关节镜辅助复位内固定治疗胫骨平台骨折的疗效分析

黄仁邦 姚 军

(广西医科大学第一附属医院骨关节外科,广西南宁市 530021)

胫骨平台骨折是临床最常见的膝关节创伤之一,占小腿骨折的5%～8%,约占胫骨骨折的9.2%,主要表现为关节面塌陷与分离[1]。临床对于胫骨平台骨折的分类方法主要有Schatzker分型、AO分型、Hohl-Moore分型,其中Schatzker分型是应用较多的方法[2]。Schatzker分型中,Ⅰ型、Ⅱ型胫骨平台骨折是低能量损伤的骨折。X线、CT扫描及三维重建等术前检查能够很好地判断骨折的移位及关节面的塌陷情况,其手术指征为关节面塌陷>2 mm或关节面分离≥5 mm。胫骨平台骨折常合并半月板、交叉韧带、软骨等重要软组织结构损伤,可形成关节游离体,X线、CT扫描无法识别,MRI扫描结果在急性水肿期会受到影响,容易发生漏诊、漏治。在临床中一旦忽视了软组织损伤的症状,就可能会埋下较为严重的风险隐患,诱发不良后果,尤其是影响到关节的稳定时势必会大大加速关节的退变。传统的手术方法多采用开放复位内固定术治疗有手术指征的Ⅰ型、Ⅱ型胫骨平台骨折,但手术切口大,骨折复位效果不理想,容易继发关节感染、皮肤坏死、膝关节僵硬、创伤性关节炎等并发症[3]。关节镜下治疗胫骨平台骨折是目前临床探索的方向之一,采用该方法治疗不仅可以解决关节面复位评价困难的问题[4-5],还可以缩小手术切口,辅助微创置入内固定,提高手术效果,同时还可一期修复半月板、软骨损伤,摘除游离体,并且可对前、后交叉韧带及腘肌腱损伤情况做出准确判断,留待二期处理,更好地恢复关节功能[6]。本研究探讨关节镜辅助复位内固定治疗胫骨平台骨折的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年7月我院骨关节外科收治的60例SchatzkerⅠ、Ⅱ型胫骨平台骨折患者作为研究对象。采用抛硬币法将患者随机分为镜下组与对照组,各30例。纳入标准:(1)年龄18～75岁;(2)诊断为Schatzker Ⅰ、Ⅱ型单纯胫骨平台闭合骨折;(3)伤前患肢膝关节无功能异常,无严重膝部外伤史和手术史;(4)术前检查无手术禁忌证;(5)对本研究知情同意。排除标准:(1)骨折时间超过2周;(2)病理性骨折;(3)合并影响肌力、肌张力的疾病,如脑出血后遗症或小儿麻痹后遗症等。其中,镜下组男18例,女12例;骨折位于左侧17例,右侧13例;受伤原因:车祸伤15例、坠落伤7例、砸伤5例、其他3例;年龄22～70(42.32±20.26)岁;BMI 21.35～38.66(25.84±5.43)kg/m2;受伤至手术时间2～8(3.93±1.54)d。对照组男17例,女13例;骨折位于左侧18例,右侧12例;受伤原因:车祸伤14例、坠落伤8例、砸伤6例、其他2例;年龄18～75(43.28±20.34)岁;BMI 20.55～39.05(26.31±5.12)kg/m2;受伤至手术时间4～10(4.90±1.90)d。两组患者的上述一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者入院后,进行膝关节正侧位X线拍摄、三维重建CT扫描、双下肢动静脉彩超等常规检查,患肢制动、抬高消肿,伤后48 h内冰敷,皮肤褶皱检测呈现阳性后施行手术。两组患者均采用气管插管全身麻醉,麻醉成功后,两组患者均取平卧位,患侧大腿根部上气囊止血带,常规消毒、铺巾。止血带充气压力为60 kPa。

1.2.2 手术步骤 (1)镜下组:予以关节镜辅助复位内固定+植骨治疗。常规建立关节镜入路,探查并评估前后交叉韧带、腘肌腱、半月板、关节软骨、胫骨平台骨折等损伤情况,充分暴露胫骨平台骨折端,简单的无塌陷骨折予以挤压或钳夹直视下复位,并使用克氏针临时固定。如骨折存在较明显的骨缺损及塌陷,则在胫骨结节外侧取长约1 cm的小切口,以前交叉韧带重建胫骨定位器作引导,用直径4.5 mm的空心钻钻至骨塌陷处的软骨下骨,插入顶棒或骨膜剥离子等器械帮助撬拨复位,在关节镜监视下,通过撬拨或挤压等方法进行复位,直到关节面平整。然后从关节面塌陷处的下方植入适量人工骨支撑已经复位的关节面,并用克氏针临时固定。复位后均行C型臂 X射线机透视确认关节面情况,骨折复位满意后,取膝关节的前外侧小切口,放置合适长度的钢板或空心螺钉进行内固定。同期在关节镜下以切除、修整缝合等形式对半月板损伤进行干预;伴有交叉韧带断裂时,进行二期干预;如交叉韧带有挫伤、部分断裂等情况,可一期行交叉韧带紧缩术。(2)对照组:予以开放复位内固定+植骨治疗。在膝关节前外侧取长15～18 cm的切口,沿胫骨平台前外侧剥离,有限切开关节囊,适当暴露平台骨折端。对单纯分离的骨折予以挤压、牵引等处理;对有塌陷骨折的患者,在平台下开窗并使用顶棒或骨膜剥离子撬拨帮助复位,直视下复位关节面使其平整,C型臂X射线机透视满意后植入人工骨支撑关节面,采用克氏针临时固定,植入合适长度的胫骨近端外侧锁定解剖钢板。

1.2.3 术后处理 两组患者术后均常规伸直膝关节,使用规格合适的大棉垫进行加压包扎。适当抬高患肢,妥善放置抬高垫,以利于静脉回流,改善水肿,术后48 h内间断冰敷处理。常规给予静脉注射联合口服药物镇痛处理,注意末梢血循环状态及患者主诉皮肤感觉等,术后预防性使用抗生素48 h防止感染。术后8 h左右,皮下注射适量低分子肝素,防止出现血栓。术后1 d,指导患者进行股四头肌收缩等锻炼。拔除引流管后,借助持续被动运动下肢功能训练器适当协助膝关节功能锻炼。两组患者麻醉消退后即开始双下肢直腿抬高功能锻炼、踝泵训练,住院期间全程进行康复指导,患者出院时,交代出院注意事项及功能锻炼方法。嘱患者定期回院随访。

1.3 观察指标 (1)围术期指标,包括手术时间、手术切口长度、术中出血量、透视次数、住院时间、切口愈合情况。切口愈合的评价标准:愈合优良,无不良反应为甲级愈合;愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等,但未化脓为乙级愈合;切口化脓,需要做切开引流等处理为丙级愈合。(2)随访情况。所有患者均随访至少1年,并分别于术后3个月及术后1年收集相关资料,随访内容包括下床行走时间、完全负重活动时间、VAS评分[7]、关节活动度(range of motion,ROM)[8]、美国特种外科医院(hospital for special surgery,HSS)评分[9]。其中,VAS评分法是在白纸上画一条长10 cm的直线,两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”,患者根据自己所感受的疼痛程度,在直线上某一点做一记号,以表示疼痛的强度,从起点至记号处的距离长度即为疼痛评分,距离越长评分越高,疼痛越剧烈。膝关节ROM正常范围:屈曲度为0°～150°,伸展度为0°,过伸展度为0°～10°。HSS评分总分为100分,评分越高提示膝关节功能越好,等级分为优(90～100分)、良(70～89分)、可(50～69分)、差(50分以下)。(3)影像学评价指标。术后6个月进行影像学评估,包括骨折复位质量(解剖复位为优,关节面骨折移位<2 mm为良,关节面移位≥2 mm为差)、胫骨近端内侧角(medial proximal tibial angle, MPTA)、骨折愈合率、关节退变情况(Kellgren-Lawrence分级:0级为正常;1级为可疑的关节间隙变窄及关节边缘骨赘;2级为有明确的骨赘,可能存在关节间隙变窄;3级为骨赘较多,关节间隙变窄明确,硬化改变轻微及可能存在骨关节畸形改变;4级为有大量骨赘,其关节间隙变窄明显,严重硬化改变及明显的畸形并膝内翻[10])。骨折复位优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量数据以均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验,组内治疗前后的比较采用配对t检验;非正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用秩和检验。计数资料以例数(n)和百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期指标比较 镜下组患者的手术时间、手术切口长度、术中出血量、透视次数、住院时间均短/少于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),但两组的切口愈合情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的围术期指标比较

2.2 随访结果比较 镜下组患者的下床行走时间、完全负重活动时间短于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后3个月,镜下组的HSS评分高于对照组,ROM大于对照组(均P<0.05),但两组的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。与术后3个月相比,两组术后1年的VAS评分降低,HSS评分提高,ROM增大(均P<0.05);但两组术后1年的VAS评分、HSS评分、ROM比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的随访结果比较 [M(P25,P75)]

2.3 影像学检查结果比较 镜下组患者的骨折愈合优良率为96.67%,高于对照组的90.00%,但两组差异无统计学意义(P>0.05);术后1年两组患者的MPTA较术前提高,且镜下组患者的MPTA高于对照组(均P<0.05);镜下组10周内的骨折愈合率明显高于对照组(P<0.05);两组患者术后1年的K-L分级优于术前(P<0.05),但两组术前、术后1年的K-L分级差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。两组典型病例的影像学资料见图1、图2。

a

a

表3 两组患者的影像学检查结果比较

3 讨 论

胫骨平台骨折是一种发生在关节内的骨折,骨折复位的效果将会直接影响到患者膝关节功能的恢复情况。传统的保守治疗虽然可避免手术创伤,但是却忽视了胫骨平台骨折可能对患者膝关节功能及膝关节结构造成的损伤,单纯的石膏固定2～3周,可能会导致无法逆转的膝关节僵硬[11]。而传统手术后患者发生软组织损伤、感染、僵硬等并发症的风险较高。随着现代临床医学的发展和进步,胫骨平台骨折的治疗理念也有了新的发展,从传统模式下的固定转移到了生物学固定领域,除常规骨折治疗外,越发关注关节韧带及半月板等周围组织的治疗干预[12-13]。目前胫骨平台骨折常见的治疗方式主要为有限切开、间接(直接)复位及生物学固定等。对于复杂性胫骨平台骨折的治疗,强调掌握合适的手术时机,采用内固定、修补或防护软组织、加强康复训练等方式进行综合性治疗干预。

本研究结果显示,镜下组患者的手术时间、手术切口长度、术中出血量、透视次数、住院时间、下床行走时间、完全负重活动时间均短/少于对照组;镜下组术后3个月的HSS评分高于对照组,ROM大于对照组;镜下组10周内的骨折愈合率明显高于对照组(均P<0.05)。这提示,采用关节镜下复位内固定治疗胫骨平台骨折的效果明显优于对照组。采用关节镜下复位内固定治疗可以满足生物学固定的基本原则,可提高骨折愈合率,减少术后并发症的发生,还可一期修复半月板及韧带损伤,从而进行早期功能锻炼,增加术后膝关节活动度。

关节镜监视下复位内固定是一种微创疗法,具有以下优势:(1)术野清晰。关节镜低压灌注的冲洗作用可去除渗出物或血凝块等杂质,能够较清晰、全面地观察关节结构损伤状况,可以较准确地发现X线检查无法发现的损伤,从而更精确地了解塌陷程度以及移位范围等信息,有助于规划手术方案[14]。(2)可以精准地发现并处理一些伴随损伤问题。胫骨平台骨折患者常合并关节内部复合损伤、侧副韧带受损等结构性损伤,这些损伤很容易对患者的膝关节稳定性以及协调性造成严重影响,甚至直接诱发创伤性关节炎等不良反应,在关节镜支持下,能够尽早发现并及时处理此类损伤,从而规避严重的晚期并发症[15-16]。本研究中,经一期处理后,部分存在半月板损伤的患者获得较好的治疗效果,这是传统的治疗干预方式难以实现的。(3)可以较直观地观察患肢骨折复位情况以及螺钉是否顺利进入患肢关节腔中。胫骨平台因受到自身解剖特征的限制,其内侧平台相对比较大,自前往后,两侧间表现为凹陷面;而外侧平台相对较小,且高过内侧面,自前往后,两侧面表现为凹字形,平台向后侧及下侧倾斜,传统手术治疗过程中,螺钉从外部进入之后,很容易受到视野遮挡而导致螺钉进入到关节面,而使用关节镜可以较好地避免这一问题[15]。(4)在关节镜下进行复位,因骨折周围的软组织和骨膜剥离相对较少,给骨折愈合提供了较充分的血液供给,可降低创面感染或粘连的概率[17]。(5)创面范围不大,对患肢的软组织破坏较小,膝关节的侧方支持带剥离也较少,能够较充分地维持患肢关节的稳定性,有助于术后早期锻炼的顺利进行,且可有效促进关节囊分泌滑液,从而增加关节面的润滑度,还可促进关节面软骨的营养补充,避免关节软组织发生挛缩,并且能够较好地促进软骨局部间充质细胞转化成软骨细胞,从而修整关节面,避免骨关节炎的发生[18]。此外,小切口操作并不需要翻转髌骨和髌腱,也不需要打开患肢的关节囊,避免了关节内侧和外侧的软组织粘连问题;持续性冲洗也能够较好地清理掉多余的炎性介质以及组织碎块,避免发生炎症反应,降低并发症的发生风险。

综上所述,关节镜下复位内固定治疗Schatzker Ⅰ、Ⅱ型胫骨平台骨折,疗效确切,骨折愈合快,患者可早期负重,关节功能恢复好,软骨退变轻,而且可同时微创处理关节内损伤,优势明显,值得推广应用。