腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜低位直肠癌切除术在低位直肠癌患者中的应用效果

郭强，于道阳，廖新伟

驻马店市中心医院1胃肠外科，2麻醉科，河南 驻马店 463000

低位直肠癌占直肠癌类型的70%～80%[1]，目前临床主要采用腹腔镜低位直肠癌根治术治疗，效果确切，且患者的保肛率逐年提高[2]，但仍存在部分不足，如术中取标本，需在患者腹部做较大切口，一定程度上弱化了腹腔镜微创的优势，切口的增加必然会造成患者术后疼痛程度加重，同时还会提高术后感染发生率。随着经自然腔道取标本技术的不断发展，术中通过自然腔道取标本，已成为减少患者不必要创伤的重要方法[3]。本研究比较腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜低位直肠癌切除术与腹腔镜低位直肠癌根治术治疗低位直肠癌患者的手术相关指标、术后疼痛情况等，评估二者的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年1月驻马店市中心医院收治的低位直肠癌患者。纳入标准：①符合《中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见（一）》[4]中关于低位直肠癌的诊断标准，经影像学及病理学检查证实为低位直肠癌；②临床资料完整；③年龄≥22 岁；④肿瘤下缘距肛缘距离﹤5 cm；⑤肿瘤未出现邻近器官侵犯及远处转移；⑥符合腹腔镜手术及经自然腔道取标本术的适应证[5]。排除标准：①术前接受过化疗；②进行保护性造口；③肥胖；④肠管系膜肥厚；⑤既往接受过盆腔及腹部手术。依据纳入和排除标准，本研究共纳入80 例低位直肠癌患者，根据手术方式的不同分为对照组（n=45）和观察组（n=35），对照组患者采用常规腹腔镜低位直肠癌根治术，观察组患者采用腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜低位直肠癌切除术。对照组中，男23 例，女22 例；年龄48～63 岁，平均（57.49±3.59）岁；分化程度：低分化11 例，中分化18 例，高分化16 例；肿瘤直径1.4～4.1 cm，平均（2.63±0.59）cm；TNM 分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期14 例。观察组中，男15 例，女20 例；年龄46～68 岁，平均（58.04±2.95）岁；分化程度：低分化9 例，中分化11 例，高分化15 例；肿瘤直径1.3～3.9 cm，平均（2.62±0.68）cm；TNM 分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期8 例。两组患者性别、年龄、分化程度、肿瘤直径、TNM 分期比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

对照组患者采用腹腔镜低位直肠癌根治术，患者取截石位，气管插管全身麻醉，消毒铺巾。采用5 孔法进行腹腔镜手术，主操作孔为右下腹（直径12 mm），观察孔为脐内（直径10 mm），此外在右腹及左腹设置3 个辅助操作孔。手术开始时常规探查腹腔，采用中央入路切开乙状结肠系膜后方，清扫淋巴结，离断肠系膜下动脉及静脉，分离直肠后间隙，同时游离Toldt’s 间隙；沿乙状结肠系膜左侧根部融合部及降结肠旁沟侧切开，游离近端结肠，采用直肠全系膜切除术分离直肠，并延长至盆腔底部，分离直肠前壁及邓氏筋膜后叶，分离直肠至齿状线水平；完成病灶部位游离后，冲洗肠管，在腹壁上方做一1～2 cm 切口后，切断肿瘤，同时置入吻合器，吻合患者乙状结肠及直肠，充气注水试验结果满意后冲洗腹腔，常规放置双引流管，解除气腹，缝合操作孔，常规进行纱布覆盖，术后常规换药。

观察组患者采用腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜低位直肠癌切除术，麻醉方法同对照组，在完成肿瘤及邓氏筋膜游离后，分离至肛门齿状线水平，采用拉钩完全展开肛门，显露直肠，彻底消毒后在齿状线上方约0.5 cm 处离断全层直肠，操作者夹住肠管远端顶部，向肛门外拖，然后经直肠腔将肠管及其系膜外翻，使用络合碘擦洗外翻肠管黏膜后切除送检；充分冲洗盆腔确认无出血点后，采用手工单层吻合乙状结肠与肛管，充气注水试验满意后操作同对照组。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间。手术时间指切皮时至缝合时的总时间；术中采用止血纱布进行止血，术中出血量[6]=（术后止血纱布重量-术前止血纱布重量）/血液密度，血液密度以1.05 g/ml 计；术后住院时间指麻醉苏醒推入病房时至医师评估可出院时的总时间。②术前1 天、术后3 天、术后7天，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]评估两组患者的疼痛程度，总分0～10 分，评分越高表示疼痛程度越严重。③术前1 天、术后3天、术后7 天，采用酶联免疫双抗体夹心法检测两组患者的C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。④比较两组患者的术后并发症发生情况，包括腹腔感染、肠梗阻、吻合口瘘、吻合口感染等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

观察组患者的手术时间明显长于对照组，术后住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）；两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较（）

表1 两组患者手术相关指标的比较（）

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2.2 疼痛程度的比较

术前1 天，两组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。术后3、7 天，两组患者的VAS 评分均高于本组术前1 天，观察组患者的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者VAS评分的比较（）

表2 手术前后两组患者VAS评分的比较（）

注：a与本组术前比较，P<0.05；b与本组术后3天比较，P<0.05

组别观察组（n=35）对照组（n=45）t值P值术前1天1.48±0.58 1.59±0.48 0.906 0.368术后3天4.85±0.49a 5.95±0.55a 9.439 0.000术后7天2.58±0.28ab 3.59±0.49ab 6.294 0.000

2.3 CRP 水平的比较

术前1 天，两组患者CRP 水平比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。术后3、7 天，两组患者的CRP 水平均高于本组术前1 天，观察组患者的CRP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者CRP水平的比较（mg/L，）

表3 手术前后两组患者CRP水平的比较（mg/L，）

注：a与本组术前比较，P<0.05；b与本组术后3天比较，P<0.05

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2.4 并发症发生情况的比较

观察组发生肠梗阻1 例，吻合口感染1 例；对照组发生吻合口瘘1 例，腹腔感染1 例，肠梗阻2例，吻合口感染1 例；观察组患者的并发症总发生率为5.71%（2/35），与对照组患者的11.11%（5/45）比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。

3 讨论

目前，腹腔镜手术已成为治疗结直肠癌的重要手术方式，自20 世纪90年代首例腹腔镜下结直肠癌手术被报道以来，经过不断发展，其治疗效果已与开腹手术相当，且创伤更小，对患者机体的影响也较小[8]。直肠癌患者中低位直肠癌占比较高，目前多项研究显示，腹腔镜低位直肠癌根治术治疗低位直肠癌的效果较好、安全性较高，可在腹腔镜直视下完成对患者的骶前间隙的锐性分离，可较好地保护患者的盆腔自主神经功能，在保肛方面具有一定优势[9-11]。随着微创医学的不断发展，腹腔镜低位直肠癌根治术在治疗低位直肠癌过程中需做腹部辅助切口以拖出标本，并进行直肠与乙状结肠的吻合，术后切口相关并发症发生率较高，不利于患者的术后康复[12]。近年来有研究指出，通过自然腔道取标本术能避免行腹部辅助切口，进一步减轻患者的创伤，同时可完成乙状结肠与直肠的吻合，微创性更好[13]。相关研究显示，直肠癌手术后切口疼痛与患者的康复效果密切相关，手术切口越大、越多，术后患者疼痛程度就越剧烈[14]。CRP 是反映机体损伤的重要指标之一，研究显示，CRP 是在机体受到创伤时于肝脏合成[15]，是一种重要的急时相反应蛋白，其血清浓度与机体创伤程度呈正相关。

本研究比较腹腔镜低位直肠癌根治术与腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜低位直肠癌切除术治疗低位直肠癌的效果，结果显示，观察组患者的手术时间明显长于对照组，术后住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01），提示腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜低位直肠癌切除术可缩短患者的术后住院时间，但手术操作过程更加复杂，耗时更长。这可能是因为腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜低位直肠癌切除术在手术过程中未在腹部做辅助切口，术后患者的创伤更小，故住院时间更短[16]。杨飖等[17]研究显示，与传统腹腔镜手术相比，经直肠取标本的全腹腔镜切除术治疗高位直肠癌可缩短术后住院时间，这可能与经直肠取标本的全腹腔镜切除术对患者胃肠功能的影响更小有关。

本研究结果显示，术后3、7 天，观察组患者的VAS 评分均低于对照组，提示腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜低位直肠癌切除术对患者造成的疼痛感较腹腔镜低位直肠癌根治术更小，这可能与未做腹壁辅助切口有关，与Zhou 等[18]的研究结果类似。

本研究中较为创新的经自然腔道取标本，同时经自然腔道进行肛管吻合，且在吻合过程中采用单层缝线吻合，一定程度上改善了既往吻合钉吻合时发生感染、水肿、医疗器材与机体不相容等情况。本研究结果显示，术后3、7 天，观察组患者CRP 水平均低于对照组。提示腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜低位直肠癌切除术对患者机体的损伤更小，分析后认为，腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜低位直肠癌切除术在操作过程中可能具有以下优势：①未对患者行腹壁辅助切口，经肛门拖出标本，创伤更小，对患者机体影响更小[19]；②肛管与乙状结肠的吻合使用缝线完成缝合，吻合口为单层吻合，避免使用吻合钉时出现与机体不相容的情况；③保护患者肛门内外括约肌，保证术后患者的相对正常肛门功能；④单层吻合可避免吻合器吻合造成的吻合口感染、水肿等并发症，减轻患者痛苦[20]。本研究结果显示，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），分析后认为，可能与本研究中样本量选择过小，且为单中心研究有关。

综上所述，与腹腔镜下低位直肠癌切除术相比，腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜低位直肠癌切除术的手术时间更长，术后患者住院时间更短，疼痛更轻微，并发症发生率更低。