pipeline栓塞装置治疗大脑中动脉动脉瘤的疗效：一项回顾性多中心研究

张 莹 罗 斌 康慧斌 刘 健 张义森 杨新健 张鸿祺 李天晓 买买提力·艾沙 毛国华宋冬雷 王云彦 冯文峰 汪 阳 史怀璋 万杰清 刘建民 管 生 赵元立 王 超

大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）动脉瘤是颅内前循环中常见的动脉瘤，因为解剖位置相对比较表浅，以往最常用的治疗方案为开颅夹闭术，显微镜下直视操作、效果可靠、复发率低，对破裂的动脉瘤，还可以同时清除周围血肿；但存在创伤大、住院时间长等缺点。近年来，血管内介入技术快速发展为另一种重要的治疗方式，具有创伤小和住院时间短等优点，但对于一些大型、形状复杂的MCA动脉瘤，传统的支架辅助弹簧圈栓塞难度大且治疗效 果 不 甚 理 想[1，2]。pipeline 栓 塞 装 置（pipeline embolization device，PED）的发展更新了颅内动脉瘤的介入治疗理念，能够改变血流方向，降低瘤腔内血流速度，在无弹簧圈或疏松填塞弹簧圈的情况下使动脉瘤内血栓形成并完全机化，从而完全治愈动脉瘤。PED最先批准用于治疗成人颅内前循环未破裂宽颈动脉瘤，目前应用范围日益扩大，用于治疗各种类型的颅内动脉瘤。本文基于血流导向装置治疗颅内动脉瘤中国上市后多中心注册表研究（post market multi- center retrospective research on embolization of intracranial aneurysms with pipeline embolization device in China, PLUS）的病例资料，分析PED治疗MCA动脉瘤的临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象PLUS 研究（伦理批号NCT03831672）纳入2014 年11 月至2019 年10 月在我国14 个临床中心（首都医科大学附属北京天坛医院、首都医科大学宣武医院、河南省人民医院、海军军医大学长海医院、上海冬雷脑科医院、北京大学国际医院、郑州大学第一附属医院、新疆医科大学第一附属医院、山东大学齐鲁医院、南方医科大学南方医院、南昌大学第一附属医院、上海交通大学附属仁济医院、南昌大学第二附属医院、哈尔滨医科大学第一附属医院）使用PED治疗的所有颅内动脉瘤，包括MCA动脉瘤33例（39 个动脉瘤），其中男16 例，女17 例；年龄16～82岁，平均（53±13）岁。入院原因为：偶然发现15 例，蛛网膜下腔出血1例，其他症状17例。MCA 同时存在2个动脉瘤6例，单发动脉瘤27例；M1段30个，分叉部8 个，M2 段1 个；囊性26 个，夹层或梭形13 个；载瘤动脉直径（2.8±0.6）mm，最大瘤径（13.1±9.9）mm；≤7 mm 小型动脉瘤10 个，7～15 mm 中型动脉瘤18 个，15～25 mm 大型动脉瘤8 个，>25 mm 巨大型动脉瘤3个。

1.2 病例选择标准纳入标准：PLUS数据库中所有的MCA 动脉瘤。排除标准：接受载瘤动脉闭塞术治疗；采用非PED 治疗；缺乏首次治疗时3D-DSA 图像，难以进行定量分析。

1.3 治疗方法

1.3.1血管内治疗 在全身麻醉下，使用8F血管鞘和附属装置经右侧股总动脉穿刺置管，然后全身肝素化（静脉注射肝素，剂量为70 U/kg，之后每小时追加1 000 U）。使用泥鳅导丝和单弯导管进行全脑血管造影和三维重建，确定动脉瘤具体形态和位置。然后，通过微导丝将Markman 导管置入到动脉瘤载瘤动脉远端，再将PED 放置在动脉瘤瘤颈处。DSA 观察PED 的位置，如果PED 完全覆盖动脉瘤，则认为手术成功。

一代或二代PED的使用由每个中心的医生自行决定，并取决于各中心的耗材采购情况。在以下情况下考虑PED 加弹簧圈栓塞：有PED 释放后缩短和移位的风险；血管造影见动脉瘤瘤颈处血流速度较快，仅采用PED 置入预计术后复发及出血的风险较高。

1.3.2 抗血小板药物的应用 术前3～5 d 开始口服双抗药物（阿司匹林，100 mg/d；氯吡格雷，75 mg/d），直至术后6个月；然后改为口服阿司匹林（100 mg/d）至满1 年或以上。部分病人行血小板功能检查，但未进行药物调整。

1.4 随访

1.4.1 影像学随访 术后即刻行DSA明确栓塞程度及载瘤动脉通畅情况，用OKM分级评价动脉瘤栓塞效果：A级，瘤体完全显影（>95%）；B级，流体部分显影（5%～95%）；C 级，瘤颈残余（5%）；D 级，完全栓塞（0%）。辅助弹簧圈栓塞的致密栓塞定义为PED+弹簧圈完全栓塞（瘤内无造影剂显影），疏松栓塞定义为PED+弹簧圈不完全栓塞（瘤内少量造影剂显影）。术后首次复查脑血管造影在术后3～6 个月内完成，首次复查造影显示动脉瘤未闭塞的病人，半年或1年后二次复查脑血管造影。

1.4.2 临床随访 围手术期以及术后3、6、12、24个月进行随访，方式包括门诊随访、住院随访、电话随访，术后6 个月采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评价预后情况，其中0～2 分为预后良好，3～6分为预后不良，6分为死亡。

1.5 统计学分析使用SPSS 25.0软件进行分析；计量资料用±s表示，采用t检验；计数资料采用Fish精确概率法检验；P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效及随访结果33 例共使用37 个PED（8个一代PED Classic，29 个二代PED Flex）治疗39 个动脉瘤；6 例多发动脉瘤，其中4 例串联病变，2 例双侧病变。29 例采用单支架，4 例采用双支架（其中2例因动脉瘤过大，另2例为双侧病变）。术中支架一次释放到位36 个，另1 个首次释放不到位后经调整达到基本释放到位（因为动脉瘤直径37 mm，支架未能稳定跨越瘤颈释放并从远心端滑落至动脉瘤腔，遂将支架收回，再次尝试用Synchro 微导丝携XT 微导管超选入载瘤动脉远心端，将Echolon-10 微导管进入动脉瘤腔内释放数个弹簧圈成篮后，再次置入支架，给以微导丝按摩支架增加贴壁性，最后支架基本释放到位）。单独PED 治疗23 个动脉瘤，PED 结合弹簧圈疏松栓塞治疗14个动脉瘤，PED 结合弹簧圈致密栓塞治疗2个动脉瘤。

围手术期发生并发症4 例（12.1%）：①1 例术后发生远端脑实质出血，出现意识模糊、肌力下降等，急诊行血肿清除+去骨瓣减压术，但病情仍继续恶化，逐渐出现呼吸、循环衰竭，最终死亡；②缺血症状2 例，其中1 例麻醉苏醒后出现意识淡漠、右侧肢体无力、面瘫等，立即行DSA检查显示载瘤动脉狭窄闭塞，给予溶栓治疗，载瘤动脉再度显影，继续抗凝、抗血小板治疗1周后症状缓解，出院时mRS评分2分，随访mRS 评分1 分；另1 例术后当晚出现右上肢肌力减退，MRI 显示基底节区梗塞灶，给予抗凝、康复治疗1周后症状缓解，出院时mRS评分1分；③眼动脉压迫症状（斜视）加重1 例，随访mRS 评分2 分。术后存在分支覆盖11例（33.3%），分支动脉狭窄2例（6.2%），但随访mRS评分<2分。

33例中，围手术期死亡1例；出院后影像随访缺失（仅电话随访临床结局）3例（3个MCA动脉瘤），最终随访时间4～22 个月，平均（10.6±6.3）个月。动脉瘤完全闭塞或近全闭塞30个（83.3%）。随访期出现并发症4例（12.1%）：2例出血并发症，对应治疗后，1例恢复良好、未遗留严重并发症，另1 例术后1 个月发生动脉瘤延迟破裂，伴脑积水，经治疗后遗留记忆力下降、四肢活动差，mRS 评分4 分；2 例缺血并发症，经对症治疗后，1 例恢复良好、未遗留严重并发症，另1例因术后支架内狭窄致基底节区脑梗塞，遗留右侧肢体无力，mRS评分3分。

总体术后并发症发生率为24.2%（8/33），最终死亡或临床神经功能状态恢复不佳（mRS 评分>2分）3例（9.1%），临床神经功能恢复状态良好（mRS评分≤2分）30例（90.9%）。

2.2 分组对比分析PED辅助弹簧圈栓塞组最终随访动脉瘤闭塞率（100%，15/15）明显高于单纯PED治疗组（71.4%，15/21；P=0.031）。术前规律服用双抗药物3 d以上病人术后并发症发生率（3.4%，1/29）明显低于未规律服用双抗药物的病人（50.0%，2/4；P=0.033）。

2.3 典型病例63岁男性，因头痛3年余、发现动脉瘤1个月入院。既往体健，入院体格检查未发现神经外科阳性体征。DSA显示左侧MCA M1分叉部囊性动脉瘤（图1A），大小9.2 mm×6 mm，瘤颈宽4.5 mm，载瘤动脉远端直径为2.3 mm，近端直径为2.8 mm。行密网支架置入辅助弹簧圈栓塞治疗（图1B、1C）。术中微导丝携带Maskman 微导管超选进入右侧MCA下干M2段，PED支架（2.75*20 mm）成功置入载瘤动脉段，造影明确支架位置良好，载瘤动脉通畅。应用Jailing 技术在瘤腔放置6 个弹簧圈（图1D），进行疏松栓塞（栓塞密度6.32%），瘤腔内造影剂滞留，动脉瘤少量显影（图1E）。术后1周头痛基本缓解。术后6 个月mRS 评分0 分，复查DSA 显示动脉瘤完全闭塞，大脑中动脉上下干血流通畅，未见狭窄（图1F）。

图1 pipeline栓塞装置辅助弹簧圈栓塞治疗大脑中动脉分叉部动脉瘤影像

3 讨论

MCA 动脉瘤通常采取开颅夹闭术和弹簧圈栓塞方式治疗，但是对于瘤体较大的动脉瘤而言，开颅夹闭存在瘤颈塑形和分支保护困难的问题，弹簧圈栓塞往往又很难彻底致密栓塞，常常导致复发或再次破裂。血流导向装置在处理这一类动脉瘤中展示出一定优势，动脉瘤闭塞率较高而复发率低。基于PLUS 研究，本文对采用PED 治疗的MCA 动脉瘤进行总结分析，33例（39个）最终随访的动脉瘤完全或近全闭塞率达到了83.3%。这一结果相比文献报道的传统介入治疗的动脉瘤闭塞率（89%～92%）略低[3]，考虑到本文纳入的动脉瘤直径偏大[（13.1±9.9）mm，大型和巨大型动脉瘤约占1/3]和最终随访时间略短[（平均（10.6±6.3）个月]，因此，随着随访时间的延长可能也会得到更高的闭塞率。与其他报道的PED 治疗包括所有脑血管部位的整体结果一致[4，5]，增加了PED 的适应证。接受PED 联合弹簧圈栓塞治疗的12 例中，除1 例失访外，其余11 例最终随访显示全部动脉瘤已达到完全或近全闭塞，而PED 单独治疗的最终随访闭塞率略低（71.4%），提示结合弹簧圈栓塞（疏松栓塞或致密栓塞）可以有效促进动脉瘤闭塞。该现象从血流动力学上可以解释为PED结合弹簧圈能够有效的快速降低瘤颈处的平均流速、流入率和剪切率，从而显著地提高动脉瘤的闭塞率[6]。临床上，对于直径大、形态复杂、瘤颈处血流速度较快的MCA动脉瘤，可考虑应用PED结合弹簧圈栓塞治疗，以获得更高的闭塞率。

本文术后总体并发症发生率为24.2%，经治疗以后遗留并发症或死亡占9.1%，大多数病人远期神经功能恢复良好，与系统评价得到的支架辅助弹簧圈栓塞治疗后神经功能良好率（95.1%）基本相似[3]。本文结果和大样本PED 治疗MCA 动脉瘤的报道和荟萃分析结果一致[7，8]。本文未发现密网支架置入MCA后存在穿支血管覆盖/狭窄，但术前双抗未做到用满3 d 的病人随访期并发症发生率显著增高（P<0.001），证明术前连续服用3～5 d双抗可在短期内有效抑制血小板聚集，以预防支架置入术后血栓形成[9]。本文3 例术后发生出血并发症，可能原因有：缺血和抗血小板不足引起的梗塞后出血转换，抗血小板治疗过度，或瘤腔内压力过高等[10，11]。虽然PED术后出血并发症发生率低，但其预后极差，需注意积极预防：术前应严格评估病情，根据血小板功能检测及时准确调整抗血小板药物用量；术中轻柔操作，减少操作引起的微血栓；对巨大、复杂型动脉瘤，术中适当加入弹簧圈疏松栓塞，以降低瘤内压力，从而减少术后延迟破裂。

本文发现PED 治疗MCA 动脉瘤术后并发症以缺血和出血为主，提示术前、术后应规范抗血小板聚集药物治疗，有条件的应进行血小板功能检测，以协助指导调整用药方案。

本文局限性：本文为多中心回顾性研究，样本量有限，以尺寸较大、复杂MCA动脉瘤占多数，后续研究应加大样本量并据瘤体大小进行分层分析，可能会得出更多有意义的结论；较多中心未普及血小板功能检测，已有的检查方法（TEG和LTA法）不统一，少部分氯吡格雷抵抗未得到及时识别和调药；随访时间略短，最长为24个月。

总之，MCA 动脉瘤可以采用PED 治疗，疗效较满意。对于直径大、形态不规则的MCA 动脉瘤，可使用PED 结合弹簧圈栓塞治疗以获得更高的闭塞率。术前、术后应规范应用双抗药物以减少缺血、出血并发症。