宫腔镜手术中丙泊酚复合艾司氯胺酮及舒芬太尼的麻醉效果

闫茹冰 孙静波 韩帅 史建稳 褚海辰 梁永新

(1 青岛大学附属妇女儿童医院麻醉科,山东 青岛 266011; 2 青岛市第八人民医院基层医疗服务科; 3 青岛大学附属医院麻醉科)

宫腔镜手术是目前妇科最常用的微创诊疗技术,手术时间短、疗效确切,但术中扩张宫颈及刮宫时,患者仍有不同程度的疼痛和不适[1］。适当的麻醉可减轻患者的疼痛,为患者提供满意的诊疗体验。静脉注射丙泊酚复合小剂量阿片类镇痛药物是广泛应用于宫腔镜手术的麻醉方案[2-4］,但丙泊酚复合舒芬太尼等阿片类镇痛药物静脉麻醉可显著抑制患者呼吸及循环系统,而且非气管插管全身麻醉时,需格外注意气道管理问题,特别是对于具有困难气道体征的患者,因此宫腔镜手术麻醉首先要考虑的问题是如何降低麻醉药物对患者呼吸和循环系统抑制的问题[5-6］。艾司氯胺酮与镇静麻醉药联合诱导或实施全身麻醉可减轻丙泊酚、阿片类药物引起的呼吸、循环系统抑制作用,且患者精神症状较轻,尤其适用于无需气管插管的短小手术麻醉[7］。本研究旨在评价丙泊酚复合艾司氯胺酮及舒芬太尼在宫腔镜手术中应用的麻醉效果,为其临床应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取青岛大学附属妇女儿童医院2021年7—10月择期行宫腔镜手术的患者。纳入标准:①体质量指数(BMI)18～28 kg/m2者;②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级者;③年龄18～65岁者。排除标准:①对计划用药过敏者;②有无规律高血压或恶性高血压史者;③有心理问题或精神病史者;④有影响中枢神经系统药物史者;⑤癫痫发作者;⑥颅内压升高者;⑦未经治疗或治疗不足的甲状腺功能亢进者。剔除或数据脱落标准:①因为各种原因无法耐受既定麻醉深度而进行手术者;②术中受到较大干扰或监测失败致数据不可靠者;③术中选择改变手术方式者;④因各种原因导致手术时间>30 min者;⑤退出试验者。所有患者按随机数字表法分为舒芬太尼联合丙泊酚组(A组)和艾司氯胺酮联合舒芬太尼及丙泊酚组(B组),每组45例。A、B组患者年龄分别为(42.82±11.16)、(40.89±11.70)岁,BMI分别为(24.03±3.21)、(24.61±3.86)kg/m2,ASA分级Ⅰ者分别为36、38例,Ⅱ级者分别为9、7例,两组患者的上述指标比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者入室前均常规禁食8 h,禁饮4 h,入手术室后监测心电图、无创血压、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)和脑电双频指数,面罩吸氧5 L/min。麻醉诱导期间,A组患者给予舒芬太尼0.2 μg/kg,丙泊酚1 mg/kg;B组患者给予舒芬太尼0.2 μg/kg,艾司氯胺酮0.2 mg/kg。麻醉维持期间,两组患者均自术前10 min静脉泵注丙泊酚4 mg/(kg·h),于手术结束前5 min停止静脉泵注。若患者术中出现体动反应,追加丙泊酚0.5 mg/kg;若患者心率<50次/min给予阿托品处理;若患者的平均动脉压(MAP)超过基础值的20%,给予硝酸异山梨酯处理;若MAP降低超过基础值的20%,给予麻黄碱处理;若患者出现了呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸暂停>15 s),则面罩加压通气,并放置口咽通气道甚至气管插管。

1.3 观察指标

记录两组患者麻醉诱导前(T0)、睫毛反射消失时(T1)、扩张宫颈时(T2)、手术结束时(T3)和术毕清醒时(T4)的MAP、HR、SpO2,记录术中丙泊酚用量、手术时间、术后苏醒时间、术后疼痛视觉模拟(VAS)评分、术后Ramsay镇静评分及围术期不良反应(呼吸抑制、体动反应、低血压、窦性心动过缓、恶心呕吐以及头晕、噩梦等拟精神症状等)发生情况,对发生呼吸抑制的患者进行呼吸抑制程度分级。

1.4 统计分析

2 结 果

2.1 两组患者不同时间点MAP、HR和SPO2比较

重复测量设计的方差分析结果显示,时间、组别、时间和组别交互作用对MAP、SpO2均有显著影响(F时间=47.543、24.416,F组别=28.652、13.237,F时间*组别=10.593、7.127,P<0.05);时间、时间和组别交互效应对HR具有显著的影响(F时间=10.905,F时间*组别=6.471,P<0.05),组别对HR无显著影响(P>0.05)。组内比较结果显示,与T0时间点相比,A组患者T1、T2、T3、T4时MAP均明显降低(F=49.515,P<0.05),B组患者T1时MAP明显降低(F=8.621,P<0.05),T2、T3、T4时MAP无明显变化(P>0.05);A组患者T1、T2时SpO2、HR明显降低(F=27.634、15.133,P<0.05),T3、T4时SpO2无明显变化(P>0.05),而T3、T4时HR显著升高(F=15.133,P<0.05),B组患者T1、T2、T3、T4时SpO2、HR均无明显变化(P>0.05)。组间比较结果显示,两组患者T0时MAP无显著差异(P>0.05),而B组患者T1、T2、T3、T4时MAP均高于A组患者(F=19.121～32.681,P<0.05);两组患者在T0、T3、T4时的SpO2、HR无显著差异(P>0.05),而B组患者T1、T2时SpO2、HR高于A组患者(F=6.868～18.551,P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者围术期相关指标比较

与A组相比,B组患者术中丙泊酚用量显著减少,术后苏醒时间明显缩短,术后Ramsay镇静评分显著降低(W=1 453.000,t=6.059、3.321,P<0.05);两组患者手术时间、术后VAS评分比较差异无显著性(P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者围术期不良反应发生情况比较

A组患者术中呼吸抑制、体动反应、低血压和窦性心动过缓发生的构成比及呼吸抑制程度均高于B组(χ2=4.464～11.072,W=1 669.500,P<0.05)。两组患者头晕、噩梦等拟精神症状以及恶心呕吐等其他不良反应构成比比较无明显差异(P>0.05)。见表3。

表1 两组患者不同时间点MAP、HR和SPO2比较

表2 两组患者围术期相关指标比较(n=45)

表3 两组患者不良反应发生情况比较[n=45,例(χ/%)］

3 讨 论

宫腔镜手术创伤小、时间短、患者恢复快,已被广泛应用于妇科疾病的诊断及治疗[8］。静脉麻醉因无创、舒适等特点更适用于宫腔镜手术[9-10］。目前临床上麻醉方案较多,且很大程度上都可以满足宫腔镜手术诊疗过程的需要,但在维持患者呼吸和循环稳定性以及减少镇静不良反应的发生方面仍有不足。丙泊酚是一种短效静脉麻醉药物,其代谢产物无活性,连续输注在人体内无积蓄,患者苏醒较为迅速,但丙泊酚不具备镇痛作用;舒芬太尼等阿片类镇痛药常用作复合全麻药的组成部分,但丙泊酚复合舒芬太尼静脉麻醉容易导致患者术中严重的呼吸和循环抑制,且由该方法引起的呼吸抑制不能简单地通过抬高患者下颌或增加吸入氧流量等方式来纠正,需要面罩加压辅助通气或置入喉罩等处理[11］。置入喉罩具有反流误吸、气道阻塞、喉痉挛及咽喉疼痛等风险,常需要加深麻醉,或增加麻醉药物剂量以保证患者呼吸和循环的平稳,这样不仅增加了医疗成本,而且使用血管活性药物维持循环稳定的同时,也会存在心血管疾病以外的风险(如局部组织坏死、过敏、恶心呕吐等)[12］。

有研究发现,艾司氯胺酮可致患者出现幻觉、噩梦等情况,但发生率低,此情况与丙泊酚联合应用一般可得到有效抑制[24］。本研究中,患者未出现幻觉、噩梦等的不良反应,这可能是由于其副作用通过丙泊酚激活g-氨基丁酸受体而减弱,也可能是因为艾司氯胺酮本身致拟精神症状等精神类不良反应较轻[25］。本研究中两组术后均有部分头晕患者,但头晕程度较轻,可自行缓解。

综上所述,丙泊酚联合艾司氯胺酮和舒芬太尼静脉麻醉可安全有效地用于宫腔镜手术。患者呼吸和循环更平稳,苏醒快,且不良反应轻微。然而本研究中两组患者均使用了舒芬太尼,且术后随访时间较短,不足以评估艾司氯胺酮的镇痛作用。另外,本研究剂量的选取是根据既往氯胺酮研究制定的,未设定不同剂量组,无法确定达到最小不良反应和最佳效果的剂量,后续有待进一步深入研究和探索。

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过青岛大学附属妇女儿童医院科学伦理委员会的审核批准(文件号QFELL-KY-2021-12)。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

作者声明：梁永新和闫茹冰参与了研究设计;闫茹冰、孙静波、韩帅、史建稳、褚海辰、梁永新参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。所有作者均声明不存在利益冲突。