血清细胞角质蛋白19片段抗原21-1、神经元特异性烯醇化酶、组织因子水平对肺癌患者术后发生肺栓塞的预测价值

陈慧，王灿灿，李博#

南阳市第一人民医院1呼吸与危重症学科，2检验科，河南 南阳 473000

肺癌起源于气管、支气管黏膜或腺体，早期临床症状不明显，绝大多数患者就诊时已处于中晚期[1-2]。研究显示，肺癌与凝血功能改变密切相关，肿瘤患者更容易发生血栓，血栓会呈隐匿性和游走性，而血栓的发生可能是潜在的肺癌信号[3]。Xiong 等[4]研究显示，肺癌患者肺栓塞发生情况与血清肿瘤标志物水平有一定相关性，血清肿瘤标志物是肺癌肺栓塞的一种有价值的预测标志物。细胞角质蛋白19 片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）广泛存在于上皮起源的肿瘤细胞中，细胞凋亡时，其以溶解片段的形式释放入血，导致血清CYFRA21-1 水平上升。既往研究显示，高凝状态下，肺癌患者的CYFRA21-1 水平显著升高[5]。神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）是一种糖原酵解酶，为神经元和神经内分泌细胞所特有，在临床上常作为重要的肿瘤标志物。既往研究显示，肺癌患者体内NSE 水平与D-二聚体（D-dimer，D-D）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平呈正相关[6]。组织因子（tissue factor，TF）作为外源性凝血过程启动子血浆凝血因子Ⅶa 的跨膜受体，是血管内皮细胞损伤后凝血级联反应的主要启动者。既往研究显示，在血栓形成的过程中，TF 发挥着十分重要的作用[7]。本研究探讨肺癌患者血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平与肺癌患者凝血功能的关系，以及CYFRA21-1、NSE 及TF 联合检测对肺癌患者术后发生肺栓塞的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月南阳市第一人民医院收治的肺部病变患者。纳入标准：①肺癌的诊断符合《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》[8]中相关标准，肺良性疾病由CT、MRI、病理检查确诊；②初次发病且未进行放化疗治疗；③临床资料完整。排除标准：①合并心、肝、肾功能异常；②合并心脑血管疾病或其他恶性肿瘤；③合并其他内分泌、免疫和代谢性疾病；④合并急性或慢性感染性疾病。依据纳入和排除标准，本研究共纳入160 例肺部病变患者，其中肺癌80 例，肺良性病变80 例，分别作为肺癌组和对照组。肺癌组中，男52 例，女28 例；年龄27～73 岁，平均（50.23±9.28）岁；分化程度：低中分化36 例，高分化44 例；病理类型：小细胞肺癌23 例，腺癌32 例，鳞状细胞癌25例；淋巴结转移31 例，无淋巴结转移49 例。对照组 中，男48 例，女32 例；年 龄27～73 岁，平 均（51.37±9.45）岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 检测方法

抽取所有患者清晨空腹外周静脉血5 ml，置于无菌抗凝管中，37 ℃水浴孵育30 mim 后3000 r/min离心10 min，取上层清液，-20 ℃冰箱保存待检。采用电化学发光法检测血清CYFRA21-1、NSE 水平，采用酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测TF 水平，采用全自动凝血分析仪检测两组患者的凝血功能指标，包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、D-D、血小板计数。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所有数据进行统计分析，正态分布且方差齐性计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平与凝血功能指标的相关性采用Pearson 相关分析；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC），评估CYFRA21-1、NSE、TF 单独及联合检测对肺癌患者术后发生肺栓塞的预测价值；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平的比较

肺癌组患者血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表1）

表1 两组患者血清CYFRA21--1、NSE、TF水平的比较（）

表1 两组患者血清CYFRA21--1、NSE、TF水平的比较（）

组别肺癌组（n=80）对照组（n=80）t值P值CYFRA21-1（ng/ml）11.38±1.69 6.54±1.13 21.294<0.01 NSE（ng/ml）24.72±6.36 11.45±2.78 17.099<0.01 TF（pg/ml）70.26±6.14 51.30±7.84 17.029<0.01

2.2 凝血功能指标的比较

肺癌组患者血清血小板计数、D-D 水平均明显高于对照组，PT 明显长于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）；两组患者APTT、TT 比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 两组患者凝血功能指标的比较

2.3 不同肺栓塞情况肺癌患者血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平的比较

根据《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[9]标准，80 例肺癌患者中，发生肺栓塞16 例，未发生肺栓塞64 例。发生肺栓塞肺癌患者血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平均高于未发生肺栓塞患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 发生和未发生肺栓塞肺癌患者血清CYFRA21-1、NSE、TF水平的比较（）

表3 发生和未发生肺栓塞肺癌患者血清CYFRA21-1、NSE、TF水平的比较（）

栓塞情况栓塞（n=16）未栓塞（n=64）t值P值CYFRA21-1（ng/ml）14.78±3.64 10.53±2.89 4.987<0.01 NSE（ng/ml）28.95±7.47 23.67±6.58 2.794<0.01 TF（pg/ml）77.13±12.67 68.55±11.85 2.555 0.012

2.4 CYFRA21--1、NSE、TF 水平与凝血功能指标的相关性

Pearson 相关分析结果显示，肺癌患者血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平与血小板计数、PT、D-D水平均呈正相关（P﹤0.05），与APTT、TT 均无相关性（P﹥0.05）。（表4）

表4 肺癌患者血清CYFRA21--1、NSE、TF 水平与凝血功能指标的相关性

2.5 CYFRA21--1、NSE、TF 单独及联合检测对肺癌患者术后发生肺栓塞的预测价值

ROC 曲线显示，CYFRA21-1、NSE、TF 联合检测预测肺癌患者术后发生肺栓塞的AUC 为0.847（95%CI：0.749～0.918），高于各指标单独检测的0.740、0.708、0.704，且CYFRA21-1、NSE、TF 联合检测的灵敏度和特异度均更高。（表5、图1）

图1 CYFRA21--1、NSE、TF单独及联合检测预测肺癌患者术后发生肺栓塞的ROC曲线

表5 CYFRA21--1、NSE、TF 单独及联合检测对肺癌患者术后发生肺栓塞的预测价值

3 讨论

肺栓塞是肺癌患者术后最常见的并发症，研究显示，肺栓塞多发生于术后第3～7 天，发生率高达7.4%～26.0%，与非手术患者相比，手术患者术后肺栓塞的发生风险增加2 倍，静脉血栓栓塞症的发生风险增加3 倍[10-11]。一旦出现肺栓塞，不仅会延长住院时间、增加患者死亡风险，还严重影响术后恢复，是肺癌患者围手术期致死和致残的主要原因，因此早期对肺栓塞进行准确的诊断和治疗意义重大[12-13]。

CYFRA21-1 属于酸性多肽物质，在健康人体血清中含量较低，上皮细胞发生恶化时，角蛋白可被激活的蛋白水解酶分解，大量CYFRA21-1 会被释放入血，导致血清CYFRA21-1 水平升高[14]。NSE 是一种神经细胞的标志物，广泛存在于神经元及神经内分泌细胞中，参与糖酵解途径，在正常肺组织中含量较低，而在肺癌组织中高表达[15]。TF 可以在细胞表面表达，也可在细胞内合成后以囊泡的形式释放至细胞外而发挥作用[16]。既往研究显示，恶性肿瘤细胞可以通过诱导促炎介质的无规律释放来损伤血管内皮细胞、激活内皮下的TF[17]。本研究结果显示，肺癌组患者血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。这可能是因为血清CYFRA21-1、NSE、TF 从肺癌细胞大量释放到血液中，释放量与疾病严重程度有关，并可能通过某种途径参与了肺癌的发生、发展过程。

在恶性肿瘤中，肿瘤细胞可以通过产生多种促凝因子来激活凝血系统，从而导致高凝状态[18]。研究显示，95%以上的肿瘤患者会出现一种或多种凝血功能异常，且这种异常可能与恶性肿瘤的发生及进展过程有关[19]。APTT 是凝血功能的重要指标，APTT 缩短提示血液呈高凝状态。TT 反映机体内外共同的凝血途径，TT 缩短说明纤溶活性降低，可以引起或有利于血栓形成。D-D 是一种纤维蛋白降解终末产物，血浆D-D 水平升高表明凝血-纤溶系统的异常激活。PT 常用于外源性凝血系统功能的临床监测，肿瘤细胞释放促凝物质，启动凝血机制，消耗凝血因子，导致PT 延长。血小板计数可维持肿瘤内血管的完整性，肿瘤细胞又通过分泌激活因子激活血小板，血小板的激活和聚集与肿瘤细胞的转移潜能有关[20-23]。本研究结果显示，肺癌组患者血清血小板计数、D-D 水平均明显高于对照组，PT 明显长于对照组，且肺癌患者血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平与血小板计数、PT、D-D 均呈正相关。这可能是因为肺癌患者肿瘤细胞释放大量CYFRA21-1、NSE、TF 等物质激活了D-D、PT、血小板等凝血因子，使其水平升高，而血液高凝不仅能促进肺癌患者的疾病进展，还能促进肿瘤细胞释放相关物质间接导致肿瘤标志物水平升高。

本研究结果还显示，肺癌根治术后发生肺栓塞16例，发生率为20%，发生肺栓塞患者CYFRA21-1、NSE、TF 水平均高于未发生栓塞患者，表明CYFRA21-1、NSE、TF 水平可能与术后肺栓塞的发生有关。这可能是因为肿瘤细胞可激活血小板，促进血小板生成增多，并诱导肿瘤细胞的聚集、黏附，促进CYFRA21-1、NSE、TF 等因子释放；且手术会损伤局部动静脉血管的内膜，暴露胶原及基底膜，释放TF，促进血小板凝集，诱发肺栓塞。ROC曲线显示，CYFRA21-1、NSE、TF 联合检测预测肺癌术后患者发生肺栓塞的灵敏度和特异度均较高，分别为87.50%、78.12%，表明CYFRA21-1、NSE、TF 联合检测对术后发生肺栓塞的预测效能较高。对于老年人、肥胖、肿瘤患者等有肺血栓形成高危因素的人群，生活上应注意清淡饮食、少食油腻食物、多食水果蔬菜、戒烟酒、适量进行体育锻炼等；还可以应用药物进行预防治疗，如口服小剂量阿司匹林等抗血小板聚集药物，若对阿司匹林不能耐受，还可以选择氯吡格雷或西洛他唑等药物；若手术后、瘫痪、恶性肿瘤等患者的出血风险较低，也可以应用抗凝药物进行血栓预防，如低分子肝素、利伐沙班等；还可以进行腿部的按摩、足踝部伸屈活动、穿医用二级压力弹力袜等进行血栓预防。

综上所述，血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平在肺癌患者血清中异常升高，且与凝血因子D-D、PT、血小板均呈正相关，CYFRA21-1、NSE、TF 联合检测对肺癌患者术后肺栓塞的发生具有较高的预测价值，值得临床推广，但凝血功能检测方法简单、速度快，仍有其不可替代的优势。本研究尚存在一定不足之处，仅初步探讨了血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平与凝血功能及发生肺栓塞的关系，尚需进一步验证。