sCD30 在慢乙肝相关慢加急性肝衰竭诊断中的价值*

王艳秋，张 玉，章 颖，邵建国**

（1 南通大学医学院，江苏 226001；2 南通大学附属南通第三医院/南通市第三人民医院消化内科）

慢性乙型病毒性肝炎（慢乙肝）由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）感染引起,HBV 系非侵袭性嗜肝病毒,不直接损害肝脏,而是由其抗原系统及其抗体介导的免疫反应导致肝细胞损伤[1],HBV 感染后常引起白细胞聚集,巨噬细胞功能激活或嗜酸性粒细胞活化[2]。慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure,ACLF）是在慢性肝脏疾病基础上发生的急性肝衰竭,由多种因素导致肝细胞大量死亡,产生高胆红素血症、凝血功能障碍、严重感染、肝性脑病等严重并发症,甚至伴有肝外多发性脏器衰竭[3-4],病情发展迅速,预后差,短期死亡率高。ACLF 发病机制目前尚未完全阐明,主要涉及免疫反应、炎症反应、代谢失衡等多重复杂的病理改变[5]。由于乙肝相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）的发病与免疫紊乱有密切关系,寻找免疫应答相关因子对诊断乙肝及乙肝慢加急性肝衰竭具有重要的临床价值。CD30 在正常人外周血中并不表达,多在病毒感染的淋巴细胞、淋巴系统肿瘤[6]及活化T 淋巴细胞[7]中表达,其胞外部分被蛋白酶切断后在外周血中可检测到可溶性CD30（solute CD30,sCD30）[8-9]。本研究选择2021 年7月—11 月在南通市第三人民医院治疗的HBV-ACLF 患者92 例,检测外周血中sCD30 表达水平及其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 HBV-ACLF 患者92 例作为HBVACLF 组,选择我院同期慢乙肝患者90 例作为慢乙肝组,健康体检者90 例作为对照组。HBV-ACLF 组患者符合肝衰竭诊治指南（2018 年版）有关诊断标准,慢乙肝组患者符合慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）有关诊断标准,均排除其他肝炎病毒感染、酒精性肝病、药物性肝病、自身免疫性肝病和原发性肝癌,3 个月内未使用免疫抑制剂及激素治疗。对照组人员肝功能指标正常,乙肝抗原阴性,排除合并感染、免疫性疾病、肿瘤、严重心脑血管疾病。3 组研究对象均签署知情同意书。3 组年龄、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、血清钠、白蛋白、谷氨酰转肽酶、尿素氮比较,差异均有统计学意义（P＜0.001）,而性别构成、白细胞、血肌酐水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。HBV-ACLF 组凝血酶原时间、国际标准化比值大于慢乙肝组,差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 各组患者一般资料及血生化指标比较 ［±s，n，M（P25，P75）］

表1 各组患者一般资料及血生化指标比较 ［±s，n，M（P25，P75）］

注:WBC:白细胞计数;PLT:血小板计数;N:中性粒细胞绝对值;L:淋巴细胞绝对值;ALT:谷丙转氨酶;AST:谷草转氨酶;TBI:总胆红素;ALB:白蛋白;GGT:谷氨酰转移酶;BUN:尿素氮;Cr:肌酐;PT:凝血酶原时间;INR:国际标准化比值。

指标对照组（n=90）慢乙肝组（n=90）HBV-ACLF 组（n=92）统计值P 值年龄（岁）50.1±28.440.4±27.054.6±13.329.301＜0.001性别（男/女）54/3651/3960/322.0020.139 WBC（×109/L）6.0±1.57.1±2.16.5±3.50.9570.386 PLT（×109/L）244.4±50.3205.8±67.5109.1±64.365.285＜0.001 N（×109/L）3.2±1.24.9±1.84.4±2.915.649＜0.001 L（×109/L）2.3±0.52.7±0.91.3±0.860.443＜0.001 Na+（mmol/L）145.6±4.8142.9±5.5136.3±4.254.845＜0.001 ALT（U/L）12.5（10.0,18.5）29.0（19.0,38.25）79.0（28.0,274.0）9.278＜0.001 AST（U/L）18.0（16.0,21.0）27.0（23.0,34.8）93.0（53.5,252.5）9.665＜0.001 TBI（μmol/L）15.2（12.3,17.9）16.6（13.0,21.2）187.4（60.9,305.1）39.378＜0.001 ALB（g/L）41.2±3.243.1±4.432.6±4.865.285＜0.001 GGT（U/L）24.5（9.3,33.8）25.5（17.8,36.3）83（44.3,157.8）28.850＜0.001 BUN（mmol/L）4.4±1.26.5±5.06.4±6.15.9380.002 Cr（μmol/L）59.5（54.5,64.8）72.0（66.3,81.5）65.0（59.0,76.0）0.8930.412 PT（s）-11.8±1.117.1±5.88.520＜0.001 INR-1.1±0.21.5±0.57.114＜0.001

1.2 sCD30 检测 用肝素抗凝管采集3 组对象清晨空腹静脉血4 mL,1 000 r/min 离心10 min,分离血浆,分装后放入-20 ℃冰箱备用。采用sCD30-ELISA 试剂盒（上海泛柯实业有限公司）,将sCD30标准品稀释后制备标准曲线,按照试剂盒要求进行加样、孵育、显色,采用DNM-9602 型酶标仪在450 nm波长处测量各孔吸光度。试剂盒最低可检测浓度为0.1 ng/mL,板内外变异系数不超过10%和15%。

1.3 评价指标 比较3 组sCD30 水平,计算sCD30检测及其联合HBV-DNA 检测诊断慢乙肝及HBVACLF 的敏感度和特异度。根据中国CLIF-ACLF 标准,ACLF 严重程度按器官衰竭数量分为3 级,出现1 个器官衰竭为ACLF-1 级,2 个器官衰竭为ACLF-2 级,3 个或以上器官衰竭为ACLF-3 级。92 例HBV-ACLF 患者中ACLF-1 级48 例,2 级26 例,3级18 例,比较不同分级患者的临床特点。

终末期肝病模型评分（model for end-stage liver disease score,MELD）=3.78×ln[胆红素（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+9.57×ln[血肌酐（mg/dL）]+6.43×病因（胆汁性或酒精性肝病为0,其他为1）;终末期肝病模型联合血清钠评分（MELD-Na）=MELD+1.59×（135-Na+）;CLIF-序贯器官衰竭评分（chronic liver failure -sequential organ failure as sessment score,CLIF-SOFA）:（1）CLIF-C ACLF（CLIF consortium acute on chronic liver failure score）评分=10×[0.33×CLIF-OFs+0.04×年龄+0.63×ln（白细胞数-2）];（2）CLIF-多器官衰竭评分（CLIF-organ failure score system,CLIF-OFs）标准见表2。

表2 CLIF-OFs 评分标准

中国重型乙型肝炎研究组制定乙肝相关慢加急性肝衰竭预后评分（COSSH-ACLFs）,COSSH-ACLFs=0.741×INR+0.523×HBV-SOFA+0.026×年龄+0.003×TBIL（mg/dL）,其中HBV-SOFA 评分不包含INR 及TBIL。

1.4 统计学处理 应用SPSS 27.0 统计学软件分析数据。计数资料以频数表示,组间比较采用χ2检验;正态分布计量资料以±s 表示,多组间比较采用单因素方差分析,多重比较采用LSD-t 检验,两组间比较采用t 检验;偏态分布计量资料以M（P25,P75）表示,组间比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。应用GraphPad Prism 8.0 软件绘制sCD30表达水平ROC 曲线,采用Logistic 回归分析sCD30和HBV-DNA 水平对HBV-ACLF 的诊断效能。

2 结果

2.1 3 组sCD30 水平比较 对照组、慢乙肝组、HBVACLF 组的sCD30 表达水平分别为18.6±10.2 ng/mL、20.6±10.8 ng/mL、52.4±35.1 ng/mL,3 组差异具有统计学意义（P＜0.001）。ACLF 组sCD30 水平高于对照组（P=0.000）和慢乙肝组（P=0.002）,差异均有统计学意义。对照组与慢乙肝组sCD30 水平差异无统计学意义（P=0.484）。见图1A。HBV-ACLF 不同分级患者sCD30 表达差异无统计学意义（P＞0.05）,见图1B。

图1 3 组sCD30 水平

2.2 sCD30 诊断价值 sCD30 诊断慢乙肝的曲线下面积（AUC）为0.5578,敏感度为57%,特异度为71%;诊断HBV-ACLF 患者的AUC 为0.7701,敏感度为83%,特异度为67%。见图2。

图2 sCD30 水平诊断慢乙肝、HBV-ACLF 的ROC 曲线

2.3 sCD30 联合HBV-DNA 诊断HBV-ACLF 的价值 二元Logistic 回归分析显示,sCD30 联合HBVDNA 检测诊断HBV-ACLF 的AUC 为0.7860,敏感度为63%,特异度为87%。见图3。

图3 sCD30 联合HBV-DNA 诊断慢乙肝和HBV-ACLF 的ROC 曲线

2.4 HBV-ACLF 不同分级患者临床特点比较 HBVACLF 不同分级3 组年龄、WBC、PLT、ALT、AST、ALB、TBI、GGT、Cr、血清Na、INR、PT、AFP、异常凝血酶原、HBV-DNA 定量等差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 HBV-ACLF 不同分级患者临床特点比较 ［M（P25，P75），±s］

表3 HBV-ACLF 不同分级患者临床特点比较 ［M（P25，P75），±s］

注:NLR:中性粒细胞/淋巴细胞比值;PWR:血小板/白细胞比值;AFP:甲胎蛋白;CLIF-C OFs:慢性肝衰竭-序贯器官衰竭评估模型简化评分;CLIF-C ACLFs:严重程度分级;MELD:终末期肝病模型评分;MELD-Na:终末期肝病模型联合血清钠评分;COSSHACLFs:乙肝相关的慢加急性肝衰竭预后评分。*P＜0.05;**P＜0.01。

指标ACLF-1 级（n=48）ACLF-2 级（n=26）ACLF-3 级（n=18）统计值年龄（岁）53（25,78）29（22,65）34（13,62）7.377*性别（男/女）33/1516/1011/7—WBC（×109/L）5.77（4.16,7.36）4.85（3.35,6.39）7.95（6.22,9.63）11.166**PLT（×109/L）123.50（95.00,173.00）71.00（38.00,94.50）80.00（47.00,106.5）27.664**ALT（U/L）103.50（38.75,334.00）39.00（25.50,85.50）134.00（27.00,792.00）4.982 AST（U/L）95.50（50.00,195.75）73.00（55.50,114.50）131.00（58.50,786.00）2.064 ALB（g/dL））33.35（31.40,38.13）31.00（29.45,33.55）30.00（27.35,31.20）21.990**TBI（μmol/L）93.90（28.03,241.63）266.70（119.60,342.75）305.10（175.30,467.40）19.450**GGT（U/L）121.00（55.50,177.00）65.00（37.00,135.00）54.00（42.50,138.50））4.697 Cr（μmol/L）64.50（59.00,76.00）63.00（53.50,67.20）81.00（70.00,124.00）12.919**Na+（mmol/L）138.05（134.45,139.70）135.70（132.90,137.30）134.4（132.35,137.30）12.143**NLR2.02（1.24,4.40）4.03（2.74,5.77）6.14（5.46,11.33）18.998**PWR21.79（16.33,31.82）12.05（7.02,20.12）8.72（6.91,14.60）28.118**INR1.12（0.93,1.31）1.72（1.63,2.03）1.64（1.55,2.43）60.353**PT（s）12.65（10.80,14.95）18.90（18.25,23.40）19.20（17.10,26.30）58.461**AFP（μg/L）5.62（3.10,9.85）5.67（2.93,9.40）6.47（3.57,45.65）0.494异常凝血酶原（mAU/mL）32.47（24.40,39.75）45.36（16.69,197.25）33.35（18.51,312.07）0.543 HBV-DNA（IU/mL）1.08×105（864.50,7.24×105） 5.16×105（3.02×103,6.42×108） 1.25×105（131.00,1.47×108） 1.110 CLIF-C OFs（分）6.91±0.808.33±1.0611.94±1.7335.406**CLIF-C ACLFs（分）54.93±7.858.06±8.0476.62±8.4313.693**MELD（分）26.10±6.7533.62±4.6039.61±5.7323.127**MELD-Na（分）22.01±11.3433.95±8.0739.81±8.5416.020**COSSH-ACLFs（分）5.94±0.747.12±0.859.45±1.2113.693**

3 讨论

HBV-ACLF 是肝脏和伴随肝外器官系统衰竭的临床综合征,患者存活率极低,除了肝脏移植外,现无其他有效的治疗措施。多项临床研究表明,ACLF 可能由于氧化应激反应、免疫反应、炎症反应异常活跃,导致大量肝细胞坏死,产生严重高胆红素血症、代谢紊乱及凝血功能障碍,最终引起多器官衰竭[10-12]。

CD30 为肿瘤坏死因子受体（tumor necrosis factor receptor,TNFR）超家族成员之一,通过与细胞膜表面CD30 配体（CD30L）结合后,再与CD30+T 细胞受体复合体发生偶联,促进辅助型T 细胞2（Th2）的分化和增殖[13-14]。文献报道1 例肝功能正常的乙肝小三阳霍奇金淋巴瘤患者,在使用ABVD 方案化疗后未出现肝功能损害,而加用CD30 单抗（布妥昔单抗）后乙肝病毒复制显著增加,并发急性肝衰竭[15],推测CD30 可能具有抑制病毒活动的作用,而CD30表达降低会促进乙肝病毒激活[16]。本文HBV-ACLF组外周血中sCD30 水平的升高需要考虑多种因素的影响,一种可能的解释是,在HBV-ACLF 病毒感染和炎症反应过程级联性增强时,机体会产生更多的CD30,并不一定意味着CD30 抑制病毒活动的作用增强。另一种可能的解释是,CD30 的抑制作用是与其表达水平的变化有关,而外周血中sCD30 水平的升高主要反映活化CD30 水平,sCD30 水平的升高是由于CD30 产生和分泌增加,CD30 被释放到外周血中,并不一定在组织细胞内发挥其抑制病毒作用。此外,CD30 分子在体内的功能和作用还受到多种因素的影响,如细胞因子、炎症反应和免疫状态等。因此,即使外周血中sCD30 水平升高,CD30 的抑制作用也不一定会增强,CD30 的抑制作用仍可能会减弱,从而导致乙肝病毒的激活。总的来说,HBV-ACLF 组血浆sCD30 水平升高可能与病毒复制有关,但具体的关系需要进一步的研究。欧洲临床微生物与感染性疾病学会（ESCMID）宿主感染研究小组建议在使用布妥昔单抗前需排除巨细胞病毒、慢乙肝病毒等感染[17]。ZHANG 等[18]实验显示重度慢乙肝患者外周血单个核细胞中CD30 mRNA 表达显著高于正常组及轻中度慢乙肝组。CD30 是非分泌蛋白,sCD30 系CD30 在胞外水解后的产物,检测外周血sCD30 可反映CD30 表达水平。

本研究结果显示,对照组、慢乙肝组及HBV-ACLF 组年龄、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、血清钠、白蛋白、谷氨酰转肽酶、尿素氮比较,差异均有统计学意义（P＜0.001）。HBV-ACLF 组血浆sCD30 水平高于对照组及慢乙肝组,差异均具有统计学意义（P＜0.05）,对照组与慢乙肝组sCD30 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。sCD30 作为免疫相关蛋白,在病毒复制活跃时,细胞破坏明显,体内免疫反应随之活跃,导致sCD30 表达明显升高,而在病毒复制静止期及免疫耐受期,sCD30 表达受到一定影响[19-20]。慢加急性肝衰竭患者处于免疫激活状态,促使肝病的迅速进展[3]。本研究结果显示,sCD30 对诊断HBV-ACLF 的特异度为80%,结合HBV-DNA 诊断HBV-ACLF 的特异度升至87%,对诊断HBV-ACLF 具有一定的价值。已有研究证实sCD30 在慢乙肝活动期中的诊断价值[21],随着后期临床试验的开展,CD30 对HBV-ACLF 的治疗潜力有望展现。

根据以上分析,联合测定sCD30 和HBV-DNA可以为临床上诊断HBV-ACLF 提供一定的帮助。sCD30 水平升高可能是ACLF 的一个标志性指标,而HBV-DNA 定量是评估乙肝病毒感染活动性和疾病进展程度的重要指标,因此,同时检测这两个指标可以为临床医生提供更全面的病情评估,并有助于早期发现HBV-ACLF 患者。ACLF 病情进展迅速,治疗效果差,病死率高,如果能够及时诊断并采取相应的治疗措施,可以有效地控制病情进展,改善患者的预后,联合测定sCD30 和HBV-DNA 不仅可以提高HBV-ACLF 的诊断准确性,还可以促进早期干预和治疗,降低患者的病死率和并发症发生率,提高患者的生活质量,对HBV-ACLF 患者的管理和治疗具有重要的临床意义。