柴胡疏肝散化裁治疗乳腺增生验案3则

胡江兰，于福源

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250199；2.威海市中医院，山东 威海 264299）

乳腺增生中医称为“乳癖”，该病好发于30～50岁中青年女性，在乳腺疾病中约占75%［1］，是临床常见的乳房疾病之一。明代《外科正宗》记载：“乳癖乃乳中结核，形为丸卵，或重坠作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长，多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成也。”其论述了乳癖的病机主要是情志失调，忧思伤脾，郁怒伤肝，肝气失于条达，肝木旺乘脾土，导致气机郁滞，津液不能正常输布，郁怒化火，炼津为痰，气滞血瘀，气、痰、瘀三者滞于乳络形成乳癖。乳癖表现为乳房疼痛、肿块或伴有月经失调等症状，为常见良性腺体疾病［2］。现代研究发现乳癖虽属于良性疾病，但其中少数具有癌变的可能［3］，给众多女性带来严重的生理和心理负担。

目前西医治疗手段主要是使用抗激素药物，它虽可以缓解乳痛，缩小乳房肿块，但停药后部分患者乳痛症状仍会复发；同时此类药物还会干扰月经周期，患者表现为经血减少，月经周期推迟或提前，甚至导致内分泌功能严重紊乱［4］。目前，有学者主张对病变部位进行局部手术切除［5］，这不仅会造成不必要的损伤，还会加重患者的经济负担，因而不易被患者所接受。

在生活节奏加速和竞争激烈的社会背景下，患乳腺增生疾病的女性人数急剧增多，发病人群逐渐呈现年轻化趋势［6］。来源于工作、生活、住房、子女教育等方面的压力，加之欲望未能如期实现，日久成“郁”。笔者观察到从“肝郁”论治乳癖，应用柴胡疏肝散化裁治疗，辨证用药，在临床上取得了良好的疗效。柴胡疏肝散出自明·张介宾《景岳全书》，属疏肝理气的经典方，本方由四逆散去枳实加枳壳、陈皮、香附、川芎共7 味药物组成。方中柴胡功善调达肝气、疏散郁结为君药；香附疏肝理气止痛，川芎活血行气止痛，二药相合，助柴胡疏肝经之郁滞，并增活血行气止痛功效，共为臣药；陈皮、枳壳理气行滞调中，芍药、甘草养血柔肝、缓急止痛，均为佐药；甘草调和诸药，亦为使药。诸药合用，共奏疏肝理气、活血止痛之效。在临床治疗中，依据患者的临床表现及舌脉特征组方用药，灵活化裁，若兼见血瘀者加入醋三棱、醋莪术、郁金等以活血化瘀；兼见疼痛者加醋延胡索、青皮以行气止痛；兼见失眠者加茯神、酸枣仁等以宁心安神；兼见经期疼痛者加益母草、泽兰、桃仁、红花以活血调经止痛；兼见血虚者加党参、当归、熟地黄以补血；结块属痰凝气滞者加浙贝母、山慈菇、瓜蒌以行气化痰散结；表虚自汗者加黄芪、白术以固表止汗；纳差、腹胀属脾失健运者加茯苓、山药、莲子以健脾助运。现将运用柴胡疏肝散化裁方治疗乳腺增生的验案介绍如下。

1 验案举隅

1.1 肝郁血瘀证验案 患者，女，41岁。2022年10月20 日首诊。主诉：双乳及胁肋部胀痛2 个月。病史：患者2个月前因家庭琐事与人争吵，之后情绪易燥怒，喜叹息，久之感双乳及胁肋部胀痛不适，自查乳房部可扪及结节，伴胸闷不舒，两目干涩。月经：12 岁初潮，经期3～5 d，周期为28～30 d；末次月经2022年10月8日；平素月经量少、色暗、有血块，痛经，纳差，夜寐欠安，大小便正常，舌质略暗，苔薄白，舌下络脉瘀紫，脉弦涩。查体：双乳可触及增厚腺体，质地较软，扪及小结节，表面光滑，边界清楚，活动可，压之感疼痛。查乳腺B 超提示：双侧乳腺见多个低回声结节，左侧大者5 mm×5 mm×3 mm，右侧大者3 mm×4 mm×3 mm；左侧乳腺3点钟方向见大小约4 mm×4 mm×2 mm 的囊性回声。辨证：肝郁血瘀证。治以疏肝行气，活血止痛。处方：陈皮10 g，柴胡12 g，醋香附9 g，枳壳10 g，郁金12 g，川芎10 g，瓜蒌12 g，党参9 g，醋三棱10 g，醋莪术10 g，炒王不留行10 g，白芍12 g，山慈菇10 g，醋青皮12 g，夏枯草15 g，醋延胡索12 g，炒栀子12 g，茯神15 g，甘草6 g。14剂，采用颗粒剂，冲服。嘱患者调畅情志保持良好心态，清淡饮食，配合运动，以微微出汗不感劳累为宜。二诊（2022 年11 月10 日），上述症状有所改善，胸闷不舒感消失，但仍有经期小腹疼痛，遂加益母草15 g，桃仁10 g，红花10 g。14 剂，冲服。三诊（2022 年12 月1 日），患者诉经期疼痛较前好转，经量增多，遂减去桃仁、红花，山慈菇药量加至15 g。14剂，冲服。四诊（2022年12月15日），患者临床症状基本消失，守方继服14 剂。五诊（2023 年2 月9 日），患者自诉现未有明显不适感，申请复查乳腺B 超。乳腺B 超结果提示：左侧乳腺见低回声结节，大者2 mm×3 mm×2 mm。

按语：《素问·举痛论》云“怒伤肝”，按照中医五行理论，肝在志为怒，愤怒情绪最易伤及肝脏，大怒后影响肝气的正常输布。肝在五行中属木，具有条达、顺畅、舒展的特性，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，若情志不舒，肝郁气结，气滞血瘀，结于乳络，致乳房肿块、疼痛，可伴随胸闷胁痛、脘腹胀痛、喜太息、嗳气、月经失调、抑郁易怒等症状，病机总属肝气郁结。肝开窍于目，目失于肝血濡养，则见两目干涩。肝为血海，女子以肝为先天，若肝失疏泄，则见月经量少，痛经。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝郁日久，横逆犯脾，导致脾胃升降功能失调，则见纳食减少。气机郁久化火伤阴，导致心神不宁，引起失眠。结合患者舌脉，辨证为肝郁血瘀证。遵“木郁达之”之旨，治当疏肝行气、活血止痛。选用柴胡疏肝散加味，加郁金、醋三棱、醋莪术、醋延胡索增强理气活血止痛之效，加醋青皮增强疏肝理气之效，加瓜蒌、山慈菇增强化痰散结之功，加王不留行、夏枯草以散结通络，加茯神以宁心安神，加党参以养阴血，加炒栀子以畅达三焦之气。诸药共奏疏肝解郁、活血止痛、宁心安神之功。同时嘱患者加强情志疏导，改善饮食习惯，配合运动。二诊患者临床症状大有好转，仍有痛经，于汤剂中加入益母草、桃仁、红花活血调经止痛。三诊痛经症状明显改善，去桃仁、红花活血之品，加大山慈菇用量以散结收效。四诊守方继服以巩固疗效。五诊复查乳腺B 超，左侧乳房结节较前缩小，右侧结节消失，临床治疗效果可。

1.2 肝郁脾虚证验案 患者，女，42岁。2022年11月3 日首诊。主诉：双乳胀痛1 个月。病史：患者近1 个月以来无明显诱因自觉乳房胀痛，疼痛程度逐渐加重，影响平时生活，曾在外院诊治，口服乳癖消片效果不佳。患者诉平日情绪不稳定，每遇情志刺激时乳痛甚显，感小腹部寒冷，时有腹胀、呕逆，四肢肘膝以下发凉怕冷。月经：初潮13 岁，经期3～7 d，周期28～30 d；末次月经2022 年10 月23 日。月经量少，色鲜红，少许血块，无痛经，纳差，眠一般，小便正常，大便时干时稀，舌淡，苔薄白，脉弦。查体：乳房大小及形状对称，触及明显增厚腺体，触诊乳房外上象限时疼痛明显。查乳腺B 超提示：右侧乳腺见多发囊性及低回声结节，大者约6 mm×5 mm×3 mm；左侧乳腺多发囊性回声，大者约3 mm×2 mm×1 mm。辨证：肝郁脾虚证。治以疏肝行气、健脾和胃。处方：醋青皮10 g，醋香附10 g，陈皮10 g，柴胡16 g，炒王不留行10 g，夏枯草15 g，醋延胡索10 g，炒莱菔子12 g，旋覆花12 g，枳壳8 g，白芍12 g，莲子6 g，鸡血藤12 g，郁金10 g，茯苓10 g，瓜蒌15 g，丝瓜络12 g，山药15 g，甘草6 g。14 剂，采用颗粒剂，冲服。嘱患者清淡饮食，舒畅心情，配合运动。二诊（2022年11 月17 日）：服用中药后乳痛症状较前改善，月经量较前增多，自觉肢体倦怠，动则汗出，加入黄芪15 g、白术15 g。14 剂，冲服。三诊（2022 年12 月8 日）：临床症状改善，睡眠质量好转，守方继服14 剂。四诊（2022 年12 月29 日）：患者诉感染新冠病毒，发热恶寒，全身酸痛乏力，咽部疼痛难忍，遂暂停原方，辨证论治，对症处理目前症状。五诊（2023 年2 月23 日）：患者诉在家坚持运动，自觉无明显不适遂来院就诊并申请复查乳腺B 超。乳腺B 超结果回报：右侧乳腺见多发低回声结节，大者约4 mm×3 mm×3 mm。

按语：周铭心教授认为乳癖好发于中青年女性，青年之时，饮食偏嗜，挫伤脾胃；中年之时，操劳诸事，加之气血渐衰，导致肝郁脾虚，冲任失调，乳络不通［7］。朱丹溪《格致余论》言“司疏泄者，肝也”。若情绪异常，情志过度，最终都会影响肝脏，导致人体气机紊乱。气机阻滞于乳房，则见乳房疼痛、肿块；若气机阻滞于少腹，则见经行少腹疼痛。人是一个有机整体，根据中医五行相生相克理论，若肝火旺盛，易致肝木克伐脾土，症见腹胀、呃逆、纳差、大便时干时稀等。结合舌脉之象，本案病证总属肝郁脾虚。方选柴胡疏肝散化裁，方中柴胡、白芍、枳壳、甘草合为四逆散，共奏疏肝健脾之效；香附为疏肝理气之良药；陈皮理气健脾，为治痰之要药；加用青皮、王不留行、郁金、延胡索增强行气止痛之功；加入丝瓜络以通络止痛；加用莱菔子、旋覆花增强降气止呃之功；加用茯苓、山药、莲子增强健脾之效；加入瓜蒌、夏枯草增强散结之效；加入鸡血藤补血活血以调肝气。诸药共奏疏肝行气、健脾和胃之功。二诊，患者出现肢体倦怠，动则汗出，因脾为气血生化之源，主四肢肌肉，脾虚生化无源则见肢体乏力倦怠，遂加入黄芪、白术增强补气健脾、固表止汗之效。三诊，症状明显改善，继服前方。四诊，因特殊原因暂停服用。五诊，复查乳腺B超，右侧结节缩小，两侧囊肿消失，临床治疗效果佳。

1.3 肝郁痰凝证验案 患者，女，33 岁。2023 年1 月12 日首诊。主诉：双乳胀痛半月。病史：患者半月前乳痛，因工作忙碌未予重视，感工作压力大，常忧思抑郁，喜叹息，较悲观，近日来疼痛加重。刻诊：患者面色偏暗，形体适中，胸闷，喉中有痰，自觉吞之不下，吐之不出，无恶寒发热、乏力，渴不欲饮。月经：初潮13岁，经期4～6 d，周期28～30 d；末次月经2022 年12 月29日。经量少、色暗夹血块，痛经，纳一般，寐可，二便调，舌淡红、边有齿印，舌苔白腻，脉弦滑。查体：可触及两侧乳房增厚腺体，质地软，深压之感疼痛。查乳腺B 超提示：双侧乳腺腺体结构紊乱，内部回声不均匀，双侧乳腺见多个低回声结节，左侧大者5 mm×4 mm×4 mm，右侧大者2 mm×3 mm×2 mm。辨证：肝郁痰凝证。治以疏肝解郁，化痰散结。处方：陈皮10 g，醋香附10 g，柴胡16 g，郁金10 g，枳壳9 g，茯苓12 g，瓜蒌15 g，醋莪术10 g，炒王不留行10 g，夏枯草15 g，白芍12 g，醋延胡索12 g，姜半夏12 g，厚朴10 g，浙贝母12 g，紫苏6 g，川芎10 g，益母草15 g，泽兰12 g，玫瑰花6 g。14剂，采用颗粒剂，冲服。嘱患者清淡饮食，调畅情志，配合运动，以微微出汗不感劳累为宜。二诊（2023年2月2 日），双乳胀痛缓减，月经量少，伴有食欲不振，遂加白术15 g、当归15 g、熟地黄15 g。14 剂，冲服。三诊（2023 年2 月16 日），乳痛症状明显改善，面色较前荣润，自觉情志较前开朗，月经按期而至，经量增加，未有其余不适，守方继服。14剂，冲服。四诊（2023年3 月9 日），患者诉双乳胀痛感消失，复查乳腺B 超：左侧可见一低回声区，约3 mm×3 mm×2 mm。继服上方14剂。后续随访乳痛及其他不适症状均未复发。

按语：《医宗金鉴》云：“木郁不达，乳房结癖。”病位主要责之于肝，忧思恼怒则肝脾郁结，气血逆乱，气不行津，津液凝聚成痰；复因肝木克土，致脾不能运湿，胃不能降浊，则痰浊内生；气滞痰浊阻于乳络则见肿块疼痛；有形之邪阻滞气机，阳气失于布散，则见胸闷；肝气郁结、痰气互结阻于咽部，则咽部异物感；湿聚为痰，津液不布，则见口渴；痰湿属阴寒之邪，未伤津液，则渴而不欲饮；气郁日久，血行不畅，阻于胞宫，则经量少、色暗夹血块、痛经。结合临床表现及舌脉象，本案证属肝郁痰凝。拟柴胡疏肝散合半夏厚朴汤化裁治疗，发挥疏肝行气、化痰散结之效。加炒王不留行、醋莪术、郁金、延胡索行气止痛，加瓜蒌、浙贝母化痰散结，加夏枯草消肿散结，加益母草、泽兰调经止痛，加玫瑰花疏肝解郁、和血止痛。二诊，伴食欲不振，加白术益气健脾；月经量少者，加入当归、熟地黄滋养肝血。三诊，症状明显改善，守方继服。四诊，复查乳腺B超，临床疗效满意。

2 小 结

中药治疗乳腺增生的过程虽漫长，但与西药及外科手术相比有独特的优势，不仅调方便捷，且容易掌控病情，从本而治。如今，随着对西药副作用的认识和医疗观念的转变，寻求中医中药治疗乳腺增生的人数增多，使用柴胡疏肝散化裁治疗乳腺增生有了更为广阔的应用空间。笔者临床观察发现多数患者服中药治疗2 周后病情好转，1 个月左右症状明显改善，经过临床治疗、随访发现患者的满意度高，可见柴胡疏肝散加减治疗乳腺增生效果显著，充分发挥了中医药的特色与优势。