多学科团队教学法在儿科早期临床实践中的应用

2023-06-06薛仁杰唐维兵周小冬葛许华

医学教育研究与实践 2023年3期

薛仁杰,唐维兵,,周小冬,葛许华

(南京医科大学:1.儿科学院;2.附属儿童医院,江苏南京 210008)

早期临床实践是指让低年级医学生提前进入医院参与部分医疗活动,有助于学生提前了解职业规划、健全临床思维与巩固理论知识、提高医学生学习兴趣和医学人文素养[1-2]。南京医科大学从2012年开始,在新入学儿科专业医学生中开展入学后早期接触临床、感知医学的实践教育活动,组织新生参观附属儿童医院,指导他们全面观察医院环境,并参加适当的医院志愿活动,激发学生专业学习动力。同时,为了让学生初步了解疾病诊治流程,增强对临床的感性认识,学院面向大一学生开设《初级儿科临床实践》课程。课程团队积极开展课程改革,将多学科团队(Multi-disciplinary Team, MDT)教学法融入《初级儿科临床实践》教学,通过案例引入、翻转课堂等方式,吸引学生兴趣,希望打造以学生为主导、能发挥学生主观能动性、有品牌效应的实践课程,让学生设身处地去体验患者的感受,培养低年级儿科医学生的职业荣誉感和责任心,坚定其对儿科专业的归属感和认同感。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年5—6月学习《初级儿科临床实践》课程的2021级五年制儿科(60人)及5+3一体化临床医学儿科方向(60人)学生作为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 课程改革

《初级儿科临床实践》课程为面向儿科专业大一学生的早期临床实践课程,主要由临床医生担任带教教师,带领学生参观各个病区、实验室,为学生们介绍科室环境、收治病种、最新的临床及科学研究技术,让学生对医生的工作日常、患者的就医流程等有一定程度的理解,最终考核评价依据学生平时表现及学期末上交的个人总结。2021年,课程团队组织《初级儿科临床实践》集体备课会,酝酿课程改革,明确课程目标、教学团队,规范授课流程,并邀请专家点评,2022年初步决定在原有的病区、实验室参观教学的基础上,将MDT教学法融入《初级儿科临床实践》课程教学。选取脊髓性肌萎缩症(Spinal muscular atrophy, SMA)作为案例,前期在呼吸科、血液科、神经内科、重症医学科、儿童保健科、围产医学、康复科、新生儿外科、骨科以及实验室等各科室的参观学习中,带教教师为学生们讲解SMA在不同系统的临床表现,让学生了解SMA治疗药物诺西那生钠研发及进入医保的过程,并带领学生观摩诺西那生钠鞘内注射等操作,使学生对SMA的诊断和治疗有了初步、直观的认识。随后,将学生分成6个小组,并指定每组指导教师,围绕SMA患儿的具体案例,从不同学科角度提出诊断、治疗、康复、预防接种和心理支持的措施,形成对临床诊疗工作的初步认识。最后,组织翻转课堂及多学科讨论,由每组派出学生作为代表,以学生为主体,分别讲解典型SMA在神经内科的就诊过程、分子遗传学在SMA疾病诊断中的重要价值、SMA重症呼吸管理、营养管理、康复评定和治疗、SMA患儿预防接种等,邀请指导教师及专家点评,最终考核评价依据学生平时表现、翻转课堂表现、教师和组长对学生的评价。本课程还积极探索了疫情下的临床实践课程的线上教学新方式。

1.2.2 问卷调查

设计《初级儿科临床实践》课前问卷和课后问卷,除姓名、性别、专业等基本信息外,问卷主要内容还包括对儿科专业是否感兴趣、对儿科医生工作内容等了解程度、认为课程应该安排在什么时间等等,通过前后比较,了解学生们学习《初级儿科临床实践》前后对儿科专业的兴趣、了解情况等差异。调查学习《初级儿科临床实践》后学生们对课程教学、考核等方式的满意度。

1.3 统计方法

应用SPSS 21.0软件对相应数据进行录入及分析。计数资料以例数(百分比)表示,有序资料组间比较采用秩和检验,无序资料组间比较采用χ2检验,P<0.05即有统计学意义。

2 结果

2.1 基本信息

回收《初级儿科临床实践》课前问卷112份,回收《初级儿科临床实践》课后问卷116份,匹配课前及课后问卷,最终纳入112人,其中男性59人(占52.7%),女性53人(占47.3%);五年制儿科57人(占50.9%),5+3一体化临床医学儿科方向55人(占49.1%)。

2.2 前后比较

2.2.1 学习前后对儿科专业的兴趣差异

学习《初级儿科临床实践》课程前,多数学生对儿科专业有兴趣(36.6%)或有一点兴趣(25.0%),学习后,有41.1%学生对儿科专业非常有兴趣,25.0%学生对儿科专业比较有兴趣,即学习后学生对儿科专业的兴趣明显高于学习前,差异有统计学意义(Z=4.527,P<0.001),见表1。

表1 学习《初级儿科临床实践》前后对儿科专业的兴趣差异[n(%)]

2.2.2 学习前后对儿科的了解情况差异

学习《初级儿科临床实践》后,学生们对国家健康发展战略、我校儿科办学历史、儿科医生职业前景、儿童医院诊疗环境、儿科医生工作内容、儿童医院科室职能、儿科常见疾病、儿科患者就医流程和患儿家长就医心理等情况都较学习前有了更深层次的了解,差异有统计学意义(P<0.001),见表2。

表2 学习《初级儿科临床实践》前后对儿科的了解情况比较[n(%)]

2.2.3 学习前后认为医学生应该学习的内容差异

学习《初级儿科临床实践》课程前,只有67.9%学生认为医学生应该学习人文社会科学方面的内容,学习后,84.8%学生认为医学生应该学习人文社会科学方面的内容,较前明显增加(χ2=8.922,P=0.003)。此外,学生认为医学生应该学习的内容还包括基础医学知识、临床及预防医学知识、临床操作技能、医学伦理,学习前后没有明显差异,见表3。

表3 学习《初级儿科临床实践》前后学生认为医学生应该学习的内容差异[n(%)]

2.2.4 学习前后认为课程开设时间差异

对于《初级儿科临床实践》课程开设时间安排,学习前,66.1%学生认为每学期均应开设,19.6%学生认为该门课程应在大一开设,学习该课程后,52.7%学生认为每学期均应开设,31.3%学生认为该门课程应在大一开设,但差异没有统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 学习《初级儿科临床实践》前后学生认为课程应开设时间[n(%)]

2.3 课程满意度调查

半数以上学生对课程整体情况、多学科讨论的教学方式、线上的教学形式和考核方式都非常满意,见表5。从选取的案例SMA疾病本身而言,有75%学生对疾病诊断过程有了更深层次的认识,73.2%学生对疾病治疗过程有了更深层次的认识,67.9%学生对疾病康复过程有了更深层次的认识,58%学生对分子遗传学在疾病诊断中价值有了更深层次的认识,46.4%学生对医保政策有了更深层次的认识。从课程整体而言,通过学习,有93.8%学生对医疗环境设施和医疗工作流程有了感性认识,90.2%学生感受到医生日常工作的辛苦,79.5%学生认为该课程的开设有助于基础联系临床,75%学生认为该课程的开设激发了学习热情、初步培养了临床思维。

表5 《初级儿科临床实践》课程满意度调查[n(%)]

3 讨论

3.1 早期临床实践开设必要性

在我国,医学生生源多来自高中毕业生,往往对医生这个职业抱有理想化的热情,但对职业现状认知不足。另外,我国当前医学教育按基础医学课程、临床医学课程及临床见习、实习“三段式”进行,学生前期,尤其是大一学年,在学校的课程以公共课程为主、只穿插少部分医学基础课程,且以细胞、分子层面为主,很难对临床有直观的认识。有研究探讨我校儿科学专业学生职业认同及影响因素,发现学生职业认同处于中等偏上水平,但职业认知、职业承诺维度得分较低,将对未来儿科人才培养和储备造成不利影响[3]。广州医科大学调查儿科方向学生专业思想教育状况,也发现儿科方向医学生专业认同感及社会责任感不强[4]。有研究指出早期接触临床辅助科室实践有助于培养医学生团队合作能力,提高职业认同感[5]。本研究发现,学习《初级儿科临床实践》后,学生对儿科专业的兴趣明显高于学习前,对国家健康发展战略、我校儿科办学历史、儿科医生职业前景、儿童医院诊疗环境、儿科医生工作内容、儿童医院科室职能、儿科常见疾病、儿科患者就医流程等情况都较学习前有了更深层次的了解(P<0.001)。由此看来,开展早期临床实践,有助于学生尽早接触儿科医疗环境,使其在学习理论知识的同时对临床工作进行初步体验,在临床实践中不断强化职业认知。

3.2 早期临床实践内容和时间安排

内容方面,丁波泥等[6]调研发现早期接触临床见习内容中,学生对于医生工作基本内容、病房常规工作流程、病历书写要求、问诊基本内容、了解医患关系、观摩手术、技能操作、临床技能中心模拟训练的认同率均大于70%,而对医院政策与法规、护理内容的认同率为50%～60%。在本研究中,学习《初级儿科临床实践》后,有80%以上学生都认为医学生应学习的内容包括基础医学知识、临床及预防医学知识、临床操作技能、医学伦理和人文社会科学等相关内容,另外,学生希望能有更多关于医生工作内容、看病流程、工作环境、医院晋升制度、薪资等方面的介绍。

时间方面,不同院校开展早期临床实践的时间不同,如本研究中南京医科大学面向大一学生开设《初级儿科临床实践》课程,徐州医科大学也在学生第一年学习中引入了早期接触临床的实践教学工作[7]。而天津医科大学自2012年起开设早期接触临床实践训练,贯穿于第一至第五学期,以医生人文素养培养为核心,设置职业情感与职业感知培养(含临终关怀)、健康促进与预防医学、临床科研素养训练以及临床基本技能训练四大模块[8],如将早期接触临床课程与系统解剖学课程联合开设,配合系统解剖学教学内容安排实践操作内容,形成从理论到实践、讨论再到理论的闭环式教学,加深了学生对解剖学结构的记忆[9]。

笔者认为,低年级医学生尚未开始临床专业课程的学习,对于疾病认知来源于自身见闻,若早期接触临床见习内容过于专业化,很有可能影响后续学习,因此在此期,带教教师主要是让学生对临床工作有初步认知,培养医学生的爱伤关怀意识及医学人文素养,提高其对儿科专业的职业认同感以及增强其后续学习专业知识的兴趣。而对于《初级儿科临床实践》课程开设时间安排,调查发现半数以上学生认为每学期均应开设,希望接下来的每学期能够继续开设课程,后期也将纳入课程改革整体考虑。

3.3 MDT教学模式应用于早期临床实践教学

MDT教学模式,源于多学科诊疗模式,是指多学科专家围绕某一病例进行讨论,在综合多学科意见的基础上为患者提出最佳的治疗方案,常用于肿瘤等疾病的治疗,后逐渐引入临床医学教育领域,如骨肿瘤疾病[10]、肝癌临床教学等[11]。在本课程中,应用MDT教学模式,以真实SMA案例为核心、学生为主体,通过让学生模拟MDT团队成员,激发学生学习兴趣,引导学生将基础与临床结合、多学科知识点融合汇总,培养低年级学生对临床的基本认识,提高儿科专业认同感和归属感。教学内容方面,精心选择SMA作为教学案例,SMA作为罕见病,在三甲医院并不罕见,因其本身有各个系统的症状[12],与各科室均有关联,因此非常适合作为多学科团队教学案例,学生掌握SMA的治疗康复手段,可触类旁通,有助于掌握松软儿治疗及康复技巧,通过学习,半数以上学生对SMA疾病诊断过程、治疗过程、康复过程及分子遗传学在疾病诊断中的价值有了更深层次的认识。后期,课程团队将在此基础上,进一步改进教学方法,彰显多学科融合的优势,通过引入转化研究机构、企业等方式,完善多学科、跨行业实践教学体系,全面提升儿科学生综合素质[13]。

3.4 早期临床实践中医学人文素养的养成

医学人文教育融合了医学及人文教育两个重要方面,具体包括医学心理学、医学伦理学及卫生法规等,目前医学人文教育面临的主要问题包括,医学生和学校对人文教育重视不够、课程设置不合理、教学模式单一、师资力量薄弱等[14]。笔者认为医学人文教育不应仅局限于某几门课程,而是应该让学生从平时的理论和实践学习中耳濡目染,逐渐形成一种习惯或共识。本课程从疾病给患儿和家庭造成的痛苦、经济负担和社会负担、医保政策等方面充分挖掘思政元素,如“SMA治疗药物诺西那生钠经过8轮谈判纳入医保,价格从原来的70万元一针降到约3.3万元”涉及医保政策等,有助于增强学生的医学人文素养。本研究中,学习《初级儿科临床实践》课程前,只有67.9%学生认为医学生应该学习人文社会科学方面的内容,学习后,84.8%学生认为医学生应该学习人文社会科学方面的内容,较前明显增加。