保留幽门胰十二指肠切除术与经典胰十二指肠切除术临床疗效对比研究

朱东辉，王 蔺，周 锐，陆玉华，朱沙俊，黄 龑，王志伟，郭青松

（南通大学附属医院普外科，江苏 226001）

德国外科医生Kausch 于1909 年实施第一例标准胰十二指肠切除术,Whipple 等于1935 年对该手术进行改进创立Whipple 术,逐渐成为胰头及壶腹部肿瘤的标准术式[1]。1978 年TRAVERSO 等[2]报道2例实施保留幽门胰十二指肠切除术（pylorus-preserving pancreatodenectomy,PPPD）患者,不仅手术时间更短,而且有利于改善胃肠功能,完整的胃机制会长期带来更好的营养,完整的幽门括约肌会降低空肠溃疡和倾倒综合征的发生率。然而对两种术式的选择还存在一定争议,有文献提示PPPD 术可升高胃排空延迟发生率,Whipple 术可导致较多的术后并发症,影响患者术后生存质量,但两者总体生存期并无明显差异[3]。本研究回顾性分析我院2015 年1月—2020 年12 月接受胰十二指肠切除术的恶性肿瘤患者177 例临床资料,比较Whipple 术与PPPD术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 接受胰十二指肠切除术恶性肿瘤患者177 例,均经术后病理学检查确诊,其中胰腺导管腺癌100 例,胆总管腺癌39 例,十二指肠腺癌38例。根据手术方式不同进行分组,PPPD 组67 例,男性39 例,女性28 例;Whipple 组110 例,男性70 例,女性40 例。两组性别、年龄、CA19-9、血红蛋白、总胆红素、肿瘤大小、肿瘤分化程度及部位比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。排除标准:（1）术前接受辅助治疗;（2）其他来源恶性肿瘤行胰十二指肠切除术;（3）无腹腔、盆腔广泛转移和远处转移。

表1 两组患者一般资料比较 ［例，±s，M（P25，P75）］

表1 两组患者一般资料比较 ［例，±s，M（P25，P75）］

PPPD 组（n=67）Whipple 组（n=110）统计值P 值年龄（岁）61.05±10.5763.64±9.370.1890.095性别女28400.4720.287男3970 CA19-9（kU/L）55.4（21.15,353.25）97.1（14.9,460.1）0.9070.383血红蛋白（μg/L）128（117,137）126.5（114.25,133）0.6900.728 TBIL（μmol/L）62.5（17.7,191.7）89.85（18.3,168.5）0.7070.700肿瘤大小（cm）＜223490.6470.684 2～43851＞4610分化程度低分化16251.8380.766中分化4377高分化88肿瘤部位胆总管11282.7170.606胰腺4060十二指肠1622

1.2 手术方法

1.2.1 PPPD 术组:行保留幽门胰十二指肠切除术。作Kocher 切口打开十二指肠降部外侧腹膜,局部探查,确认无血管侵犯或腹主动脉旁淋巴结转移、病变局限、无幽门及幽门上下淋巴结（No.5 和No.6）转移,可行保留幽门的胰十二指肠切除术。贴近横结肠切断胃结肠韧带,进入小网膜囊充分显露胰腺。于胃窦下方切断、结扎胃网膜右动、静脉,分离十二指肠球部上下缘及后方胰腺附着处,幽门下2～5 cm 处横断十二指肠,将胰腺及十二指肠一起切除,同时切除胆囊。分离门静脉与胰头钩突部,完全切除胰头钩突部。重建消化道,作胆肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。

1.2.2 Whipple 组:行胰十二指肠切除术。作Kocher切口打开十二指肠降部外侧腹膜,局部探查,确认无血管侵犯或腹主动脉旁淋巴结转移、病变局限,将十二指肠第2 段连同胰腺头部从腹膜后向前游离,游离十二指肠和胰腺头部,游离横结肠肝曲和横结肠右端,检查胰腺的改变及其与肿块的关系。胃部分切除,行胃空肠吻合。分开动脉周围的淋巴-脂肪组织,与胰腺及十二指肠一起切除,同时切除胆囊。分离门静脉与胰头钩突部,完全切除胰头钩突部。重建消化道,作胆肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。

1.3 观察指标 （1）围手术期指标:手术时间、术中出血量、住院天数、恢复半流质时间、胃管留置时间。（2）术后并发症:胰瘘、胆瘘、术后出血、倾倒综合征、胃排空延迟、碱性反流性食管炎。（3）术后生存时间:术后1、2、3 年总体生存时间（OS）,术后1、2 年无复发生存（relapse free survival,RFS）时间。

1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验;正态分布的计量资料以±s 表示,组间比较采用t 检验;偏态分布的计量资料以M（P25,P75）表示,组间比较采用Kruskal Wallis 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较 PPPD 组手术时间、术中出血量少于Whipple 组,胃管留置时间多于Whipple 组,差异均有统计学意义（P＜0.05）,两组住院天数、恢复半流质时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组围手术期指标比较

2.2 两组术后并发症比较 PPPD 组术后出血、倾倒综合征及碱性反流性食管炎发生率低于Whipple组,胃排空延迟发生率高于Whipple 组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组术后胰瘘、胆瘘发生率比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症比较 例（%）

2.3 两组患者生存时间比较 胰腺导管腺癌:PPPD组术后1、2、3 年OS 分别为52.5%,27.5%和12.5%,Whipple 组分别为55.00%,30.00%和13.33%,差异均无统计学意义（P＞0.05）;PPPD 组术后1、2 年RFS分别为57.50%和42.05%,Whipple 组分别为61.67%和38.33%,差异均无统计学意义（P＞0.05）。胆总管腺癌:PPPD 组术后1、2、3 年OS 分别为63.64%、45.45% 和27.27% ,Whipple 组分别为64.29% 、42.86%和28.57%,差异均无统计学意义（P＞0.05）;PPPD 组术后1、2 年RFS 分别为67.64%和36.36%,Whipple 组分别为60.71%和28.57%,差异均无统计学意义（P＞0.05）。十二指肠腺癌:PPPD 组术后1、2、3年OS 分别为87.50%、75.00%和68.75%,Whipple 组分别为86.36%、77.27%和68.18%,差异均无统计学意义（P＞0.05）;PPPD 组术后1、2 年RFS 分别为81.25%和75.00%,Whipple 组分别为86.36%和77.27%,差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

Whipple 术切除范围包括胰头、胆囊、远端胃、胆总管、十二指肠及部分空肠。PPPD 术是Whipple 术的改良术式,保留整个胃和2～5 cm 十二指肠,重建消化道,行胆肠吻合、胰肠吻合和胃空肠吻合,可完整保留幽门功能,减少术后倾倒综合征的发生,改善患者营养状况,但保留幽门后胃排空延迟发生率升高[4]。

相关文献认为,PPPD 术中出血量、手术时间及围手术期输血量均较Whipple 术明显减少,而胰漏、胆漏、肠瘘、腹腔脓肿、伤口感染等术后并发症发生率及病死率与Whipple 术比较,差异均无统计学意义[5-6]。本文研究结果显示,与Whipple 组比较,PPPD组术中出血量、手术时间减少,与相关研究结果一致。PPPD 组术后出血、碱性反流性食管炎及倾倒综合症发生率低于Whipple 组,胃排空延迟发生率高于Whipple 组。保留幽门后胃远端切口较小,与空肠的吻合口较小,胃周血管未横断对血供回流影响较小,这些因素可能与术后出血发生率较低有关。PPPD 组保留幽门功能,因而术后碱性反流性食管炎和倾倒综合征发生率较低。PPPD 组术后胃排空延迟发生率较高,胃管留置时间较长。影响胃排空有众多因素:胃十二指肠神经支配中断、胃节律性的破坏[3];十二指肠及空肠切除后胃肠道激素,尤其是循环中胃动素下降;十二指肠切除后血中缩胆囊素及胰多肽水平降低[6];幽门保留后阻力因素的存在;局部缺血对胃窦幽门部动力的影响等。PPPD 术中注意点:（1）保护幽门血管弓和支配胃窦的迷走神经分支,尽可能防止术后胃蠕动的消失。（2）尽可能游离小网膜,使胃由原来的水平状态变为垂直状态,充分利用重力作用使食物通过幽门;（3）采用管状吻合器在幽门下2～5 cm 处行十二指肠空肠吻合,利用吻合钉撑开幽门十二指肠。（4）仅保留2～5 cm 十二指肠以减少乏血供区。十二指肠肿瘤过大或距幽门过近,保留幽门后无法保证切缘阴性,不可行PPPD 术[7]。

综上所述,与经典胰十二指肠切除术（Whipple术）比较,保留幽门胰十二指肠切除术（PPPD 术）虽然胃管留置时间较长,胃排空延迟发生率较高,但手术时间短,术中出血量少,术后出血、碱性反流性食管炎及倾倒综合征发生率低,生存质量更高。