超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在胸腔镜肺癌根治术中的应用效果

王娜，张丽娟，韩文冬，王瑞娟

1安阳市第六人民医院麻醉科，河南 安阳 455000

2安阳市第一人民医院麻醉科，河南 安阳 455000

肺癌为中国常见的肿瘤之一，根治手术为首选的治疗方式，但因根治术用时较长，加之手术对患者的创伤较大，患者术后早期常会出现剧烈疼痛，影响疾病恢复[1]。既往临床以全身麻醉作为胸腔镜肺癌根治术的常用麻醉手段，阿片类药物为主要的镇痛药物，但临床发现，全身麻醉无法有效抑制手术部位刺激导致的应激反应，同时患者术后易发生恶心、嗜睡等现象，严重影响患者的预后。随着“快通道”外科的发展，区域阻滞逐渐应用于临床[2]。胸椎旁神经阻滞具有良好的镇痛效果，且对机体的正常生理功能影响较小，被广泛应用于各种开胸手术中[3]。研究显示，全身麻醉复合胸椎旁神经阻滞可进一步减少阿片类镇痛药物的用量，对降低不良反应发生率有一定作用[4]。因此，本研究探讨超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在胸腔镜肺癌根治术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2021年11月安阳市第六人民医院收治的胸腔镜肺癌根治术患者。纳入标准：①符合《肺癌筛查与管理中国专家共识》[5]中关于肺癌的诊断标准；②年龄≤70 岁；③无相关手术禁忌证；④美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）[6]分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑤临床资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤、器官功能不全；②长期服用免疫抑制药物；③合并严重精神疾病，依从性差；④术前存在感染；⑤合并凝血功能障碍。根据纳入和排除标准，本研究共纳入93 例胸腔镜肺癌根治术患者，根据麻醉方式的不同分对照组（n=45）和观察组（n=48），对照组患者给予全身麻醉，观察组患者给予超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉。对照组中，男26 例，女19 例；年龄38～69 岁，平均（52.42±6.74）岁。观察组中，男28 例，女20 例；年龄42～70 岁，平均（53.95±7.18）岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法

两组患者均于手术开始前常规禁食禁饮，术前30 min 给予阿托品，进入手术室后连接心电监护仪，建立静脉通道。

对照组患者给予全身麻醉：麻醉诱导为0.3 mg/kg咪达唑仑、0.4 μg/kg 舒芬太尼、0.3 mg/kg 依托咪酯、0.2 mg/kg 顺苯磺酸阿曲库铵，诱导成功后气管插管，采用静吸复合的方式维持麻醉，间断应用0.03～0.06 mg/kg 顺苯磺酸阿曲库铵，并持续泵入丙泊酚、瑞芬太尼，吸入七氟烷。术毕前30 min 予以30 mg 酮咯酸氨丁三醇镇痛，0.3 mg 盐酸雷莫司琼止吐。

观察组患者给予超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉：全身麻醉方式同对照组，胸椎旁神经阻滞于T4横突下进行穿刺，采取平面内进针，在超声引导下将15 ml 的0.3%罗哌卡因推入椎旁间隙，引导穿刺注射成功后，留置硬膜外导管并固定，15 min 后进行麻醉平面测试，阻滞部位为T4～T8。

两组患者术毕时均留置引流管，拔除气管插管，术后给予患者静脉自控镇痛泵，静脉自控镇痛泵含100 μg舒芬太尼、5 mg托烷司琼，总量100 ml，静脉自控镇痛泵剂量每次2 ml。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 镇痛药物使用情况 比较两组患者术中瑞芬太尼用量、术后静脉自控镇痛泵按压次数。

1.3.2 术后疼痛情况 术后12、24、48 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]评估两组患者静息（卧床休息时）、活动（躯体活动时，如咳嗽、下地活动时）状态的疼痛程度，总分10 分，评分越高表明疼痛程度越重。

1.3.3 不良反应 包括皮肤瘙痒、恶心、呕吐、嗜睡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛药物使用情况的比较

观察组患者术中瑞芬太尼用量明显低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.01）；术后24、48 h，观察组患者静脉自控镇痛泵按压次数明显少于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表1）

表1 两组患者镇痛药物使用情况的比较（）

表1 两组患者镇痛药物使用情况的比较（）

组别观察组（n=48）对照组（n=45）t值P值术中瑞芬太尼用量（μg）242.19±22.47 308.49±29.36 12.274<0.01术后静脉自控镇痛泵按压次数术后24 h 3.25±0.44 6.80±0.63 31.885<0.01术后48 h 5.44±0.74 13.29±0.97 44.079<0.01

2.2 疼痛程度的比较

两组患者静息48 h 时的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。静息状态时，两组患者VAS 评分均随着时间推移逐渐降低，且观察组患者术后12、24 h 的VAS 评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）；活动状态时，两组患者VAS 评分均随着时间推移逐渐降低，且观察组患者术后12、24、48 h 的VAS 评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表2）

表2 术后不同时间两组患者VAS 评分的比较

2.3 不良反应发生情况的比较

观察组患者的不良反应总发生率为8.33%（4/48），与对照组患者的8.89%（4/45）比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表3）

表3 两组患者的不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

目前，肺癌的发病率及病死率均居世界首位，中老年的发病率最高[8]。胸腔镜肺癌根治术是较常用的治疗方式，但部分肺癌患者病情处于晚期，加之患者自身的年龄较高，多合并不同程度的慢性疾病，部分患者脏器功能存在衰退现象，故对手术的承受力、耐受力有限，因此，手术的顺利进行对肺癌患者尤为重要[9]。既往胸腔镜肺癌根治术中的麻醉常采取全身麻醉，但全身麻醉需应用大剂量阿片类药物，且术后镇痛效果欠佳[10]。

胸椎旁神经阻滞主要是在超声引导下，将局部麻醉药物推入胸椎旁间隙，将麻醉药物充分发挥到神经根中，为手术提供了一个介于脊髓阻滞与腹壁阻滞的有效麻醉方式[11-12]。胸椎旁神经阻滞可对注射部位单侧多个相邻节段的交感神经、躯体神经进行阻滞，从而获得满意的阻滞范围，对腹壁平面的阻滞效果广、镇痛效果好[13]。因此，本研究依据麻醉方式的不同将胸腔镜肺癌根治术患者分为对照组和观察组，分别给予全身麻醉和超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，结果显示，观察组患者术中瑞芬太尼用量明显低于对照组；术后24、48 h，观察组患者静脉自控镇痛泵按压次数明显少于对照组，与既往研究结果相似[14]。由此可见，观察组镇痛效果优于对照组，麻醉药物用量低于对照组，这可能是因为椎间孔脊神经前、后支包含运动、感觉神经纤维，因此在椎旁间隙注射局部麻醉药物时，阻滞效果可至同侧相邻的多节段躯体与交感神经处，从而发挥良好的镇痛效果[15]。

本研究结果显示，静息和活动状态下，两组患者的VAS 评分均随着时间推移而降低，除静息48 h时两组患者的VAS 评分无差异外，其余各时间点，观察组患者的VAS 评分均明显低于对照组。本研究结果显示，观察组患者的不良反应总发生率为8.33%（4/48），与对照组患者的8.89%（4/45）比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。表明超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉不会增加不良反应发生率，这可能与超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉的镇痛效果良好有关。

综上所述，胸腔镜肺癌根治术中给予超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉的效果确切，可有效控制镇痛药物剂量，且术后镇痛效果显著，安全性佳。