急性脑梗死患者rt-PA 静脉溶栓影响早期神经功能改善的多因素分析*

黄 平，邵培宁，瞿启飞，秦荣荣，尹彩霞，吴 丹，蔡国栋

（南通市通州区人民医院神经内科，江苏 226300）

脑卒中具有高发病率、高致残致死率和高复发率的特点[1-2]。早期识别急性脑梗死,在黄金时间窗内予以急诊静脉溶栓,尽快开通责任脑血管血流,尽量减少核心坏死区,挽救缺血半暗带,最大程度减轻神经功能缺损[3]。但在临床实际中发现急诊静脉溶栓后不同患者神经功能恢复存在差异,甚至有的患者病情恶化合并出血转化[4]。本研究选择2020 年1 月—2022 年9 月在我科行阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓的139 例前循环急性脑梗死患者,从病史、血液指标、NIHSS 评分、脑血管检查结果综合分析影响静脉溶栓早期神经功能改善的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 接受rt-PA 静脉溶栓的前循环急性脑梗死患者139 例,男性71 例,女性68 例,平均年龄72.94±11.08 岁。根据入院时美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）将患者病情程度分为轻症（1～4 分）33例、中度（5～15 分）77 例和重症（＞15 分）29 例。根据溶栓24 小时NIHSS 评分,85 例（61.15%）NIHSS 评分较入急诊时下降≥30%为早期神经功能改善组,54 例（38.85%）下降＜30%为早期神经功能改善不良组[5]。纳入标准[6]:（1）年龄≥18 周岁;（2）发病时间在4.5 小时内;（3）神经功能缺损症状持续时间大于1小时,经CT/MRI 证实为前循环脑梗死;（4）患者或家属签署知情同意书。排除标准:（1）大面积脑梗死（梗死面积＞1/3 大脑半球）;（2）合并颅内出血或既往有脑出血病史;（3）近3 个月有严重头部外伤;（4）血糖＜2.8 mmol/L 或＞22.2 mmol/L,血压控制未达到180/100 mmHg 以下;（5）存在血液疾病或有出血倾向者,包括使用抗凝药物凝血指标不达标;（6）近3个月内有颅内、椎管内手术,2 周内有大型外科手术,1 周内有不易压迫部位的动脉穿刺;（7）有活动性内脏出血;（8）患有主动脉弓夹层、出血风险大的脑动脉瘤、脑内占位、既往磁共振SWI＞10 个脑微出血灶;（9）既往有脑卒中史伴有后遗症;（10）合并存在其他系统严重疾病预后不良者;（11）因有严重大血管狭窄或闭塞行动脉内介入治疗。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 在患者血压、血糖达标的基础上,按照rt-PA（上海勃林殷格翰药业有限公司）0.9 mg/kg剂量（最大剂量不超过90 mg）进行静脉溶栓,其中10%剂量在最初1 分钟内静脉推注,余下90%加入50 mL 生理盐水静脉泵入1 小时。密切观察患者生命体征及神经系统体征,及时处理病情变化。按照脑梗死诊疗规范同时予以改善循环、营养神经、改善侧枝循环等药物治疗。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以±s 表示,组间比较采用t 检验;计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic 逐步回归分析静脉溶栓早期神经功能改善的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓后神经功能改善不同的两组临床特征比较 单因素分析显示,两组年龄、房颤史、入院时NIHSS 评分、入院时血糖、有无责任大血管重度狭窄或闭塞、病情程度差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床特征比较 ［±s，n（%）］

表1 两组临床特征比较 ［±s，n（%）］

临床特征早期神经功能改善组（n=85）早期神经功能改善不良组（n=54）χ2/t 值P 值性别（男/女）49/3622/323.7700.052年龄（岁）71.24±10.7975.63±11.11-2.3140.022高血压病史52（61.63）41（75.93）3.2440.720糖尿病史14（16.47）10（18.52）0.0970.756房颤史37（43.53）34（62.96）14.9900.025入院时NIHSS 评分（分）7.67±4.4011.87±5.65-4.9020.000入院时血糖（mmol/L）6.34±2.087.58±2.74-3.0180.003总胆固醇（mmol/L）4.53±0.924.70±1.10-1.0060.316高密度脂蛋白（mmol/L）1.43±0.251.46±0.330.6870.494低密度脂蛋白（mmol/L）2.47±0.682.51±0.73-0.3660.715载脂蛋白β（g/L）0.90±0.250.95±0.33-0.9830.327脂蛋白α（g/L）0.24±0.240.26±0.29-0.3530.724发病至溶栓开始时间（h）2.62±0.742.72±0.74-0.7650.446责任大血管重度狭窄或闭塞36（42.35）44（81.48）20.6950.000病情程度（轻/中/重）26/51/87/26/2118.9100.000

2.2 影响静脉溶栓早期神经功能改善多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的6 个变量（年龄、房颤史、入院时NIHSS 评分、血糖、有无责任大血管重度狭窄或闭塞、病情程度）纳入Logistic 逐步回归分析,采用向前法进行变量筛查,年龄、房颤史、病情程度被剔除,最终入院时NIHSS 评分、血糖水平以及有无责任大血管重度狭窄或闭塞为影响急性脑梗死患者rt-PA 静脉溶栓早期神经功能改善的独立影响因素。见表2。

表2 影响rt-PA 静脉溶栓早期神经功能改善多因素Logistic 回归分析

3 讨论

本研究发现,急性前循环脑梗死行静脉溶栓,61.15%患者可以取得早期神经功能改善,高于溶栓随机对照研究IST-3 报道的37%成功率[7],也高于国内王世芳等[8]报道的40.8%有效率。原因可能是:（1）本研究以溶栓24 小时NIHSS 评分下降≥30%作为早期神经功能改善标准;（2）小部分重症患者因接受静脉溶栓后血管内介入而未纳入统计;（3）已排除极少数预后不良患者。

本研究单因素分析显示,早期神经功能改善组患者平均年龄低于改善不良组,差异有统计学意义（P=0.022）,提示年龄较轻患者更易获得溶栓后早期神经功能改善,与郭洪权等[9]研究结果一致。早期神经功能改善组有房颤史患者占43.53%,低于改善不良组的62.96%,差异有统计学意义（P=0.025）,71 例房颤患者溶栓后合并出血26 例（36.62%）,提示房颤患者静脉溶栓早期神经功能恢复不佳。早期神经功能改善组入院时血糖水平低于改善不良组,差异有统计学意义（P=0.003）,多因素分析显示血糖是影响早期神经功能改善的危险因素。有报道显示,入院时血糖趋于正常水平的脑梗死患者静脉溶栓早期神经功能恢复较好[10]。入院血糖在正常值范围内,说明患者近期血糖水平良好,糖尿病患病风险低;患者本次脑梗死的应激反应小;正常的血糖范围还能避免高血糖致局部组织渗透压增加、血液粘度增加。既往研究均表明体内血糖水平越高,脑组织血流中断缺氧后,越容易引起无氧酵解,乳酸堆积,细胞内外酸中毒及脑组织水肿;在超负荷的血糖水平下脑血管发生弥漫性改变,甚至狭窄闭塞,在缺血脑组织中引起氧自由基和一氧化氮（NO）产生过多而损伤内皮细胞屏障。早期神经功能改善组入院时NIHSS 评分低于改善不良组,重症患者占比9.42%,低于改善不良组的38.90%,差异均有统计学意义（P=0.000）。多因素分析显示入院时NIHSS 评分是影响早期神经功能改善的危险因素,与路屹等[11]研究结果一致。前循环脑梗死患者NIHSS 评分越高,说明累及神经功能区越大,即使早期静脉溶栓开通责任血管,但缺血半暗带神经细胞复苏不足,不利于早期神经功能恢复。早期神经功能改善组中责任大血管严重狭窄或闭塞占比42.35%,低于改善不良组的81.48%,差异有统计学意义（P=0.000）,多因素分析显示责任大血管重度狭窄或闭塞为影响静脉溶栓早期神经功能改善的独立影响因素,与既往研究[9]一致。因为无责任大血管严重狭窄或闭塞者静脉溶栓后有效的血管再通及侧枝循环及时代偿,可避免低灌注损伤和脑容量减少,有利于缩小梗死核心区,减少缺血半暗带,保留梗死区周围处于低氧状态的细胞,从而迅速改善临床症状。