基于叙事理论的干预措施在肺癌术后患者中的应用效果

李俊霞，蒋娜，翟怡红

郑州市第九人民医院呼吸科，郑州 450000

调查数据显示，肺癌分别居男性及女性恶性肿瘤发病率的第1 位及第2 位，对中国居民的生命健康造成极大威胁，目前肺癌的主要治疗方法为手术及化疗[1]。外科手术是治疗肺癌的首选方法，可提高患者的5年生存率，但外科手术具有较大的创伤性，且肺癌患者对自身病情的担心易导致多种负性情绪，同时可造成疲乏[2]。对肺癌患者进行积极有效的护理干预，可改善患者的负性情绪，提高患者康复治疗的依从性，改善患者预后[3]。随着目前护理理论的不断发展，护理工作已从既往的机械性执行医嘱转变为以患者为中心的优质护理，常规护理联合心理干预已成为目前肿瘤患者护理工作的热点。叙事护理是心理学与临床护理工作相结合的一种新的护理模式，通过问题外化、故事叙说等方式，使患者产生积极心理，进而改善患者的预后[4]。本研究探讨基于叙事理论的干预措施在肺癌术后患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年5月郑州市第九人民医院收治的肺癌手术患者的病历资料。纳入标准：①经病理学及影像学检查确诊为肺癌；②年龄﹥22岁；③实施肺癌根治术；④首次确诊及治疗；⑤临床资料完整。排除标准：①合并精神疾病、意识障碍；②合并肝、肾等重要脏器功能障碍。依据纳入和排除标准，本研究共纳入79 例患者。根据术后干预方法的不同将患者分为观察组（n=40）和对照组（n=39），对照组患者给予常规干预，观察组患者在对照组的基础上给予基于叙事理论的干预。对照组中，男23 例，女16 例；年龄35～72 岁，平均（45.44±3.81）岁；临床分期均为局限期；病理类型：非小细胞肺癌29 例，小细胞肺癌10 例；吸烟指数（410.47±31.84）支/年；文化程度：小学6 例，初中13例，高中11 例，大专及以上9 例。观察组中，男25例，女15 例；年龄35～74 岁，平均（45.23±3.64）岁；临床分期均为局限期；病理类型：非小细胞肺癌31例，小细胞肺癌9例；吸烟指数（413.84±33.43）支/年；文化程度：小学6 例，初中9 例，高中10 例，大专及以上15 例。两组患者的性别、年龄、临床分期、病理类型、吸烟指数及文化程度比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 干预方法

对照组患者给予常规干预，包括心理干预、入院宣教、饮食干预、呼吸技巧讲解、用药原则讲解等。

观察组患者在对照组的基础上给予基于叙事理论的干预，干预时间自患者入院后至出院前1天，主要内容包括：①入院时，由专人建立良好的咨访关系，医务工作者采取积极的态度与患者进行充分沟通，在沟通过程中了解患者的病情及可能存在的问题；手术前讲解治疗成功的病例，增强患者的治疗信心，消除患者对疾病及手术的恐惧。②制订干预方案，由专人参考相关文献及资料，制订叙事护理的具体实施方案，主要内容包括引导患者外化问题、解构问题、对问题进行改写、见证解决问题的成果，在实施干预过程中定期对患者进行评估，了解患者的心理变化。③引导患者外化问题，在干预过程中积极引导患者叙事，耐心倾听患者讲述，在讲述到关键问题时引导并协助患者将心理问题外化，同时给予患者适当安抚，缓解患者激动或不良情绪。④引导患者解构问题，积极引导患者回忆往事，在回顾时干预人员协助患者体验并解决问题，干预过程中做好相关记录，梳理导致患者产生不良情绪的原因。⑤对问题进行改写，结合解构问题过程中的记录，制订计划及行动方案，对问题中的相关消极主线进行改写，同时引导患者建立事件的支线，促进患者树立战胜疾病的信心，同时干预人员给予患者关爱，改善患者的心理状况，引导患者保持平和心态对待疾病及医护人员的治疗。⑥见证解决问题的成果，干预人员邀请患者家属参与干预过程，在干预过程中鼓励家属与患者讨论治疗效果及身体外形的改变（如脱发等），促使家属理解患者产生负性情绪的主要原因，在日常照顾中更好地鼓励患者，进一步缓解患者的负性情绪。

参考《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018版）》[5]指导所有患者进行肺康复锻炼，采用吹气球训练法对患者进行呼吸训练，训练强度以患者身体耐受为宜。

1.3 观察指标及评价标准

①心理社会适应水平。采用疾病心理社会适应量表（self-report psychosocial adjustment to illness scale，PAIS-SR）[6]评估干预前后两组患者的心理社会适应水平，PAIS-SR在中国人群中的Cronbach’s α系数为0.883，包括家庭环境、职业环境、扩大的家庭关系、社会环境、卫生保健、心理状况、性关系7个维度44 个条目，总分为132 分，评分越高表明患者的心理社会适应水平越差。②疲乏程度。采用癌症疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）[7]评估干预前后两组患者的疲乏程度，CFS 在中国人群中的Cronbach’s α系数为0.892，该量表包括情感疲乏、认知疲乏、躯体疲乏3 个维度15 个条目，每个条目采用Likert 5 级评分法，评分越高表明患者的疲乏程度越严重。③创伤后成长水平。采用创伤后成长评定量表（post-traumatic growth inventory，PTGI）[8]评价干预前后两组患者的创伤后成长水平，PTGI在中国人群中的Cronbach’s α系数为0.879，包括人际关系、个人力量、欣赏生活、新的可能性、精神变化5 个维度21 个条目，每个条目采用Likert 6 级评分法，评分越高表明患者创伤后成长水平越高。④肺功能指标。采用MasterScreen 型肺功能检测仪检测干预前后两组患者的肺功能指标，包括第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC），计算FEV1/FVC，每项指标均检测3 次取平均值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理社会适应水平的比较

干预前，两组患者PAIS-SR 各维度评分及总分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患者职业环境、扩大的家庭关系、社会环境、卫生保健、心理状况、性关系评分及总分均低于本组干预前，观察组患者职业环境、扩大的家庭关系、卫生保健、心理状况、性关系评分及总分均低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者PAIS-SR 评分的比较

2.2 疲乏程度的比较

干预前，两组患者CFS 各维度评分及总分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患者情感疲乏、躯体疲乏评分及总分均低于本组干预前，观察组患者情感疲乏、认知疲乏、躯体疲乏评分及总分均低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者CFS 评分的比较

2.3 创伤后成长水平的比较

干预前，两组患者PTGI 各维度评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患者PTGI 各维度评分及总分均高于本组干预前，观察组患者人际关系、个人力量、欣赏生活、精神变化评分及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者PTGI 评分的比较

2.4 肺功能指标的比较

干预前，两组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC 比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC 均高于本组干预前，观察组患者FEV1、FVC 均高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者肺功能指标的比较

3 讨论

肺癌是中国常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升和年轻化趋势，相关研究显示，肺癌患者在治疗过程中会出现应激反应，且手术会造成创伤及并发症，化疗会导致患者出现不良反应，因此对患者心理产生极大影响，导致患者出现多种负性情绪[9-10]。目前随着医疗模式向以患者为中心转变，对肿瘤患者心理层面的干预受到了医务工作者的广泛关注。研究显示，对肿瘤患者进行优质的心理干预，可明显改善患者的心理状态，提高患者的治疗依从性，进而促进患者康复[11]。对于肺癌手术患者，无论是传统开胸手术还是胸腔镜手术，均需对患者病灶组织进行切除，且术后由于肺组织减少，会对患者的呼吸功能产生较大影响，肺癌术后患者需要进行肺康复锻炼，从而恢复肺功能、改善预后，因此肺癌术后患者需要有较高的治疗依从性[12]。相关研究显示，肺癌术后患者治疗依从性与心理状态具有密切联系，消极应对的患者对康复锻炼具有明显抵触心理，甚至产生拒不配合治疗等行为，导致其预后较差[13]。

随着医疗理念的不断发展，多种新型的临床干预模式被提出，基于叙事理论的干预措施首次被美国医师提出，其由具备叙事能力的医务工作者开展，在应用过程中能够为患者提供人道及有效的诊疗干预措施，同时对患者的护理工作具有一定的指导作用[14]。目前叙事理论在临床护理工作、家庭康复工作及医学伦理道德工作等多个领域中发挥重要作用，在丰富临床医疗干预措施、提高医患沟通效率等方面具有积极意义。本研究结果显示，干预后，两组患者职业环境、扩大的家庭关系、社会环境、卫生保健、心理状况、性关系评分及总分均低于本组干预前，观察组患者职业环境、扩大的家庭关系、卫生保健、心理状况、性关系评分及总分均低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。说明基于叙事理论的干预措施可提高肺癌术后患者的心理社会适应水平。李书麟等[15]将76例乳腺癌患者分为对照组（常规心理护理）和观察组（在对照组的基础上进行叙事护理干预），结果显示，干预后观察组患者的心理社会适应水平高于对照组，该研究还指出，叙事护理干预可提高乳腺癌患者的术后康复效果。分析原因认为，肿瘤患者的心理社会适应水平是指肿瘤患者对肿瘤相关生活事件、肿瘤疾病情况、情绪压力的控制过程，包括术后疼痛、失眠、焦虑、呼吸活动过程中的不适感、来自对预期寿命的担忧等。本研究中的观察组患者采用基于叙事理论的干预措施，通过引导患者外化问题及解构问题，使患者一步步进入治疗阶段，此外通过对患者的上述经历进行适当改写，对经历过程中的消极主线进行重点干预，建立相应的积极支线，增强患者战胜疾病及对生活的信心，进而提高患者的心理社会适应水平。本研究结果还显示，干预后，两组患者情感疲乏、躯体疲乏评分及总分均低于本组干预前，观察组患者情感疲乏、认知疲乏、躯体疲乏评分及总分均低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。说明基于叙事理论的干预措施可降低肺癌术后患者的疲乏程度。曾满萍等[16]将80 例鼻咽癌放疗患者分为对照组（常规干预）和观察组（正念干预+叙事护理），结果显示，干预后观察组患者CFS 各维度评分均低于对照组，该研究还指出，以正念为基础的叙事护理可提高鼻咽癌放疗患者的生活质量。分析原因认为，癌因性疲乏是肿瘤患者普遍存在的现象，其主要指肿瘤患者在治疗期间出现情绪低落、认知能力下降、精力疲乏的情况，且在休息后无法较好缓解，由于治疗期间手术切除病灶及化疗药物不良反应的影响，可导致患者出现较为严重的疲乏。本研究中观察组患者采用基于叙事理论的干预措施，干预前全面分析患者的心理及生理状况，引导患者将内心的问题向外倾诉，干预人员协助患者分析问题并提供可能的解决方法，进而降低其疲乏程度。本研究结果显示，干预后，两组患者PTGI 各维度评分及总分均高于本组干预前，观察组患者人际关系、个人力量、欣赏生活、精神变化评分及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。说明基于叙事理论的干预措施可提高肺癌术后患者的创伤后成长水平。分析原因认为，肺癌患者治疗过程中的心理状态处于动态变化过程，仅可在真实患病场景中体现及诠释，基于叙事理论的干预措施从患者自身角度出发，在外化问题的基础上引导患者解构问题，同时以会议的方式使患者重新体验患病全过程，在此过程中患者可获得全新的感受及新的解决问题的方法，进而达到治疗患者心理创伤、提高创伤后成长水平的目的，与相关文献报道的结果相似[17]。本研究结果显示，干预后，两组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于本组干预前，观察组患者FEV1、FVC 均高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。说明基于叙事理论的干预措施可改善肺癌术后患者的肺功能。分析原因认为，肺功能康复是胸部手术后患者的重要康复活动之一，有助于改善患者预后，本研究中观察组患者采用基于叙事理论的干预措施，改善了患者的心理状态，进而提高了患者康复治疗的积极性，因此FVE1、FVC 均高于对照组，与相关文献报道的结果相似[18]。

综上所述，基于叙事理论的干预措施可提高肺癌术后患者的心理社会适应水平及创伤后成长水平，降低患者的疲乏程度，改善患者的肺功能，具有一定的临床应用价值。