高脂血症性及非高脂血症性急性胰腺炎患者临床特点及血清淀粉样蛋白A对其严重程度预测价值

邱雷 危贵君

[摘要] 目的 探讨高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）及非高脂血症性急性胰腺炎（non-hyperlipidemic acute pancreatitis，NHLAP）的临床特点及血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）对其严重程度的预测价值。方法 选取2018年1月至2021年7月湖州市第一人民医院收治的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患者710例进行回顾性分析，其中HLAP患者为研究组（n=187），NHLAP患者为对照组（n=523）。分析患者的性别、年龄、体质量指数、血尿淀粉酶等临床资料及SAA水平，评估SAA对HLAP、NHLAP疾病严重程度的预测价值。结果 HLAP组的血淀粉酶（amylase，AMY）、尿AMY水平均低于NHLAP组，HLAP组三酰甘油（triglyceride，TG）水平高于NHLAP组，差异均有统计学意义（P<0.05）。HLAP组胰腺坏死/脓肿发生率、中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）占比及住院时长均高于NHLAP组，轻度AP（mild acute pancreatitis，MAP）比例低于NHLAP组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组重度AP（severe acute pancreatitis，SAP）占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。SAP患者SAA水平显著高于同组MSAP、MAP患者（P<0.05），MSAP患者SAA水平显著高于同组MAP患者（P<0.05），Spearman秩相关性分析，入院1d时，SAA水平与HLAP、NHLAP严重程度均呈显著正相关（γ=0.367、0.385，P<0.05）。HLAP组MAP患者入院3d时SAA水平显著高于NHLAP组（P<0.05）；入院3d、6d时两组SAA水平比较，差異无统计学意义（P>0.05）。HLAP组MSAP及SAP患者入院1～4d、6d时，SAA水平均显著高于NHLAP组（P<0.05）。入院第2天SAA对预测HLAP组SAP的受试者操作特征曲线下面积达0.887，敏感度为92.48%，特异性为82.17%；NHLAP组曲线下面积达0.843，敏感度为78.19%，特异性为86.46%，具有较好的预测较能。结论 SAA对于AP严重程度的早期预测具有较高价值，但HLAP与NHLAP临床特点存在差异，SAA在预测HLAP及NHLAP重症化的临界值应有所差异。

[关键词] 血清淀粉样蛋白A；高脂血症性急性胰腺炎；急性胰腺炎；严重程度

[中图分类号] R576      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.012

Clinical characteristics of hyperlipidemic acute pancreatitis and non-hyperlipidemic acute pancreatitis and serum amyloid A in assessment of its severity

QIU Lei， WEI Guijun

Department of Gastroenterology， Huzhou First Peoples Hospital， Huzhou 313000， Zhejiang， China

[Abstract] Objectives To investigate the clinical characteristics of hyperlipidemic acute pancreatitis （HLAP） and non-hyperlipidemic acute pancreatitis （NHLAP） and the predictive value of serum amyloid A （SAA） on their severity. Methods A total of 710 patients with acute pancreatitis （AP） admitted to Huzhou First People's Hospital from January 2018 to July 2021 were selected for retrospective analysis， with HLAP patients as the study group （n=187） and NHLAP patients as the control group （n=523）. Patients' clinical data such as gender， age， body mass index， blood and urine amylase and SAA levels were analyzed to assess the predictive value of SAA on the severity of HLAP and NHLAP disease. Results The HLAP group had lower blood amylase （AMY） and urine AMY levels ，and higher triglyceride （TG） levels than that in the NHLAP group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of pancreatic necrosis/abscess， moderately severe pancreatitis （MSAP） and length of stay were all higher in the HLAP group than those in the NHLAP group， and the proportion of mild acute pancreatitis （MAP） was lower than that in the NHLAP group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The difference was not statistically significant when comparing the proportion of severe AP （severe acute pancreatitis， SAP） in the two groups （P>0.05）. SAA levels in SAP patients were significantly higher than those in MSAP and MAP patients in the same group （P<0.05）， and SAA levels in MSAP patients were significantly higher than those in MAP patients in the same group （P<0.05）， and Spearman's analysis showed that at 1 day of admission， SAA levels were significantly correlated with the severity of HLAP and NHLAP（γ=0.367、0.385， P＜0.05）. SAA levels were significantly higher in the HLAP group than those in the NHLAP group at 3 days of admission （P<0.05）; the differences were not statistically significant between the two groups at 3 days and 6 days of admission （P>0.05）. The SAA levels were significantly higher in the HLAP group than those in the NHLAP group at 1 to 4 and 6 days （P<0.05）.The area under the receiver operator characteristic curve of SAA on 2nd day of admission for predicting SAP in the HLAP group reached 0.887， with a sensitivity of 92.48% and specificity of 82.17%; the area under the curve in the NHLAP group reached 0.843， with a sensitivity of 78.19% and specificity of 86.46%， with better predictive better performance. Conclusion SAA has a high value in the early prediction of the severity of AP. However， there are differences in the clinical features of HLAP and NHLAP， and the thresholds for SAA in predicting HLAP and NHLAP resurgence should be different.

[Key words] Serum amyloid A; Hyperlipidemic acute pancreatitis; Acute pancreatitis; Severity

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床常见消化系统疾病，胆石症和酗酒是其发病的常见原因[1]。近年来高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）发病率有明显上升趋势[2-3]，其临床特点为血清三酰甘油水平>1000～2000mg/dl，或乳糜样血清伴三酰甘油水平>500mg/dl[4]。根据AP严重程度可划分为轻度AP（mild acute pancreatitis，MAP）患者、中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）患者及重度AP（severe acute pancreatitis，SAP），大多数AP患者为轻度，表现为自限性，通常在１周内即可治愈；约20%的AP患者发展为中度或重度，并伴有胰腺或胰周组织坏死或器官功能衰竭，死亡率高达20%～40%[5]。因此寻找一个早期、客观的指标衡量AP的严重程度对协助评估病情及制定更为合理的治疗具有重要意义。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）属于急性时相反应蛋白，是一个新的具有诊断及鉴别诊断意义的炎症和脓毒症指标[6]。基于此，本研究分析对比了HLAP和其他病因所致非高脂血症性急性胰腺炎（non-hyperlipidemic acute pancreatitis，NHLAP）患者的臨床特点，对SAA预测AP严重程度的价值进行探讨。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2018年1月至2021年7月湖州市第一人民医院收治的AP患者710例进行回顾性分析，其中HLAP患者为研究组（n=187），NHLAP患者为对照组（n=523）。纳入标准：①参照《中国急性胰腺炎诊治指南》[7]诊断标准确诊为AP，临床表现为上腹部疼痛、血清淀粉酶或脂肪酶水平为正常值上限的3倍以上且影像学检测结果符合AP表现；②HLAP诊断则首先排除其他胰腺炎常见病因，同时血清三酰甘油水平>1000～2000mg/dl，或乳糜样血清伴三酰甘油水平>500mg/dl；③初次发病后48h内入院；④年龄18～70岁；⑤临床资料完整。排除标准：①既往史心肺功能不全，肝肾功能不全；②合并其他部位原发感染患者；③原发胃肠道疾病患者；④既往营养不良患者；⑤免疫系统疾病者；⑥肿瘤患者；⑦凝血功能障碍者；⑧神经精神疾病患者；⑨妊娠及哺乳期妇女。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经湖州市第一人民医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2020KYLL017），所有患者或家属均知情并签署知情同意书。

1.2  方法

所有患者入院后给予禁食、液体复苏、肠外营养、质子泵抑制剂、胰酶抑制剂、抗生素及肠内营养等治疗，并于入院48h内按照亚特兰大国际共识进行疾病程度分为MAP、MSAP和SAP[8]。SAP患者出院前均应完善超声或者CT影像学检查以确定有无后期并发症，例如脓肿、假性囊肿等。

收集两组患者的性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、血淀粉酶（amylase，AMY）、尿AMY、血三酰甘油（triglyceride，TG）水平及胰腺坏死/脓肿发生率、疾病程度占比、住院时长。所有患者均于入院第1～4天及第6天（注：临床以轻症急性胰腺炎患者居多，加之绝大多数患者经正规治疗，入院3天后症状、实验室指标及影像学征象均有不同程度好转，故病情好转后未再每天进行SAA检测，因此第5天SAA资料缺失较多，未纳入研究。）清晨空腹采集外周血，以3000转/min离心10min，取分离血浆，采用免疫散射比浊法进行SAA测定。试剂及仪器采用德国德灵西门子BNⅡ全自动特种蛋白分析仪及配套试剂，检测严格按照说明书操作程序进行，参考值为0～6.8mg/L。

1.3  统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。SAA水平与AP严重程度的相关性采用Spearman相关性分析；采用受试者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线下面积评估SAA水平预测SAP的价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床资料比较

两组的性别及年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）；HLAP组BMI明显高于NHLAP组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  血AMY、尿AMY及TG比较

HLAP组的血AMY、尿AMY水平均低于NHLAP组，HLAP组TG水平高于NHLAP组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  胰腺坏死/脓肿发生率、疾病程度占比及住院时长比较

HLAP组胰腺坏死/脓肿发生率、MSAP占比及住院时长均高于NHLAP组，MAP比例低于NHLAP组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组间SAP占比比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4  不同疾病程度患者入院6d内SAA水平比较

SAP患者SAA水平均显著高于同组MSAP、MAP患者（P<0.05），MSAP患者SAA水平显著高于同组MAP患者（P<0.05），Spearman秩相关性分析，入院1d时，SAA水平与HLAP、NHLAP严重程度均呈显著正相关（γ=0.367、0.385，P<0.05）。HLAP组MAP患者入院3d时SAA水平显著高于NHLAP组（P<0.05）；入院3d、6d时两组SAA水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。HLAP组MSAP及SAP患者入院1～4d、6d时，SAA水平均显著高于NHLAP组（P<0.05），见表4。

2.5  SAA水平对两组患者重症化预测效能

入院3d内SAA预测HLAP组SAP的曲线下面积分别为0.756、0.887、0.819，预测NHLAP组SAP的曲线下面积分别为0.679、0.843、0.784，见图1、2。其中入院第2天SAA水平预测两组SAP的曲线下面积和敏感度均为同组最高，见表5、6。

3  讨论

近年来HLAP发病率日渐升高，有成为AP第二大病因的趋势，且呈年轻化、重症化态势，一旦进展为SAP则病情凶险，并发症多，临床救治困难，预后差[9]。研究表明HLAP患者血脂越高，则AP发展成为SAP及发生胰周感染的概率越高，患者预后越差[10]。Baranyai等[11]發现，相较于NHLAP，HLAP更易出现胰腺坏死、脓毒症及各种并发症，住院时间也明显较长。本研究中胆源性AP占比41.41%（294例），酒精性AP占比14.65%（104例），高脂血症AP占比26.33%（187例），符合AP发病因素分布特征。本研究结果显示，HLAP组BMI指数及TG水平高于NHLAP组，这可能与HLAP患者生活习惯及脂质代谢异常有关；HLAP组血尿AMY水平均低于NHLAP组，提示临床医师在诊断及预测HLAP发生发展时需弱化淀粉酶的价值；HLAP组住院时长、胰腺坏死/脓肿发生率、MSAP比例均高于NHLAP组，而MAP比例低于对照组，符合HLAP患者治疗效果不佳、住院时间长、并发症多的临床特点[12]，其原因与HLAP发病机制有关，HLAP患者血清三酰甘油水平显著升高并被胰脂肪酶水解产生大量游离脂肪酸，胰腺组织及周围游离脂肪酸过剩则引起胰腺腺泡和微血管损害，且高三酰甘油水平会直接阻塞胰腺组织微血管，引起并加重微循环障碍，增加了患者胰腺坏死、脓肿等局部并发症的发生，但本研究中两组间SAP比较，差异无统计学意义。

对可能进展为SAP的AP患者进行早期识别、加强监护及针对性治疗，有助于提高救治效率。实验室指标具有实时、客观、可重复的优点，利用单一指标进行AP严重程度判断简单易行，因此寻找一个单一实验室指标预测SAP具有一定意义。SAA能够在早期反映炎症程度，在48h～72h内迅速升高并于恢复期下降，这种动态变化能够反映AP轻重程度并预测SAP的发生[13]。SAA具有多种功能，早期通过细胞因子或LPS通过TLR2激活细胞释放SAA，进一步刺激单核细胞、白细胞释放更多炎症介质；同时作为CCL2、CCL3、CCL8等化学信号分子的招募信号，诱导更多的白细胞到组织炎症位点放大炎症效应[14-16]。临床研究发现SAP合并胰腺坏死患者的SAA较高，是AP严重程度的早期预测指标[17]。本研究中，两组患者入院6天内SAA水平显著升高，且两组的SAP患者SAA水平均高于同组MSAP、MAP患者，MSAP组患者SAA水平则均高于同组MAP组，即SAA水平与AP疾病程度呈正相关。

以往研究及临床工作中，SAA被无差异用于衡量各种原因所致AP疾病严重程度，但大量研究表明HLAP与NHLAP存在一定差异，这在本研究中也有所体现，这与HLAP局部及全身炎症反应更为严重有关。本研究结果显示，入院前3天，HLAP组中MAP、MSAP及SAP患者的SAA水平均显著高于NHLAP组同等程度的AP患者，即在AP早期不论疾病严重程度如何，HLAP组的SAA水平均显著高于NHLAP组。采用ROC曲线分析评估入院前3天SAA水平对两组患者发生SAP的预测价值，结果表明入院3d内SAA预测HLAP组SAP的曲线下面积分别为0.756（1d）、0.887（2d）、0.819（3d），预测NHLAP组SAP的曲线下面积分别为0.679（1d）、0.843（2d）、0.784（3d），均具有较高的预测价值，入院第2天SAA水平预测两组SAP的曲线下面积最高。因此，SAA对于SAP具有较高预测价值，且入院第2天SAA水平预测准确性最高，而在预测HLAP组患者SAP时的SAA截点与NHLAP患者存在差异。

综上所述，SAA水平与AP严重程度有关，在AP早期进行SAA测定对疾病程度的预测具有较高价值。临床上HLAP与NHLAP存在一定差异，因此SAA临界值在两种类型AP患者中是否应有差异需要得到重视，尤其当临床使用SAA预测疾病严重程度时。本研究已经发现在使用SAA预测SAP时，HLAP患者的SAA临界值高于NHLAP患者，这说明临床上需要设定不同的SAA临界值去更准确地预测HLAP发生SAP的可能性，未来需要通过更大的临床样本数量和规模进一步进行验证。

[参考文献][1] Roberts s e， Morrison-Rees s， John a， et al. The incidence and aetiology of acute pancreatitis across Europe[J]. Pancreatology， 2017， 17（2）： 155–165.

[2] 張娜， 张海燕， 郭晓红， 等. 中国近十年急性胰腺炎病因变化特点的Meta分析[J] 中华消化病与影像杂志（电子版）， 2016， 6（2）： 71–75.

[12] 陰绯， 周卫红， 阿措莫友扎. 高脂血症性急性胰腺炎的特点与临床治疗研究[J]. 局解手术学杂志， 2015， 24（1）： 82–84.