ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后1年内支架内血栓形成的危险因素分析

陈 严 何 乾 卢家路 宋清华 袁丽荣 胡宗永

(南宁市第二人民医院心内科,广西南宁市 530031)

近年来急性心肌梗死的发病率逐年增高,患者在发病1 h后容易形成ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI),STEMI进展迅速,可引起冠状动脉血栓,导致心肌缺血缺氧坏死[1]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)与支架置入是现阶段临床治疗STEMI的主要方案[2]。以往应用金属裸支架易出现支架内再狭窄,而药物洗脱支架的使用可降低支架内再狭窄的发生率,这使其逐渐取代金属裸支架广泛应用于临床,但其弊端也逐渐显现。PCI术后支架内血栓的发生率较金属裸支架置入高。既往研究显示,冠脉支架内血栓总发生率为0.40%～4.20%,药物洗脱支架置入后急性支架内血栓的发生率极低,而亚急性支架内血栓发生率为0.50%～1.90%,晚期支架内血栓和极晚期支架内血栓发生率为0.60%～4.00%[3]。因此,预测支架内血栓的发生对改善患者的预后尤为重要[4]。目前国内外对STEMI患者PCI术后急性、亚急性期、晚期支架内血栓发生情况的报道甚少。本研究探讨STEMI患者PCI术后1年内发生支架内血栓的危险因素,旨在为临床工作提供指导依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016年8月至2021年6月在我院心内科诊断为STEMI且行PCI术治疗的200例患者为研究对象。纳入标准:(1)入院后参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2015版)》[5]诊断为STEMI;(2)入院12 h内行PCI术,且行支架置入;(3)一般资料、实验室检查、手术记录等临床资料完整。排除标准:(1)伴血液系统疾病,中重度贫血(血红蛋白水平≤80 g/L);(2)已在院外行溶栓治疗;(3)近3个月有重大手术、重大外伤、大出血等情况;(4)仅进行急诊冠脉造影;(5)存在抗血小板及抗凝治疗禁忌证;(6)伴严重的先天性心脏病;(7)合并恶性肿瘤或伴随全身多脏器功能衰竭。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。所有手术均由我院心内科PCI同一组医护团队操作。

1.2 资料收集 通过我院医院信息系统收集患者的一般资料、实验室检查指标、术前冠脉造影及介入治疗情况等临床资料。(1)一般资料,包括性别、年龄、BMI、收缩压、舒张压、吸烟史、既往病史(高血压、糖尿病、高脂血症)、心脑血管疾病家族史。(2)术前实验室检查指标,包括血常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、尿酸、同型半胱氨酸、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、白细胞介素-17、血清脂蛋白(a)、超敏 C 反应蛋白、脑钠肽、纤维蛋白原、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌钙蛋白T、氨基末端脑利尿钠肽前体、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)等。(3)术前冠状动脉造影及介入治疗情况,包括病变血管部位、病变特点、支架数目、支架长度、支架直径、支架分代及支架贴壁情况等。

1.3 相关定义及诊断标准 (1)支架内血栓的分期[6]:早期支架内血栓包括急性支架内血栓(指血栓发生于首次支架置入后24 h内)及亚急性支架内血栓(指血栓发生于首次支架置入后24 h 至30 d内);晚期支架内血栓指血栓发生在第一次支架置入后30 d至1年内。(2)高血压依据《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[7]进行诊断。(3)高脂血症根据《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》[8]进行诊断。(4)糖尿病参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]进行诊断。(5)吸烟史[10]:平均每日吸烟数不少于 1支,吸烟史不低于 2 年。(6)支架贴壁不良[11]:指至少一个支架梁、血管壁出现显著分离的状况,血管内超声下可见置入支架后具有血流,并无分支出现。

1.4 分组方法 本组200例STEMI患者行PCI术后1年内共有17例患者发生支架内血栓,其中急性支架内血栓2例、亚急性支架内血栓5例、晚期支架内血栓10例。根据是否发生支架内血栓将患者分为血栓组(n=17)和无血栓组(n=183)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用两样本t检验;计数资料以例数(n)和百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验;影响因素分析采用多因素 Logistic 回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组STEMI患者的年龄、性别、BMI、收缩压、舒张压、吸烟史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、心脑血管疾病家族史等比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组STEMI患者的一般资料比较

2.2 术前实验室指标及影像学检查指标比较 血栓组患者的血清脂蛋白(a)水平高于无血栓组,LVEF低于无血栓组,差异均有统计学意义(均P<0.05);其他术前实验室指标及影像学检查指标比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.3 术前冠状动脉造影及介入治疗情况比较 血栓组患者的支架贴壁不良率高于无血栓组,支架数目多于无血栓组,支架直径小于无血栓组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组STEMI患者术前冠状动脉造影及介入治疗情况比较

2.4 影响PCI术后1年内发生支架内血栓的多因素分析 以STEMI患者PCI术后1年内支架内是否形成血栓为因变量(形成=1,未形成=0),以上述单因素分析中差异具有统计学意义的因素[血清脂蛋白(a)水平、LVEF、支架贴壁不良、支架数目、支架直径]作为自变量,纳入多因素Logistic回归模型中进行分析,赋值情况见表4。结果显示:血清脂蛋白(a)水平≥300 mg/L、LVEF低、支架贴壁不良、支架直径过小是STEMI患者PCI术后1年内支架内血栓形成的独立危险因素(均P<0.05)。见表5。

表4 变量赋值

表5 STEMI患者PCI术后1年内发生支架内血栓的多因素分析

3 讨 论

支架内血栓形成是PCI术后极为严重的并发症。本研究结果显示:PCI术后1年内支架内血栓的发生率为8.50%,高于既往研究报道的1%～5%[3],提示PCI术后1年内支架内血栓发生风险偏高。近年来已有研究[12]报道,造成PCI术后发生支架内血栓的相关因素主要包括患者自身因素、病变相关因素、支架相关因素等。患者大多存在糖尿病、肾功能不全、LVEF降低、小血管病变、分叉病变、置入支架长度过长、支架直径过小、支架贴壁不良等情况,但不同时期支架内血栓形成的危险因素不尽相同。因此,本研究通过分析STEMI患者PCI术后1年内支架内血栓发生的危险因素,以期为临床预测支架内血栓的发生提供更充分的依据。

崔玉梅等[13]报道,血清脂蛋白(a)水平升高会增加STEMI患者PCI术后支架内血栓发生的风险。王振磊[14]研究发现,支架直径小、LVEF≤50%是PCI术后支架内血栓形成的危险因素。相关研究表明,急性支架内血栓、亚急性支架内血栓和晚期支架内血栓的形成主要与贴壁不良有关[15]。本研究多因素Logistic回归分析结果显示:血清脂蛋白(a)水平≥300 mg/L、LVEF低、支架贴壁不良、支架直径过小是STEMI患者PCI术后1年内支架内血栓形成的独立危险因素(均P<0.05)。其中,血清脂蛋白(a)在预测支架内血栓发生中有重要价值,分析原因可能是术前血清脂蛋白(a)水平升高会促进血小板活化,使凝血功能异常增强,导致血栓形成,且血清脂蛋白(a)水平升高还会抑制纤溶酶,使血栓溶解延迟,因此术前血清脂蛋白(a)水平较高的患者术后更容易出现支架内血栓[16]。因此,对于血清脂蛋白(a)水平过高的患者,术前可积极予以干预后择期手术,术前还应嘱患者摄入低脂、低盐的食物,多吃富含维生素的水果和蔬菜,加强锻炼。同时,服用胆固醇酯转移蛋白抑制剂、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶 9抑制剂以降低血清脂蛋白(a)水平,也可通过血浆置换方式显著降低血清脂蛋白(a)水平。

LVEF水平过低也是导致支架内血栓发生的重要因素,其原因可能是LVEF较低的患者,其冠状动脉血流速度减慢,血小板与胶原接触的机会增加,血栓形成概率增高[17]。针对LVEF水平过低的患者,除常规服用降压药物外,还应鼓励患者积极参与运动,通过运动疗法来降低充盈压、改善舒张功能,并逆转心脏重构以升高LVEF水平。贴壁不良作为支架内血栓形成的预测因素之一,可能是由于贴壁不良造成支架未被内皮覆盖,使更多面积的支架小梁暴露于血液中,血液流经这些部位时会在局部形成涡流或紊流等低剪切力区域,从而容易导致血栓形成[18]。对于支架贴壁不良的患者,可行高压球囊后扩张,以充分扩张支架,改善贴壁不良情况。既往研究报道支架直径≤2.94 mm与较高的支架内血栓的发生率相关[19]。本研究结果也显示置入直径过小的支架不能使其与血管壁紧密贴合,从而增加支架内血栓发生的风险。置入支架的直径过小易导致支架内血栓,但置入支架的直径过大,又将会造成血管壁受损,导致出血,继而引发血栓。因此,在介入治疗时,应根据患者的情况选用适宜直径的支架。

本研究不足之处:首先,本研究的样本仅来自单中心医院,总体样本量有限,今后需要更大样本量的研究来进一步验证有关结论;其次,本研究中所有患者均使用药物洗脱支架治疗,未能展开不同类型支架治疗间的比较;最后,本研究也未能对患者服用药物治疗的情况进行分析。后续研究将完善以上不足之处,以期为预测PCI术后1年内支架内血栓的发生风险提供更多临床依据。

综上所述,血清脂蛋白(a)水平≥300 mg/L、LVEF较低、支架贴壁不良、支架直径过小会增加STEMI患者PCI术后1年内支架内血栓发生的风险,临床可通过动态监测上述指标预测PCI术后1年内支架内血栓的发生,尽早采取措施预防支架内血栓发生,促进疾病良好转归。