无子也。”指天癸与月经及生子有密切的联系，而天癸由肾产生，肾气亏虚，天癸不能正常发挥作用，则月经不能按时而至，故而无子。据傅青主提出“经水出诸肾”、“经本于肾”的理论，可得月经失调、不孕多与肾虚有关。肝脏藏血，调节气机，疏泄乃常，具有调节血量和气机的作用，与月经密切相关，故妇人以肝为先天;肝血不足，血不生精，生殖之精无源以生，氣机不畅易致血瘀，冲任胞宫瘀阻不通，不通则卵子无法排出，故致不孕;肝火偏亢，木火刑金，则表现为痤疮、毛发增多之肺阴亏虚之象。而肝为肾之子，肝肾同源，共化精血，共同为月经来潮提供物质保障，肾水亏损，母病及子，水不涵木，木燥水乏，加之瘦人多火，肝郁易化火，表现为以上诸症。由上可得为非肥胖型PCOS发病主因肾虚肝郁，肾水亏损导致肝木失养，精血俱虚，无力摄精，受孕失机，与《傅青主女科》瘦人不孕的病机相同。

3 临床意义

傅氏的“瘦人不孕”对后代有着较深的影响。唐培培[2]搜集PCOS病人237例，分析雄激素水平（T）与证型的关系，得出肾阴虚型PCOS病人T程度较其他型PCOS病人明显升高。刘新敏等[3]以滋肾泻火为治法，治疗30例肾阴虚火旺型PCOS高T病人，研究证实滋肾泻火法能有效降低T，减轻高T的临床表现，且在促排卵方面具有优势。韩延华教授提出治疗PCOS应以补肾活血，疏肝理气为主，他认为PCOS的发病与肝肾联系紧密，肾虚肝郁为其基本病机，故治疗应以补肾平肝为本[4]。杨正望[5]认为PCOS以肾虚为本，肝郁为标，以归肾丸治疗肾虚肝郁型PCOS病人30例，总有效率达87.6%，妊娠率较对照组高。可见，补肾平肝在治疗PCOS不孕有着重要的意义，肾水充足，肝木得资，精血充足，冲任二脉功能正常，方可摄精成孕。

4 医案举例

患者，女，31岁，就诊时间：2017年8月25日。主诉：月经后期3年，未避孕未孕2年。（3～4/50～60）lmp：2017年8 月18日，量较少，色暗红，夹有血块，伴腰酸，平素性急易怒，口干，大便2～3日一行，质较硬，舌暗红少苔，脉沉细数。体格检查：脸部痤疮多，体毛多，身高1.65 m，体重49 kg，BMI：17.63;妇科检查：未见异常;辅助检查：彩超：双侧卵巢呈多囊样改变，未见优势卵泡;性激素：LH：1.77 IU/L，FSH：6.89 IU/L，T：1.9 ng/L，P：0.53 μg/L，E2：47 ng/L，PRL：8.78 μg/L。中医诊断：病名：1.不孕症;2.月经后期。证型：肾阴亏虚，肝火亢盛证。西医诊断：1.不孕症;2.多囊卵巢综合征。

此乃阴虚火旺之人，月经后期乃因阴精亏虚，冲任不充，血海不满;肾水亏虚，肝失涵养，肝火偏亢，母病及子，肺阴不足，则发面部痊疮、全身多毛;阴液亏虚故大便干结。治当补肾填精，平肝泻火，方选自拟方。处方：熟地黄12 g，山茱萸12 g，白芍10 g，当归9 g，杜仲12 g，菟丝子15 g，山药12 g，柴胡12 g，青皮6 g，炙甘草6 g，10剂，日1剂，水煎服，分两次温服。

服上方后患者诉腰酸、咽干口燥症状较前好转，知药已对症，守方继进，于2017年9月29日月经来潮，药后经量较前增多，脸部痤疮减少，舌脉有改善，如此治疗四个月经周期，月经按时来潮，以上诸症较前均有好转。2018年3月15日因停经44 d复诊，测尿HCG（+），彩超示：宫内早孕。

按：本例证属肾阴亏虚，肝郁火亢，因肾阴亏虚，肝失涵养，精血乏源，冲任亏虚，血海不能按时满溢，导致月经不能按期而至，水枯木燥，肝气不舒，本例患者BMI小于18，瘦人多火，易郁而化火，故治疗重在补肾益阴为主，佐以平肝泻火，该方君以熟地黄，配合山药、山茱萸、菟丝子，功在补肾益阴;柴胡、青皮、白芍理气疏肝;当归滋阴养血，寓补于清泻之中，方中以补肾益阴为主，血旺则肝自养，肝得充则肝火渐消，全方使精血有源，冲任调畅，终能摄精成孕。

5 小结

《傅青主女科》明确指出了“瘦人不孕”的病因病机及治法方药，为肾虚肝郁不孕提供诊疗思路。PCOS患者的月经后期、不孕及多毛、痤疮等高雄激素表现，正符合“瘦人不孕”的临床特点。肾精亏虚，肝气失于疏泄，肾中精气藏泻不当，肾精益亏，母病及子，肝气更加不能疏泄，如此恶性循环，形成水乏木燥之证。《傅青主女科》的“瘦人不孕”为治疗肾虚肝郁型PCOS提供了治疗思路，PCOS起病多因，症状多样，涉及多个系统，与现代女性生活、工作等所处的环境密切相关，致气血阴阳失调、脏腑功能紊乱。中医治疗PCOS具有一定的优势，值得进一步研究和推广使用。

参考文献：

[1]傅山.傅青主女科欧阳兵[M].北京：人民卫生出 版社，2006.

[2]唐培培，谈勇.多囊卵巢综合征中医证型分布规律及性激素水平、糖代谢特点[J].中国中西医结合杂志，2016，36（7）：801-805.

[3]刘新敏，刘睿，徐信，等.滋肾泻火中药治疗多囊卵巢综合征高睾酮血症30例[J].世界中医药，2015，10（7）：1013-1016.

[4]蔡淑侠，韩延华，冯聪，等.韩延华教授诊治多囊卵巢综合征经验[J].长春中医药大学学报，2017，33（4）：563-565.

[5]杨正望，赵娜，全春梅，等.归逍方治疗肾虚肝郁型多囊卵巢综合征临床研究[J].湖南中医药大学学报，2016，36（7）：58-61.

（收稿日期：2018-05-07）