从“风痰虚”论治咳嗽变异性哮喘经验

2023-06-04刘永平

广西中医药 2023年5期

高芃，刘永平

（天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

咳嗽变异性哮喘（CVA）是指以慢性咳嗽（＞8 周）为主要或唯一症状的不典型哮喘，常为刺激性咳嗽。近年来本病的全球发病率和病死率仍呈上升趋势，有研究结果显示，30%的CVA 患者不经治疗或治疗不当可发展成为典型哮喘［1］。目前西医治疗本病常选用吸入糖皮质激素，同时可联合吸入β2受体激动剂或其他支气管舒张剂以缓解症状，但停药后病情易反复，难以根治，严重影响患者的肺功能和日常生活质量。

中医学著作中没有与CVA相对应的病名。《素问·阴阳别论》中载“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”，即是对哮喘症状的描述。后世医家根据其症状将其归为“风咳”“痉咳”等范畴。笔者在临床以扶正袪邪、标本兼顾为原则，运用中医药治疗本病临疗效显著，现将体会总结如下，与同道分享。

1 从“风痰虚”论治

笔者认为，咳嗽变异性哮喘的特点之一是屡发而不止。病而为哮，必有顽痰胶固。结合“肺为清肃之脏，喜温而恶寒，喜润而恶燥”的特点，在咳嗽变异性哮喘病的临证治疗过程中，多从“表散风邪”“祛痰化饮”“培其根本”三个方面进行论治。

1.1 从风论治《素问·风论》曰：“风者，百病之长也，至其变化乃生他病也。”《素问·骨空论》亦有“风者，百病之始也”之说。外感六淫，风邪为首，风邪四时均可致病，且常兼夹其他邪气，故风邪为外邪致病的先导。《诸病源候论·咳嗽病诸候》中提及：“又有十种咳。一曰风咳，欲语因咳言不得竟，是也。”《备急千金要方》中也有类似的论述：“问曰：咳病有十，何谓也?师曰：有风咳，有寒咳，有支咳……问曰：十咳之证以何为异?师曰：欲语因咳言不得竟，谓之风咳。”“伤于风者上先受之”。肺为华盖，居于人体上焦，主宣发肃降，且肺为娇脏，在外合皮毛，故风邪外侵首先犯肺，肺络受损，肺宣发肃降失常、肺气上逆而咳。或见风邪日久内伏于肺而导致肺络不通，肺气郁闭，肺气上逆，气道挛急而咳［2］。“风善行而数变”“风盛则痒”而症见咳嗽突发突止、反复发作，咽痒气急等，咳嗽变异性哮喘发病特点与风证相似，故作“风咳”一说。《诸病源候论》提出“风咳”为诸咳之首，也说明了风邪侵袭是咳嗽变异性哮喘发病的重要病因之一［3］。

笔者认为哮喘为风邪伏于肺络，外风引动内风而发。治疗上以疏风宣肺、解痉止咳为首要治法。但临床中患者就诊时以风热或风寒之邪入里化热多见，多表现为突发性干咳、顿咳、挛急性咳嗽，接触冷风、异味等可诱发，存在气道高反应等表现。笔者在临证过程中认为，因咳嗽变异性哮喘患者多为体虚，表卫不固，故易受风邪侵袭而发病，此时当以祛邪为主，故以止嗽散为基础方加减治疗。方中荆芥解表散寒，桔梗、白前宣肺祛痰；陈皮理气化痰，紫菀、百部祛痰止咳；甘草调和诸药。本方在治疗咳嗽方面效果明显，但祛风解表之功尚不足。治疗咳嗽变异性哮喘时可在原方基础上加用金银花、连翘疏散风热之邪，祛风宁肺，但不忘顾护正气，使风邪再无可乘之机。蝉蜕体轻性浮，入肺肝经，与上述二药配伍，可加强疏散内风之功。若伴有咽痛者加射干；若风寒者，多加用紫苏叶、防风之类药物。无论风寒风热，紫苏子、杏仁皆可为所用，临床效果显著。

1.2 从痰论治朱丹溪认为：“哮喘专主于痰”，宿痰是诱发咳嗽变异性哮喘最重要的物质基础，外邪引动伏痰为哮喘发生的关键。痰随气升，阻塞气道，肺失肃降，气逆痰动而为哮喘。而痰作为本病的病理因素，是肺脾气虚的产物。肺为水之上源，主通调水道、调节输布体内津液，肺气虚则水液停聚成痰，壅遏肺气，肺气不宣上逆而久咳不愈。脾主运化水饮，脾气虚无力推动，体内津液输布障碍致水湿停积而生痰。痰湿蕴肺、气机郁阻而见咳嗽痰多色白，质清稀易咳出，胸闷等，痰热上壅症见咳痰多色黄质黏稠。《丹溪心法》载“哮喘必用薄滋味，专主于痰，宜大吐”，指出“薄滋味药”更有利于哮喘的治疗及预后［4］。其中“薄滋味”则包含两种含义：一则薄味药药味轻薄，包含辛、甘、淡和平味药。如陈皮、半夏理气燥湿化痰，气顺则痰自消。二则“薄滋味”也可理解为清淡饮食。因过食肥甘厚腻可致脾虚痰盛，久则肺脾两虚，肺无力通调水道致宿痰伏于气道，感外邪后触动伏痰，痰气交阻发为哮喘。《景岳全书》云：“善治痰者，惟能使其不生，方是补天之手。”

笔者认为，咳嗽变异性哮喘患者多有痰饮宿疾或外受风寒而痰饮内生，亦可有痰热内结，复受外邪，以致气郁痰壅而发。因此在治疗时，尚需攻其有形之痰。止嗽散祛痰之力较强，笔者在临证时酌加茯苓、白术健脾益气，复脾之运化，津液输布正常而痰无所生，治以祛痰与补脾兼顾，以绝痰源。又因痰为阴邪，“病痰饮者，当以温药和之”，在临床中可应用温肺化痰的药物如干姜，配伍五味子，一散一敛，一开一合，即与肺司开合之机相合，又可互相制其短展其长，利肺气，化痰饮。合并痰热者，可加用石膏、黄芩，清泄肺热，干姜改为生姜，以减缓药物之热性。另可选用瓜蒌、浙贝母、前胡、天竺黄等清热化痰之品。

1.3 从虚论治咳嗽变异性哮喘久病，迁延不愈，痰气瘀阻，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，肺肾两虚，摄纳失常，久病致虚。故咳嗽变异性哮喘病久患者，多有肺脾肾虚损表现。肺气虚，气不化津，痰饮内生而致肺失宣降，气急喘鸣。且肺气亏虚，失于宣发，卫气无法达到皮毛体表，卫外不固，易外感邪气而触动伏痰，所谓“邪之所凑，其气必虚”。脾气虚耗，津液无以输布，痰饮内生，壅塞气道，感邪发为此病，抑或脾气虚卫气无所化生，卫气虚弱则易感受外邪而发病。脾为后天之本，脾气虚弱，水谷精微运化不足，母病及子导致肺气不足，卫外不固，感受外邪而咳喘。肾气虚损，肾不纳气，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津成痰，上干于肺，加重肺气之升降失常。由于三脏之间相互影响，可致同病，表现肺脾气虚或肺肾两虚之象。肺肾两虚而痰浊又复壅盛，肾虚命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生喘脱危候。

笔者认为，在咳嗽变异性哮喘稳定期，要注意治本，培补体质，以防止复发。在补肾的同时，亦要处处照顾到脾胃。健脾和胃与补肾往往有着同样重要的意义，因脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃得健，则正气旺盛，而邪不可犯；同时培土又有资助肾脏元气的作用，故在补肾的同时，必须兼顾到脾胃。“培其根本”，意在温补脾肾，以培其先后天之本。在临床中大多数患者大便溏稀，舌淡、苔白腻也证实了这点，即肺脾气虚是疾病病机之本质。临床患者就诊时多已间断发作多时，病程较长，久病必虚，症见咳嗽少痰，或痰中少量血丝，口干咽干之肺阴亏耗之象。笔者在临证用药时在止嗽散原方基础上辨证施治，肺脾气虚者加黄芪、太子参补益肺脾固表，茯苓、白术健脾益气使肺气化生有源；肺阴亏耗加芦根、麦冬养阴润肺，清热生津。

2 病案举隅

患者，男，38 岁，因“间断咳嗽咳痰半年余，加重2周”于2022 年10 月16 日就诊。症见：咳嗽咳痰，痰白质稀易咳，伴咽痒、咽痛，夜间及闻异味后咳嗽咽痒加重，咳嗽时引起左侧胸痛，纳寐可，大便溏稀，小便可。查体：神清，精神可，咽红，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，舌淡、苔白腻，脉弦。血压125/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率75 次/分钟，律齐，双下肢水肿（-）。辅助检查：血细胞分析、C反应蛋白、淀粉样蛋白提示未见明显异常。胸CT 提示：双肺纹理增多。肺功能检查提示：轻度阻塞性通气功能障碍，弥散功能正常。一氧化氮呼气试验（FENO）：42 ppb。西医诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：哮病（风痰阻肺兼脾虚证）。治以疏风止咳、健脾化痰为法，方用止嗽散加减。方药：金银花15 g，连翘15 g，桑白皮15 g，桔梗10 g，炒苦杏仁10 g，浙贝母15 g，枇杷叶15 g，蜜白前10 g，前胡10 g，蜜百部10 g，蜜紫菀10 g，蝉蜕10 g，炒僵蚕10 g，白花蛇舌草20 g，射干10 g，锦灯笼10 g，重楼6 g，茯苓20 g，白术15 g，紫苏子15 g。7剂，每日1剂，水煎取360 ml，分2次服。

2022 年10 月23 日二诊。患者诉服药后咳嗽明显好转，咳少量黏痰，无明显咽痛，仍觉咽痒，伴口干，纳寐可，二便调。查体：神清，精神可，咽微红，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，舌淡红、苔薄，白脉弦细。血压120/70 mmHg，心率80次/分钟，律齐，双下肢水肿（-）。处方为上方去茯苓、白术，加用芦根20 g、麦冬20 g。7 剂，煎服方法同前。

2022 年10 月30 日三诊。患者咳嗽、咽痒症状基本消失，纳寐可，二便可，舌淡红，苔白，脉弦。患者因症状明显好转不愿继续服中药，复查FENO 为21 ppb，肺功能检查提示“通气及弥散功能正常”。

按语：本例患者为素体脾虚，风邪外侵引动伏痰，痰气交阻，气道挛急而引起咳嗽，症见咳嗽咳白痰，咽痒，舌淡、苔白腻，脉弦等，当治以疏风止咳、健脾化痰为法。方中金银花、连翘苦寒疏散风热之邪，祛风宁肺；白术被誉为“脾脏健脾益气第一要药”，茯苓、白术同用，健脾益气、燥湿化痰。肺体清虚，喜润恶燥，且久病必虚，蜜百部、蜜紫菀取润肺下气止咳之意；白前、前胡配伍，疏散风热、降气消痰。蝉蜕、僵蚕为虫类药，走窜力强，咳嗽日久，邪入肺络，二药可入络搜邪。白花蛇舌草、重楼、射干、桔梗、锦灯笼清热解毒、利咽化痰，浙贝母、紫苏子、枇杷叶、杏仁可降气化痰、止咳平喘。桑白皮可泻肺平喘。全方共奏疏风降气、健脾化痰之效，疏散在表之风邪，消散在里之宿痰，标本兼治，使肺气宁，咳嗽亦止。患者初诊诉起病急骤，伴咽痒，触及异味可诱发，为风邪致病之典型特点，为风痰阻肺所致。且考虑患者病程日久，反复发作，便溏，结合舌脉，为脾虚证候。故在止嗽散止咳化痰平喘基础上加用疏风散邪及健脾药物。二诊时患者自诉痰少质黏，伴口干，考虑患者久咳伤肺，肺气阴虚耗，加芦根、麦冬。芦根味甘生津，可以清肺热、化痰浊、滋肺阴，麦冬润肺养阴，用于肺燥干咳，二者相合，加强滋养肺阴、润肺止咳之功。患者大便调，脾虚之证较前改善，去茯苓、白术健脾益气之药。