小儿颅骨缺损自我修复1例

吴胜波 赵 军 王磅博 张筱默 范贝贝 方洪伟 王钟玄

1 病例资料

3 岁11个月男性幼儿，2019 年8 月因交通事故伤致特重型颅脑损伤并脑疝、右侧颞部硬膜外血肿（图1A），入院时，出现同侧瞳孔散大、固定，对光反射消失，伴有呼吸抑制，急诊行硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术，术中分离皮瓣后骨膜单独分离（骨膜蒂位于颞部），骨窗缘有少量的渗血自行停止，未行骨蜡止血，颅骨缺损大小10 cm×11 cm（图1B），脑组织张力高，取部分帽状腱膜行减张严密缝合，硬膜外覆盖人工硬脑膜一块，骨膜亦减张缝合。术后11个月（2020年7月）来院复诊，体格检查：局部可触及骨质样类网状结构，原术区骨缘呈板状，质地硬，考虑术后局部骨质再生。复查头颅CT并三维重建证实颅骨缺损处有骨质生长，颅骨修复面积约80%（图1C）。暂不考虑手术，建议随访。由于新冠疫情影响，2021年10月再次来院复查头颅CT显示原骨质缺损处颅骨继续再生长，且生长速度较快（图1D）。无需行颅骨缺损修复。

图1 小儿重型颅脑损伤去骨瓣减压术前后影像

2 讨论

颅骨缺损是指颅骨部分缺损，由先天发育异常或后天继发导致，大多因颅脑损伤行去骨瓣减压术所致。5 岁以前的小儿颅骨缺损较大时（直径>3 cm），不急于做修补，因小儿头颅骨骼尚在发育，较大范围的修补可能影响头颅的发育，尤其是3周以内的患儿，头颅发展更迅速。对较小的颅骨缺损，局部骨膜、硬膜可经骨化，重新再生长骨质，不急于修补。同时，应考虑儿童膜化骨能力较强，部分患儿可因新骨形成不需修补手术。

去骨瓣减压术后，颅骨的再生主要是来自于硬脑膜的外层组织。本文病例保留外层骨膜和硬脑膜（内层骨膜），为颅骨再生提供条件。在骨膜下形成一个创面，由于渗血形成新的薄层积血，血液凝固，含有网状纤维素的凝血块；经过较短时间以后，毛细血管和纤维细胞向血块内生长，形成肉芽组织，血肿机化，软骨细胞经过增生、骨化而成骨。另一方面，术后骨膜开始增生肥厚，骨外膜内层细胞增生，在骨膜的骨化点处间质细胞分化成骨细胞并向四周放射状增生，先在骨缺损区有新骨形成，多数呈岛状、半岛状，表面凹凸不平、薄厚不一，后逐渐融合加厚形成颅骨而自愈。

年龄越小，颅骨缺损自愈的可能性越大，自我修复的速度也相应地较快。颅骨缺损自愈，新生骨形成多在伤后半年内出现，骨性愈合时间最短3 个月，最长2 年。颅骨缺损越小，自愈的可性越大。颅骨缺损自愈也与骨窗部位软组织瓣张力和颅内压的稳定性有关，新生颅骨可与颅骨表面曲度不一致，其原因与颅内压的高低有关。颅内压越低，骨部位头皮内陷越明显，再生颅骨也内陷明显。