先天性中外耳畸形矫正术对患儿抑郁心理影响分析

翁 晋, 徐嘉杰, 孙 怡, 张华宋, 邱茵怡, 张智莹, 刘 典, 王怡帆, 赵文吉, 陈穗俊

先天性中外耳畸形是头面部畸形当中较为常见的一种,主要表现为耳廓形态发育不良,常伴有外耳道闭锁、中耳及颌面部畸形,而内耳多为正常,通过骨传导仍有一定听力[1]。先天性中外耳畸形在国内发生率约为3.06/10 000[2]。目前国内外对先天性中外耳畸形的研究已有很多,涉及先天性中外耳畸形的治疗方法理论与实践[3]、手术并发症与风险分析[4]等,但临床上仍然容易忽视中外耳畸形患儿在发育过程中由于耳廓形态缺陷及听力损失所直接或间接导致的心理异常,甚至是性格缺陷的针对性治疗,现有的治疗方案并未获得较广泛的普及,先天性中外耳畸形患儿的心理治疗临床易忽视或迁延[5]。本研究通过对比分析中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科诊治的79例不同严重程度的中外耳畸形患儿与30名正常同龄儿童的抑郁心理结果差异,以及抑郁心理与患儿年龄、耳廓分级等的相关性,为先天性中外耳畸形患儿的抑郁倾向预防与矫正提供理论支持。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取中山大学孙逸仙纪念医院2020年6月至2021年4月于住院部行先天性中外耳畸形矫正术,及在耳鼻喉门诊部因先天性中外耳畸形而问诊的4～17岁先天性中外耳畸形患儿共计79例,作为患病组。患儿均采用或计划采用自体软肋骨耳廓再造手术作为矫正方案。另选取中山大学孙逸仙纪念医院南院区小儿神经内分泌科心理评估室以及其他途径自愿参与量表填写工作的正常同龄儿童30名作为对照组。纳入标准:(1)一期手术时患儿年龄6岁以上,16岁以下;(2)身高1.2 m以上;(3)胸围55 cm以上。排除标准:(1)配合性差,不愿意配合问卷调查者;(2)除先天性中外耳畸形外合并有其他明显改变身体外观的重大疾病患儿,如肢体残疾、佝偻病患儿;(3)其他原因所致意识障碍、智能损害的患者,如脑外伤导致的智力受损;(4)精神活性物质所致精神障碍、器质性精神障碍患者;(5)阅读障碍与理解能力缺陷无法正常完成量表的患儿;(6)研究过程中有任何不适宜纳入研究的情况。患儿根据手术阶段分为四组:一期术前,有意向接受或即将准备接受第一期软肋骨耳廓支架埋植手术的患儿;一期术后,已完成第一期软肋骨耳廓支架埋植手术处于康复阶段以及即将开展第二期中外耳形成及耳垂成形手术的患儿;二期术后,已完成第二期中外耳形成及耳垂成形手术处于康复阶段以及即将开展第三期立耳与听力重建手术的患儿;三期术后,已完成所有阶段手术并且康复状况良好的患儿。

1.2研究方法

1.2.1 调查工具及评分方法 调查采用Zung氏抑郁自评量表(Zung Self-rating Depression Scale,SDS)进行抑郁倾向评估(不具有独立填表能力的患儿的量表在医师的指导下由患儿家属通过询问患儿的方式代填),由20道题目构成,每道题目按1～4级评分。20个项目中各项分数累加,即得到粗分,进一步由粗分乘1.25得到最终的总分。根据Booth等[6]提出的评分标准,以SDS抑郁指数(抑郁指数=各项累计得分/满分80分)≥50%为伴发抑郁。此量表是目前精神医学界最常用的抑郁自测量表之一[7],抑郁的界定以总分50分作为分界值,得分<50分评定为正常,≥50分即可诊断患儿存在不同程度的抑郁倾向。其中50～59分提示轻度抑郁;60～69分提示中度抑郁;70分以上提示重度抑郁。调查同时收集入组患儿的Marx耳廓畸形分级数据(Marx耳廓畸形分级法由德国学者在1926年提出并且沿用至今,是目前最经典、临床中最常用的分类方法)[8]。具体分为3个等级:Ⅰ度,患侧耳廓略小于正常的对侧耳廓或正常同龄儿童耳廓,但耳廓表面重要标志性结构能够辨认,有耳道口和小耳甲腔,可伴外耳道轻度狭窄;Ⅱ度,耳廓大小是正常耳廓的1/2～2/3,表面重要解剖结构多数不能辨认,或只存在呈垂直方向的腊肠状耳轮,伴有外耳道闭锁;Ⅲ度,耳廓重度畸形,完全无法辨认耳廓表面结构,只存留皮肤、软骨形成的组织团块,严重者可表现为无耳,常伴患侧下颌骨发育不良[9]。

1.2.2 手术方法 采取改良Nagata耳廓再造法,分为3期进行:(1)第一期手术为取6、7、8、9部分肋软骨,经雕刻塑形后埋植于患耳皮下,经负压吸引辅助塑形,多余肋软骨埋植于肋部皮下;(2)第二期进行中外耳成形及耳垂成形;(3)第三期立耳:切开耳廓后皮肤,取一期埋植于肋部皮下之多余肋软骨雕刻成支架行颅耳角成形,转邻近颞肌筋膜瓣转移覆盖软骨支架,肋部取皮,耳后植皮。

1.2.3 调查方法 数据的收集由2名经过专职心理评估师培训指导的研究人员负责,在患儿及其家属知情同意的情况下,指导患儿填写心理量表,全程监督患儿按实际情况填写量表,并对填写人提出的疑问处作出解释,在填写人理解题目意思的前提下不对填写人的主观独立选择进行干涉。问卷均以手机线上填写的方式进行,通过手机扫描二维码填写线上问卷的方式对患儿及其家属进行相对应的测试,并且由测试人员后续收集患儿手术前后的听力学测试结果以及手术前的Marx耳廓畸形分级结果,最后将量表评估结果与畸形分级、听力学结果进行相关性分析。

1.3统计学方法 应用Graphpad prism 8.0进行数据处理。等级资料以[n(%)]表示,组间比较采用秩和检验。采用Spearman相关性分析探讨变量之间的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.179例患儿抑郁焦虑程度、Marx耳廓分级的性别分布 患病组79例患儿中,男性67例,女性12例。患儿抑郁焦虑程度、Marx耳廓分级的性别分布见表1。

表1 79例患儿抑郁焦虑程度、Marx耳廓分级的性别分布

2.2两组抑郁心理比较 两组抑郁心理差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组抑郁心理比较[n(%)]

2.3抑郁心理与年龄、耳廓分级的相关性分析结果 结果显示,不同年龄组间抑郁心理差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。抑郁心理与年龄不具有显著相关性(P>0.05),与耳廓分级具有相关性(P<0.05)。见表4。

表3 不同年龄抑郁情况比较[n(%)]

表4 抑郁心理与年龄、耳廓分级的相关性分析结果

2.4不同手术分期抑郁情况比较 不同手术分期抑郁情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 不同手术分期抑郁情况比较[n(%)]

3 讨论

3.1对于先天性中外耳畸形,早期轻微的畸形可以用佩戴耳模的方式进行矫正,除此之外,还有大多数是通过佩戴义耳或者施行矫正手术的方法进行干预。在矫正手术方面,移植自体肋软骨支架手术是常用且较好的治疗方法[10],手术分为3期进行:(1)第一期手术为皮下经雕刻的软肋骨耳廓支架埋植;(2)第二期进行中外耳成形及耳垂成形;(3)第三期进行立耳。不仅要求重建外形正常的耳廓,使先天性中外耳畸形患者的耳部外观明显改善,同时还要求患者听觉功能进一步提高,重建患者听力至正常或接近正常的听阈水平。研究表明,中外耳畸形矫正术后患者如果面临再一次手术的方案选择时,大部分对自体肋软骨支架中外耳畸形矫正术这一方案持有积极态度,手术有利于患者重塑良好的社会心理[11]。

3.2先天性中外耳畸形患儿人际交往缺乏主动性、积极性,心理状况及生活质量均不理想,存在明显的孤独感与社交焦虑[12-13]。调查过程中有部分患儿父母曾表示,患儿在校园或者与同龄孩子交往的过程中曾经因为耳廓外观异于常人而受到过同龄儿童的嘲讽或戏弄。这些困扰需要家长经常对孩子进行心理疏导。有研究指出,儿童抑郁情绪的发展特征对观察期结束时抑郁情绪起到了预测作用[14]。因此,先天性中外耳畸形儿童的抑郁情绪的早期监测工作在临床中和患儿的日常生活中均有实践意义。通过医师在临床上的筛查工作以及生活中家长对患儿的心理疏导,对患儿的抑郁心理进行早期预防,可避免因抑郁心理快速加重导致更为严重的影响。

3.3有研究指出,患儿及其父母均报告了术后的心理功能改善。然而,年龄较大(7～10岁)的儿童比年龄较小(3～6岁)的患儿面临更大的心理问题,因为他们需要更长的时间来应对耳外观畸形对自我形象的影响以及暴露于社会所带来的压力源[15]。曾有沟通心理学家提出,儿童的成长发育过程中,从3岁到6、7岁会形成最初的个性倾向,个性倾向不仅影响着童年的性格,甚至一生中都会保留这种个性倾向留下的痕迹,心理学家把心理发展上的这个“关键年龄”出现的影响,命名为“印刻”(imprinting)现象[16],这与患儿的抑郁心理或许存在更为深层的联系。因此,在临床面对先天性中外耳畸形的患儿时,除了矫正手术以外,对患儿的心理健康也应进行关注,尽早进行多种心理问题的综合筛查工作是十分必要的。通过问诊、填写量表或者随访等方式了解患儿的心理综合发展情况,提醒患儿父母不应忽视患儿的心理健康。

3.4本研究结果中,不同手术分期之间的患儿抑郁情况未见显著差异,这与本研究样本例数太少以及随访的时间安排不合理有一定的关系。在一些已有的研究中,研究组在术后更长的时间之后安排了随访,给予患儿在社交生活环境更长的耳外观适应期,让患儿在生活中体会被进一步接纳的感觉,进而反映出手术前后患儿抑郁心理的差异性(术后明显改善)[17-18]。另有研究在患儿术后进行了不同类型的心理干预,在常规心理护理基础上采用叙事疗法进行心理弹性干预,使患儿在缺陷接受、情绪调控、挫折应对等能力上得到显著好转[5]。短期结构式心理教育干预同样有助于快速提升患儿的心理弹性,缓解术后疼痛,并在焦虑抑郁量表评分上观察到了显著的缓解[19]。在后续的研究中,可尝试加入心理干预,以期在先天性中外耳畸形患儿的矫正全过程中探索出更为全面高效的心理康复方案。

3.5有研究发现,低龄男性中外耳畸形患儿的抑郁、焦虑、攻击性、人际敏感性、敌对性和社会问题显著高于17岁及以上的男性患者[20]。男女患儿的合群性均显著降低,在成年女性患者中抑郁症发生率明显较高。总体来说,先天性中外耳畸形男孩的心理问题多于女孩,男女患儿的精神障碍均在其成年后明显增加。因此,在进一步的研究中,还应收集更多的女性患者的数据,使男女患者的数据量相对均衡,有利于深入探究不同性别患儿施行先天性中外耳畸形矫正术对各项心理指标的积极影响是否具有差异性。

3.6有研究表明,先天性中外耳畸形患者的母亲承受着更多的精神问题,人际关系敏感、抑郁和焦虑倾向显著高于其他母亲[20]。后续的研究中可尝试对患儿的父母进行心理量表评估,以求对先天性中外耳畸形患儿父母可能面临的社会心理疾病风险获得更全面的了解,评估并分析患儿父母心理问题与患儿心理问题之间的相关性[21]。

3.7下一步研究中,我们将加大收集临床样本例数以及正常同龄儿童及家长的心理量表,并尝试介入心理干预,做更深入细致的研究。心理问题的治疗涉及的学科跨度较大,在国内结合心理量表分析患儿心理健康程度的研究还有发展和拓展的空间,特别是在手术前后心理状况是否有所提升以及心理变化与同龄正常儿童的对比。这将有助于进一步全面了解先天性中外耳畸形与更多心理问题的相关性,甚至将心理问题与小耳畸形患儿的脑电反应进行进一步结合,建立桥梁,寻求创新,以求新的突破。

综上所述,本研究通过对比先天性中外耳畸形患儿与同龄正常儿童的SDS评分结果发现,先天性中外耳畸形患儿抑郁心理与正常儿童具有显著差异,且抑郁程度与耳廓畸形程度呈正相关,体现了全耳廓再造术在先天性中外耳畸形中进一步推广的必要性。对于临床上评估患儿是否接受针对性心理治疗,如何选择更合理的心理治疗方案,以及相关方向的治疗方案完善化均具有参考价值,对耳廓再造术的手术技术革新与植入材料的创新也能起到积极的推动作用。例如,近年热门的3D打印材料聚醚醚酮,将有望在未来耳廓修复与重建术中逐渐替代传统修复材料[22-23]。临床上应带给耳廓分级较高的患者以更多积极的信号,引导部分患者以及未成年患儿家属重视先天性中外耳畸形除外观异常与听力损失以外更长远的心理负面影响,防止中外耳畸形患者随着年龄增长导致心理问题的加重与其他未知心理问题的继发,促进患儿康复后进一步融入社会,减轻患儿家属心理压力与家庭负担。