高血压性脑出血开颅术后呼吸机辅助呼吸病人需行气管切开的危险因素分析

张卫峰 李 锋 王 明 顾威庭 仇霁亭 贾丕丰 成 侃 蔡 瑜

高血压性脑出血是一种常见的且病死率较高的疾病。重症高血压性脑出血需手术治疗[1～5]，多有严重的意识障碍，术后一段时间内需机械通气，无法顺利脱机、拔除气管插管。气管切开是一项对长时间无法脱机病人的有效的气管管理方式，不仅能减少肺部感染、便于护理，也能使病人舒适性得到提高，但也会带来一些并发症，如气胸、局部感染、气道赘生物等。目前，重症高血压性脑出血病人的气管切开时机和指征尚无统一的标准[6]。部分病人在呼吸功能评估后拔除气管插管，但因各种原因又需重新插管，造成重症监护室治疗时间的延长和并发症的增加。研究表明，早期气管切开对重症高血压性脑出血的治疗是安全的、有效的[7]。但哪些病人需要早期行气管切开，目前尚无明确的规定。本文探讨高血压性脑出血开颅术后呼吸机辅助呼吸病人需要行气管切开的危险因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016 年3 月至2020 年3月开颅手术治疗的123例高血压性脑出血的临床资料，其中男83例，女40例；年龄25～75岁，平均（54.2±11.3）岁；出血量37～142 ml，平均（70.9±18.1）ml。血肿位于大脑浅部36例、深部87例。排除标准：年龄>75岁；既往有严重的心肺疾病；继发性脑出血（如动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、凝血异常、梗死后出血等）；术后2周内死亡或家属放弃积极治疗；术后即苏醒，顺利拔管，无需呼吸机支持。

1.2 治疗方法

1.2.1 开颅手术指征 入院时均存在意识障碍，GCS评分≤10分，血肿量>30 ml，生命体征尚稳定，选择行开颅血肿清除+去骨瓣减压术85 例，小骨窗血肿清除术38例。已有脑疝病人采取开颅血肿清除+去骨瓣减压术。手术均在入院后24 h内完成。

1.2.2 气管切开指征 术后3 d至2周，进行呼吸机脱机评估，无法拔除气管插管、无法脱机、预估需长时间（>2 周）呼吸机维持或试拔管失败的病人进行经皮穿刺气管套管置入术。

1.3 误吸的判断标准术前吸痰管气道内吸出口咽分泌物及胃内容物，或麻醉时气管插管直视下气道内可见食物残渣，诊断为有误吸。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件分析；计量资料采用±s表示，行t检验；计数资料采用χ2检验；采用多因素logistic回归模型分析术后气管切开的危险因素；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后2周内气管切开情况术后2周内需气管切开共53例，成功拔管并脱机共70例。术后2周内需气管切开总比例为43.1%（53/123）。

2.2 术后2周内气管切开的危险因素单因素分析显示，血肿部位、血肿量、脑室内出血、入院GCS 评分、术前脑疝、术前误吸、去骨瓣减压术与术后气管切开相关（P<0.05；表1），年龄、性别、糖尿病与术后气管切开无明显相关性（P>0.05；表1）。多因素logistic回归分析显示，入院GCS评分≤8分、术前发生脑疝、术前误吸为术后2 周内需气管切开的独立危险因素（P<0.05；表2）。

表1 高血压性脑出血开颅术后呼吸机辅助呼吸病人需行气管切开危险因素的单因素分析

表2 高血压性脑出血开颅术后呼吸机辅助呼吸病人需行气管切开危险因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

高血压性脑出血是一种神经外科常见的急症，其手术方式的选择尚无定论。对血肿量大、术前GCS评分低，特别是有脑疝的病人，开颅血肿清除术是行之有效的方法，必要时需行去骨瓣减压术[8]。本文病例术前GCS 评分≤10分、出血量>30 ml，采用开颅血肿清除术或小骨窗血肿清除术；术前有脑疝的病人行去骨瓣减压术。因存在严重的脑损伤或伴有严重的肺部感染，多数重症脑出血病人术后需要长时间气管插管进行机械通气。有研究表明早期气管切开术，可使病人获益，例如减少肺部感染，加快脱机，减少ICU 的住院时间，便于气管管理等[9]。但气管切开术本身也会带来一些潜在的并发症，如出血、切口偏斜、皮下气肿、气胸、肺部感染等[10]。目前，重症脑出血病人的气管切开的时机、指征仍无统一标准。本文结果显示，重症脑出血病人入院GCS 评分≤8分、术前发生脑疝、术前误吸为开颅手术后2周内需气管切开的独立危险因素。

有颅内压增高的脑出血病人常会有呕吐，若有明显意识障碍，就极易造成误吸。本文34.1%（42/123）的病人术前存在误吸。误吸胃内容物易导致术后肺部感染、肺不张、肺实变，甚至吸入性呼吸窘迫综合征，加剧大脑缺氧，增加病死率[11]。在治疗过程中，误吸病人需要延长机械通气时间，造成脱机困难，需行气管切开[12]。本文单因素分析显示，术前误吸对术后2 周内气管切开的影响较高，表明术前误吸对脑出血术2 周内无法顺利脱机拔管的危害；考虑误吸与血肿量大、GCS评分低、脑疝形成等因素相互作用，排除以上因素，多因素logistic 回归分析显示，术前误吸OR=3.025（95%CI 1.126～8.128），表明术前发生误吸的脑出血病人术后需要气管切开的概率是未发生误吸病人的3倍。

血肿量大、部位深、脑室内出血、入院GCS 评分低、脑疝均为脑出血病人预后不良的危险因素，存在这些因素的病人，脑损伤重，意识障碍深[13]。本文结果显示，术前GCS 评分≤8 分是术后2 周内需行气管切开的独立危险因素。研究表明术前GCS 评分低，表示病人意识障碍深，颅内损伤大，病死率及致残率显著升高[14，15]，术后意识无法短期恢复，可能会长期植物生存状态，此类病人术后需气管切开的概率较大[15]。反之，术前GCS评分高，在渡过围手术期及脑出血水肿高峰期后，自主呼吸及意识能较快恢复，术后需气管切开的可能性较低。这表明入院GCS低的病人术后自主意识及呼吸功能很难恢复，需要更长时间的机械通气，建议早期气管切开。

术前发生脑疝病人术后生存率低，存活的病人意识状态较差，大部分需要气管切开[14，15]。本文结果显示术前发生脑疝的病人术后需气管切开的可能性是未发生脑疝病人的6 倍以上（OR=6.165；95% CI 1.950～19.493）。

总之，重症高血压性脑出血病人需行开颅手术挽救病人生命，大部分病人术后需长时间机械通气，此类病人脱机时机仍无明确预判标准，长时间无法脱机的病人，需行气管切开。入院GCS评分低、术前发生脑疝、误吸的病人，需要长时间进行呼吸机辅助呼吸，建议早期行气管切开。