腹腔镜手术对结直肠癌患者免疫功能及预后的影响

赵建辉，孙东方，余乐

延安大学咸阳医院普通外科，陕西 咸阳 712000

结直肠癌属于临床常见的胃肠道恶性肿瘤，高发人群为中年男性，发病较为隐匿，早期无明显症状，随着肿瘤的增大可出现排便习惯改变、便血、腹泻、局部腹痛等症状，晚期还可出现贫血、体重减轻等症状，具有较高的病死率[1]。目前临床上治疗该疾病以手术治疗为主，同时可辅助放疗和化疗。开腹结直肠癌根治术在临床上被广泛应用，该术式已较为成熟，取得了较好的治疗效果，但也存在创伤较大、术中出血量较多等不足，从而影响患者术后恢复[2]。随着医学技术的发展，腹腔镜手术逐渐应用于微创外科，相较于开腹结直肠癌根治术，腹腔镜结直肠癌根治术的手术时间较长，对术者的要求更高，但其对患者机体的创伤较小，患者术后恢复迅速[3-4]。本研究选取86 例结直肠癌患者，分别给予开腹结直肠癌根治术与腹腔镜结直肠癌根治术治疗，分析二者对患者胃肠功能、免疫功能及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年2月至2021年2月延安大学咸阳医院收治的结直肠癌患者的病历资料。纳入标准：符合《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014年，北京）》[5]中的相关诊断标准；符合手术指征；术前未接受过放化疗、免疫治疗等。排除标准：存在手术禁忌证；有腹部手术史；合并凝血功能障碍；合并免疫功能异常。根据纳入、排除标准，共纳入86 例结直肠癌患者，依据手术方法的不同分为开腹组（43 例）和腹腔镜组（43 例）。开腹组中，男性29 例，女性14 例；年龄37～75 岁，平均（46.55±3.80）岁；病程1～5年，平均（4.78±1.15）年；右半结肠癌8 例，横结肠癌7 例，乙状结肠癌11 例，直肠癌17 例；肿瘤直径2～7 cm，平均（4.56±1.08）cm；TNM 分期[6]：Ⅰ期13 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期8 例。腹腔镜组中，男性28 例，女性15 例；年龄36～77 岁，平均（45.32±3.74）岁；病程1～6年，平均（4.50±1.08）年；右半结肠癌11 例，横结肠癌6 例，乙状结肠癌10 例，直肠癌16 例；肿瘤直径3～8 cm，平均（4.43±1.30）cm；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期11例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

开腹组患者给予开腹结直肠癌根治术治疗，对患者进行静脉复合气管插管常规全身麻醉，根据肿瘤位置选择合适的体位，于腹部正中做一切口，对腹部进行常规探查，采用纱布条结扎近端肠管，将血管分离后对周围淋巴结进行清扫；根部结扎肠管，将肠管切断并将肿瘤切除，采用吻合器吻合断端，对血运情况与出血情况进行检查；对腹腔进行清洗后放置引流管，逐层缝合切口，关闭腹腔。术后给予患者常规禁食、补液等措施，并于72 h 内使用抗生素。

腹腔镜组患者给予腹腔镜结直肠癌根治术治疗，患者全身麻醉方法同开腹组，取仰卧位，在患者脐部下方做一约1 cm 的切口，建立气腹，将腹压维持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），之后在病灶处腹部做3～4 个操作孔，置入腹腔镜及操作器械，对患者腹腔进行探查，明确肿瘤位置。在腹腔镜下对患者的体位进行调整，将肿瘤组织完全暴露，采用超声刀将肿瘤远近端肠管切除，并对结扎区域内的脂肪、淋巴结进行清除，将直肠双侧韧带及肠系膜下动静脉分离并切断，并将脂肪组织、系膜、腹膜后淋巴结彻底清除。在盆腔内灌注抗肿瘤药物与氯化钠注射液进行冲洗后置入引流管。用无菌套进行切口保护，将游离肠管拉出后将肿瘤两侧肠管切断，吻合切口。术后操作同开腹组。

1.3 观察指标

①围手术期相关指标：包括住院时间、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、首次排气时间、进食恢复时间。②胃肠功能指标：术前及术后1、3天，分别采集两组患者空腹静脉血3 ml，进行离心操作后分离血清，采用酶联免疫吸附法检测胃动素、胃泌素水平。③免疫功能指标：术前及术后3天，分别采集两组患者外周血3 ml，采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+及自然杀伤（natural killer，NK）细胞水平。④预后：比较两组患者脱落肿瘤细胞阳性率，同时对两组患者随访1年，比较术后复发转移率，其中复发转移包括局部复发及远处转移。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件处理数据，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标的比较

腹腔镜组患者住院时间、首次排气时间、进食恢复时间均明显短于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，手术时间明显长于开腹组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期相关指标的比较

2.2 胃肠功能指标的比较

术前，两组患者血清胃动素、胃泌素水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；术后1、3 天，两组患者血清胃动素、胃泌素水平均逐渐降低，但腹腔镜组患者胃动素、胃泌素水平均高于开腹组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者胃肠功能指标的比较

2.3 免疫功能指标的比较

术前，两组患者CD3+、CD4+、CD8+及NK 细胞水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；术后3天，两组患者CD3+、CD4+、NK 细胞水平均降低，CD8+水平均升高，但腹腔镜组患者CD3+、CD4+、NK 细胞水平均高于开腹组，CD8+水平低于开腹组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者免疫功能指标的比较

2.4 脱落肿瘤细胞阳性率、复发转移率的比较

两组患者切除前后脱落肿瘤细胞阳性率及局部复发率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；腹腔镜组患者远处转移率低于开腹组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。（表4）

表4 两组患者脱落肿瘤细胞阳性及复发转移情况的比较[n（%）]

3 讨论

随着人们生活习惯、饮食结构的改变以及老龄化程度的不断加深，结直肠癌的发病率逐年递增，该病多发于中老年男性，发病原因尚不明确，可发生在结肠或直肠的任何部位，但以直肠、乙状结肠最为常见，其次多见于盲肠、升结肠等[7-8]。由于该病早期症状不明显，因而确诊时患者多处于中晚期，病死率较高，严重影响了患者的生活质量。因此，早期发现、及时诊断并采取积极的治疗措施在临床上具有重要意义。

目前，治疗结直肠癌的方法主要为手术治疗，从而有效控制疾病进展、远处转移，对淋巴结及肿瘤组织进行有效清除，有助于患者预后的改善，进而提高生活质量。传统开腹结直肠癌根治术已被广泛应用于临床，且取得了显著的治疗效果，其可彻底清除淋巴结及肿瘤组织，但由于该术式切口较大，对患者的机体创伤较大，因此患者术后会产生强烈的应激反应，对胃肠功能的恢复影响较大，同时可引发肠梗阻、切口感染等并发症，导致临床应用受限[9-10]。随着近年来微创理念逐渐受到青睐，腹腔镜结直肠癌根治术应运而生，其完全符合肿瘤根治原则，且与传统开腹结直肠癌根治术中需做一个较大的切口相比，该手术在操作过程中仅需做几个小的切口，可有效减轻对患者机体的损伤，同时减少术中出血量，患者承受的痛苦较小，有助于患者术后快速恢复，且小切口瘢痕较小患者容易接受；在手术过程中置入腹腔镜及操作器械，并清晰地在显示器上显示，手术视野开阔，有利于提高手术的精准性，同时可彻底清除淋巴结；微创操作可有效减轻机体应激反应；手术操作精准，可避免对周围器官及组织的损伤，从而减少术后并发症的发生[11-13]。本研究结果中，腹腔镜组患者住院时间、首次排气时间、进食恢复时间均明显短于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，手术时间明显长于开腹组，提示结直肠癌患者应用腹腔镜结直肠癌根治术治疗，可减少术中出血量，缩短住院时间，促进患者术后恢复。

作为机体一种重要的胃肠功能激素，高胃泌素水平有助于胃肠道对水、电解质的运输以及肠道蠕动，从而促进患者术后康复；胃动素则具有增加结肠运动的作用，其水平高低可直接反映患者的胃肠功能[14-15]。本研究对两组患者不同时间点胃肠功能指标比较发现，术后1、3 天，两组患者血清胃动素、胃泌素水平均逐渐降低，但腹腔镜组患者胃动素、胃泌素水平均高于开腹组，表明两种手术方式均会影响患者的胃肠功能，而应用腹腔镜结直肠癌根治术治疗，可减轻对胃肠功能的损伤，进而促进患者术后病情的恢复，其原因可能在于，腹腔镜结直肠癌根治术属于微创手术，可减少对患者胃肠道的牵拉，减轻手术操作中机械刺激所产生的应激反应，缩短脏器暴露时间，减少胃肠应激反应，使胃肠功能得到快速恢复[16]。

相关报道显示，肿瘤细胞是使机体免疫功能下降的主要原因，恶性肿瘤患者机体免疫功能多处于抑制状态，而T 淋巴细胞可对机体的免疫应答进行有效调节，从而维持机体免疫功能[17]。CD3+可作为直接反映机体免疫功能的主要指标；CD4+属于一种辅助型T 细胞，可起到抗肿瘤的作用[18]。本研究结果显示，术后3 天，两组患者CD3+、CD4+、NK 细胞水平均降低，CD8+水平均升高，但腹腔镜组患者CD3+、CD4+、NK 细胞水平均高于开腹组，CD8+水平低于开腹组，提示开腹结直肠癌根治术与腹腔镜结直肠癌根治术均可引发结直肠癌患者免疫功能下降，而应用腹腔镜结直肠癌根治术治疗，可减轻对细胞免疫功能的影响，其原因可能在于，患者行腹腔镜结直肠癌根治术治疗，可减少机械牵拉，同时减少对脏器的干预，较大程度上维持机体正常的生理功能、结构，从而有助于患者机体T 淋巴细胞亚群的功能，与魏微微等[19]的研究结果基本相符。同时本研究中，腹腔镜组患者远处转移率低于开腹组，提示结直肠癌患者行开腹结直肠癌根治术会使远处转移率升高，其原因在于在手术操作的过程中会使肿瘤细胞脱落，而采用腹腔镜结直肠癌根治术治疗，由于其切口较小，可较大程度上减轻对患者免疫功能的损伤，进而控制患者术后远处转移，改善预后[20]。

综上所述，结直肠癌患者应用腹腔镜结直肠癌根治术治疗，可减少术中出血量，缩短住院时间，同时可减轻对患者胃肠功能与免疫功能的影响，促进患者胃肠功能的恢复，降低远处转移率，值得临床进一步推广与应用。