经皮穿刺微球囊压迫术治疗老年原发性三叉神经痛的临床效果▲

廖声潮 莫 凯 姚 鑫 郭贤放 邓宇翔

(广西医科大学第二附属医院 1 神经外科,2 放射科,广西南宁市 530007)

微血管减压术(microvascular decompression,MVD)是目前治疗三叉神经痛疗效较好和缓解持续时间最长的治疗方法,术后疼痛完全缓解率高于90%,术后1、3、5年的疼痛完全缓解率为80%、75%和73%,但该手术需要开颅,进入颅内操作,风险较其他方法更高,而经皮穿刺微球囊压迫术(percutaneous balloon compression,PBC)由于手术创伤小、安全性高,更适用于治疗老年三叉神经痛[1-2]。本文回顾性分析58例在我科接受PBC治疗的老年原发性三叉神经痛患者的临床资料,为该术式治疗老年三叉神经痛提供理论依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020年10月至2022年6月在我院接受治疗的58例老年三叉神经痛患者的临床资料。其中男25例,女33例;年龄70～82岁,平均74.32岁;平均病程5.8年;疼痛部位为右侧25例,左侧33例;病变神经:眼神经5例、上颌神经8例、下颌神经8例、眼神经+上颌神经6例、上颌神经+下颌神经26例、眼神经+上颌神经+下颌神经5例;既往行三叉神经半月节射频热凝术10例、伽玛刀治疗9例、微血管减压术7例;合并高血压22例、糖尿病13例、脑梗死病史8例。患者入院后均行三叉神经MRI平扫及三维薄层血管神经扫描,扫描层厚0.8 mm,排除颅内占位引起的继发性三叉神经痛;选择Paint on slices工具,在MRI横断位和矢状位上对Meckel腔进行层面勾画,并对Meckel腔进行体积测量以及三维重建,以观察及测量Meckel腔的大小及形态。颅底CT扫描三维重建,了解卵圆孔大小、形态及其周围解剖结构。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻及连续心电监测。患者取平卧位,头部居中稍后仰10°～15°。穿刺点为患侧口角外2.5～3.0 cm处,参考点为患者正视前方的同侧瞳孔中点下方1.0 cm、颧弓水平外耳道前3.0 cm处。在数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)透视引导下,用14号穿刺套针穿刺卵圆孔(图1),穿刺针由卵圆孔的中央或内侧,穿刺至卵圆孔内口与外口之间(图2),侧位DSA透视确定穿刺针位置正确,撤出针芯,沿穿刺路径置入Fogarty球囊导管至Meckel腔,微球囊置入深度以球囊头端标记点超过斜坡线0.2～0.5 cm范围为宜(图3)。用非离子X线对比剂碘海醇充盈球囊直至球囊呈“梨形”(图4),此时球囊内注入造影剂可达Meckel腔体积的1.2～1.5倍,注入造影剂有明显阻力感时,停止向球囊注入造影剂,持续球囊压迫3～5 min后排空球囊,拔出球囊管及穿刺针,穿刺点压迫止血,结束手术。

图1 DSA下穿刺卵圆孔

图2 穿刺针置于卵圆孔外口与内口之间

图3 球囊导管末端越过斜坡0.2～0.5 cm

图4 球囊扩张后呈“梨形”

术中穿刺卵圆孔时,若出现心率下降,应暂停穿刺操作,麻醉师给予阿托品提高心率,心率恢复正常后可继续手术。球囊压迫三叉神经半月节致血压明显升高可给予硝普钠降压。

1.3 疗效评价 术后通过门诊或电话随访,术后6个月内,每月随访1次;6个月后每3个月随访1次。术后颜面部疼痛情况采用巴罗神经学研究所(Barrow Neurological Institute, BNI)疼痛评分进行评估:Ⅰ级无疼痛,不需要药物治疗;Ⅱ级偶尔疼痛,不需要药物治疗;Ⅲ级有疼痛,但药物可以控制;Ⅳ级有疼痛,药物也不能很好控制;Ⅴ级严重疼痛,药物无法缓解。将Ⅰ、Ⅱ级视为疼痛治愈。随访过程中疼痛级别由Ⅰ、Ⅱ级上升至Ⅲ～Ⅴ级定义为复发。

2 结 果

2.1 预后情况 58例患者的术后BNI疼痛评分:Ⅰ级50例、Ⅱ级4例、Ⅲ级4例,术后即刻有效54例,整体有效率为93.1%。所有患者术后均得到随访,随访时间3～24个月。4例术后BNI疼痛评分为Ⅲ级的患者中,2例随访3个月时疼痛评分降为Ⅱ级,另2例患者随访10个月时仍需口服卡马西平治疗(1片/次,3次/d)。3例患者复发,复发率为5.2%(3/58),分别于术后6个月、12个月及15个月复发。

2.2 并发症情况 30例患者术中出现以心率下降为主要表现的三叉神经抑制反应,发生率为51.7%,其中心率下降至40次/min以下者22例,平均心率减慢20次/min,无心脏停搏患者。术后出现患侧面部不同程度麻木55例(94.8%)、咀嚼肌乏力53例(91.4%)、口唇疱疹18例(31.0%)、复视及患侧眼球内斜3例(5.2%)、面部穿刺点周围肿胀2例(3.4%)。大多数患者面部麻木及咀嚼肌乏力程度较轻,术后1～3 d最明显,之后逐步减轻,咀嚼肌乏力2～3个月恢复,面部麻木6～12个月恢复;口唇疱疹1～2周消退;复视及患侧眼球内斜患者术后3个月恢复。无角膜炎、颅内感染、颅内出血及死亡等情况发生。

3 讨 论

三叉神经痛是在面部三叉神经分布区内短暂的、反复发作的阵发性剧痛,又称痛性抽搐。三叉神经痛从病因学角度可分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛两类。原发性三叉神经痛多发生于成年及老年人,发病率约为0.18%,70%～80%的病例发生于40岁以上人群。老年原发性三叉神经痛首次诊断时,首选口服卡马西平等药物治疗,坚持规律服药,可以使部分患者疼痛缓解或完全控制。但口服药物治疗,疗效会随时间的推移而降低,部分患者由于不能耐受药物副作用而导致药物治疗失败,此时应尽早选择外科手术治疗。目前外科手术治疗主要包括MVD与PBC,两者效果相当[3-5]。MVD在耳后发际内做长约5 cm的直切口,骨窗大小约为2 cm×3 cm,显微镜下用Teflon棉材料将三叉神经入脑干区压迫的血管垫离。PBC是将球囊置入Meckel腔内,通过充盈球囊压迫三叉神经半月节,损坏传导痛觉的大、中有髓神经纤维而达到治疗三叉神经痛的目的。由于手术时间短、微创、有效等特点,PBC将逐渐取代MVD成为老年原发性三叉神经痛患者的首选外科治疗方法[6-9]。

MVD治疗三叉神经痛的临床有效率较高,疗效持久、满意,但该术需要开颅操作,手术风险高。老年三叉神经痛患者常常伴发一些慢性基础疾病,不能耐受MVD,而更愿意选择风险较低的PBC作为治疗手段。应翔等[10]回顾性总结5年间PBC治疗的138例80岁以上老年原发性三叉神经痛患者的临床资料,结果显示,术后即刻疼痛治愈率达98.6%,术后第1、2、3、4、5年的疼痛治愈率分别为93.5%、90.4%、84.7%、80.4%及72.9%。本组报道的58例老年原发性三叉神经痛患者,术后即刻有效率为93.1%(54/58),3个月有效率为96.6%(56/58),疗效满意。影响PBC疗效的因素很多,其中球囊形状及球囊压迫时间对治疗成功率、并发症及疼痛复发的影响显著[11]。研究报道,术中球囊呈梨形者,术后疼痛缓解率最高,达100%,明显高于其他形状球囊[12-14]。梨形球囊表明球囊已进入三叉神经Meckel腔,可以有效毁损传导痛觉的有髓神经纤维,而非梨形球囊可能位于Meckel腔之外或球囊未完全位于Meckel腔内,这两种情况均提示术后疗效较差。球囊压迫时间超过3 min,患者术后发生各种并发症的概率将明显增加,压迫时间超过10 min者面部感觉障碍将加重[15]。目前,PBC治疗三叉神经痛的球囊压迫时间尚无统一的规范。结合文献报道及笔者经验,对于首诊的年轻患者球囊压迫时间1～2 min,老年及复发患者可以适当延长压迫时间[1,10,12],通常可压迫3～5 min。

老年三叉神经痛患者合并的基础疾病较多,心血管状况较差。在穿刺卵圆孔及球囊压迫三叉神经半月节时,可能更容易突发心率减慢、血压升高,乃至心脏骤停等三叉神经心脏发射现象[16]。为了预防突发三叉神经心脏发射现象,避免严重后果的发生,应完善术前评估,对于明显窦性心动过缓的患者,阿托品试验阳性者术前常常需要安装临时起搏器;术中密切监测血压、心率,出现变化及时处理。当穿刺卵圆孔出现心率减慢、血压下降时,应立即停止操作,待心率、血压恢复后方可继续进行手术。对于老年患者,提前使用阿托品提高心率,手术更为安全。术中球囊压迫三叉神经半月节出现血压升高者,可通过加深麻醉、静脉使用降压药等处理。

PBC治疗三叉神经痛最常见的并发症为术侧面部麻木及咬肌乏力。本组58例患者中有55例(94.8%)患者出现不同程度的面部麻木、53例(91.4%)患者出现咀嚼肌乏力。咀嚼肌乏力2～3个月可以恢复,面部麻木恢复较慢,1年内才有不同程度的改善。球囊不在Meckel腔内,压迫时损伤到海绵窦外侧壁的动眼神经、滑车神经及外展神经,可引起术后眼球运动障碍及复视,但这种损伤是可逆的,一般1～2个月可恢复。本组出现复视及患侧眼球内斜3例,术后3个月恢复。其他并发症包括口唇疱疹、角膜炎及面部血肿等,但致命性并发症罕见。

综上所述,PBC治疗老年原发性三叉神经痛患者安全、有效,可作为药物治疗失败的老年患者的首选治疗方法。