侧支状态对急性前循环大血管闭塞性脑梗死无效再通的影响

魏娜，刘欣，聂曦明，严鸿伊，温淼，杨中华，刘丽萍，

血管内血栓切除术（endovascular thrombectomy，EVT）是治疗前循环大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）导致的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的标准方法[1-3]。尽管其疗效显著，但治疗后仍有较大一部分患者达不到良好预后。据统计，EVT后成功再灌注（mTICI分级≥2b）的患者比例为82.0%，而预后良好率（mRS评分0～2）仅为36.7%[4]。这种血管成功再通但未能改善患者功能结局的现象称为无效再通[5]。无效再通的影响因素可能包括患者基线临床特征、侧支状态、再灌注治疗策略等[6]。目前在EVT前评估中，多数研究集中在评估缺血组织状态（即核心梗死区和低灌注区），较少关注血管侧支循环的状态。评价侧支循环的“金标准”是基于DSA检查的美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）分级[7]。有研究发现，ASITN/SIR分级影响EV T治疗后的再通率、脑出血转化和梗死体积增长的发生[8-9]。目前ASITN/SIR分级对EVT术后获益的预测价值，及其在EVT患者选择中的作用尚无统一认识。本研究旨在利用AIS再通后重症监护的登记研究（registration study for critical care of acute ischemic stroke after recanalization，RESCUE-RE）数据库，评估不同侧支状态对EVT术后无效再通的影响，以期为临床的术前决策提供支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2019年7月—2021年10月入组RESCUE-RE数据库的患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②根据头颅CT检查，排除出血性疾病，临床诊断为AIS[10]；③此次卒中前mRS评分0～1分；④入院首次NIHSS评分≥6分；⑤入院ASPECTS评分≥6分；⑥CTA证实颅内前循环LVO：颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段或M2段；⑦符合EVT标准：在症状发生后6 h内治疗，或在症状发生后6～24 h，存在临床症状的严重程度与梗死体积不匹配[2-3]；⑧EVT后血管成功再通（mTICI 2b/3级）[11]。排除标准：①临床资料不全；②未完成3个月随访。本研究经首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准（No.KY2018-057-01）。

1.2 基线资料收集 收集患者的基线资料，包括年龄、性别等人口学信息，血管危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、缺血性卒中病史），缺血性卒中亚型（大动脉粥样硬化性、心源性、隐源性），闭塞部位（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段、大脑中动脉M2段），基线NIHSS评分，基线ASPECT评分，血管内治疗情况（静脉溶栓、麻醉方式、发病-穿刺时间、发病-再通时间、治疗后mTICI分级）等。

1.3 结局指标 主要结局为90 d预后不良（mRS评分3～6分）；次要结局包括早期神经功能恶化（EVT术后72 h内NIHSS评分相比术前升高≥4分）[12]，症状性脑出血（EVT后24 h复查脑影像上的任何出血，且NIHSS评分较术前增加≥4分）[13]，发病7 d内去骨瓣减压，90 d全因死亡等。

1.4 侧支循环状态和无效再通的评估 EVT前采用基于DSA检查的ASITN/SIR侧支循环分级评估侧支循环状态：0级—没有侧支血流到缺血区域；1级—缓慢的侧支血流到达缺血周边区域，伴持续的灌注缺损；2级—快速的侧支血流到达缺血周边区域，伴持续的灌注缺损，仅有部分到达缺血区域；3级—静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到达缺血区域；4级—通过逆行灌注，血流快速且完全地灌注到整个缺血区域。根据ASITN/SIR分级将患者分为侧支不良组（0～1级）和侧支良好组（2～4级）。无效再通定义为EVT术后成功再通（mTICI分级≥2b级），但患者术后90 d功能预后差（mRS评分≥3分）。

1.5 统计学方法 应用SAS V9.1软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用Fisher精确检验。根据既往研究结果，将可能影响再通的指标纳入多因素logistic回归，分析无效再通的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 在符合纳入标准的870例AIS患者中，排除缺少临床资料109例和缺少随访资料13例，最终纳入748例（图1）。共374例（50.0%）发生无效再通。患者平均（65.7±12.3）岁，女性28 4例（38.0%）。高血压410 例（54.8%），糖尿病155例（20.7%），高脂血症112例（15.0%），心房颤动167例（22.3%），131例（17.5%）有缺血性卒中病史。基线NIHSS评分15（11～18）分，基线ASPECTS评分9（8～9）分。侧支良好组425例，侧支不良组323例，侧支良好组既往有心房颤动和糖尿病病史的患者比例低于侧支不良组，差异有统计学意义。侧支良好组血管闭塞部位在颈内动脉的比例低于侧支不良组，大脑中动脉M2段的比例高于侧支不良组，差异有统计学意义（表1）。

表1 不同侧支状态组的基线特征比较

图1 研究入组流程

2.2 结局指标比较 侧支良好组90 d预后不良比例低于侧支不良组，差异有统计学意义（图2）。次要结局方面，两组在出现早期神经功能恶化、发病7 d内去骨瓣减压手术、症状性脑出血、90 d全因死亡的患者比例的差异无统计学意义（表2）。

表2 不同侧支状态组早期和90 d结局的比较

图2 不同侧支状态组的90 d mRS评分分布

2.3 无效再通的危险因素 无效再通危险因素的多因素logistic回归分析结果显示，侧支状态、年龄、基线高NIHSS评分、低ASPECTS评分、全身麻醉是无效再通的独立危险因素。其中，侧支分级每降低一级，无效再通的风险增加75%；年龄每增加1岁，无效再通的风险增加3%；基线NIHSS评分每增加1分，无效再通的风险增加9%；接受全身麻醉的患者发生无效再通的风险是非全身麻醉患者的2.58倍。ASPECTS评分每增加1分，无效再通的风险降低21%（图3）。

图3 无效再通预测因子的多因素logistic回归分析

3 讨论

本研究基于全国多中心前瞻性登记研究RESCUE-RE数据库，分析了侧支状态对前循环LVO导致的AIS患者接受EVT后无效再通的影响。本研究结果表明，如果术前侧支状态不良，即使符合EVT的筛选标准并且成功开通，其3个月的神经功能结局不良的风险仍然显著增高。

本研究中患者接受EVT后的无效再通率为50.0%，与既往报道相近[14]。关于侧支状态是否影响EVT后神经功能的预后，既往研究结果不一[15-16]。本研究证明，侧支不良是急性前循环缺血性卒中无效再通的独立危险因素。侧支状态对无效再通的影响，可能与以下因素有关：第一，血管再通不一定意味着成功再灌注。在预测患者临床结局方面，有效再灌注比血管开通更有意义，因为再灌注可以更准确地预测最终梗死体积[17]。良好的侧支状态可以提供丰富的代偿血流，有利于改善组织灌注。第二，侧支状态可影响脑梗死体积的大小及半暗带比例，是预测半暗带存活比例的独立因子[18]。第三，良好的侧支状态可以延长治疗时间窗，提高再通和再灌注率，减轻再灌注损伤。最后，侧支状态不良会加重梗死后继发脑水肿的程度[19]。

本研究发现不同侧支状态下患者的早期神经功能恶化、症状性脑出血转化、发病7 d内去骨瓣减压、90 d全因死亡的比例无差异。多数研究显示，侧支不良预示着EVT后症状性脑出血、脑梗死进展和脑水肿的风险增加[20-22]。本研究纳入的患者基线情况与多数研究相近，而早期神经功能恶化、恶性脑水肿、症状性脑出血等术后早期并发症的发生率偏低，可能是本研究与既往部分研究结果不同的原因。

本研究结果发现，高龄、高NIHSS评分、低ASPECT评分、全身麻醉等因素增加了无效再通的风险，与既往研究结果相符[23]。随着年龄的增长，神经可塑性降低，再灌注治疗后神经功能难以改善。此外，老年患者的侧支循环比年轻患者差也是可能原因之一。无论血流状态如何，基线NIHSS评分和ASPECT评分本身都会影响脑梗死患者的预后。本研究证实，即使在成功再灌注后，较高的NIHSS基线评分和较低的ASPECT评分也与90 d不良预后相关。在本研究中，全身麻醉也是无效再通的影响因素。通常情况下，接受全身麻醉的患者病情更严重，发生预后不良的风险更高[24]。另外全身麻醉过程中的低血压不利于侧支循环建立，可能是影响预后的原因之一。

本研究存在一些局限性。第一，纳入研究对象时根据血管造影术中评估再通成功，但术后2～3 d复查CTA发现部分患者出现自发再闭塞，可能影响90 d的神经功能预后。第二，本研究不同侧支状态的患者在缺血性卒中病因的分布上存在差异，未来应该进一步研究不同亚型之间侧支状态与临床结局之间的关系，为术前评估提供更多可参考的依据。第三，本研究只纳入了根据现行指南符合EVT手术标准的患者，研究结果不能推广到其他患者，如大核心梗死和后循环梗死患者。未来应该扩大样本量，进一步深入分析侧支状态与EVT后无效再通的关系。

【点睛】虽然侧支状态对EVT后功能结局具有重要意义，但在临床实践中，尚未将其作为EVT的决策依据。本研究证实了侧支状态不良是无效再通的独立危险因素。未来需要进一步的随机对照试验来评价在EVT前完善侧支循环评估的风险和益处。