王鹏教授治疗难治性慢性咳嗽的临证经验

王冬颖，郑 岚

（1.湖北中医药大学中医学院，湖北 武汉 430061；2.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430061；3.湖北中医药大学附属医院，湖北 武汉 430061）

慢性咳嗽是指以咳嗽为主要症状或唯一症状，病程超过8 周且胸片未见明显异常者，咳嗽变异性哮喘（cough variability asthma，CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）、胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）为慢性咳嗽常见四大病因［1］。难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）是指咳嗽时间超过8 周，经过规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；或经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，仍不能缓解的慢性咳嗽；或部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差、症状持续的慢性咳嗽［2］。该病总发病率为5%～12%［3］，发病机制复杂，但总体以咳嗽高敏感性为病理生理基础，严重影响患者的生活质量。慢性刺激性干咳是其主要的临床表现，常伴咽痒或异物感，易被油烟、灰尘、冷空气及异味等诱发，亦可由讲话或精神紧张引起咳嗽。CRC 的药物治疗主要包括中枢神经调节剂、嘌呤能配体门控离子通道3（P2X3）受体拮抗剂以及大环内酯类抗生素、异丙托溴铵等，其在治疗方面虽方法相对丰富，但是仍有剂量难控制、疗程难设定、停药后复发率高以及能否最大程度改善患者预后等难点存在［3］。笔者临床发现中医药在该病的治疗中可以取得较好的疗效。

王鹏教授是湖北中医药大学内科教授，主任医师，博士生导师，湖北省中医名师，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖北省首届老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王教授从事呼吸系统疾病的临床、教学和科研工作50 年，在治疗CRC 方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将其论治CRC 的经验介绍如下，以供同道参考。

1 与咳嗽变异性哮喘相关的CRC

咳嗽变异性哮喘为CRC 的常见病因，顽固性咳嗽为主要或唯一的症状，临床症状不如典型哮喘严重，多由冷空气、刺激性气味、粉尘、运动或上呼吸道感染诱发或加重，多表现为干咳少痰或刺激性呛咳，早晚更明显，无典型的哮鸣和喘息症状，以春秋季多见。其病理变化为外邪引动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，肺失宣降而致咳嗽。本病当详细辨别主症与兼症。主症：肺卫表证之咳嗽，多为干咳或少痰，可伴恶寒发热、鼻塞喷嚏等肺卫表证；脏腑功能失调之咳嗽，多为干咳或咳吐白黏痰，夜间较重，或受凉即发，或遇劳诱发，常病情反复，迁延难愈。兼症：风热外扰所致，兼有咽干咽痒，咽红咽痛，乳蛾肿大；风邪侵袭所致，兼有鼻塞、喷嚏、流清涕，鼻目俱痒；痰气交阻所致，兼有咽部异物感，痰黏难咳，甚者咳吐灰白色胶冻样痰；气阴两虚所致，兼有咽部稍红，咽干，声嘶，倦怠乏力。治疗应以扶正、化痰止咳、宽胸理气、宣敛并用、增液舒痉、利咽止咳为原则［4］。①外邪入侵型。治以祛邪利肺为主，方以止哮平喘方加减，该方是王鹏教授经验方，由瓜蒌薤白半夏汤、小柴胡汤和芍药甘草汤3首方剂化裁而成，由法半夏、瓜蒌皮、薤白、白芍、柴胡、黄芩、麻黄、枳壳、射干和甘草等10味中药组成［5］。此方可宽胸理气、通阳散结、化痰解痉，能有效缓解痰阻气闭、痰气互结、胸阳不足、气道挛急的病理状态。②痰火郁闭型。病机多为肺系积热，治以清肺利咽为主，方以清咽止嗽方化裁，该方为王鹏教授自拟方，由桔梗、板蓝根、穿心莲、甘草、马勃、黄连、牛蒡子、天花粉、枇杷叶、厚朴等组成［6］。③寒饮迫肺型。治以温肺散寒为法，方以安肺化痰汤（出自《类证治裁》附方）加减，由桑白皮、麻黄、杏仁、桔梗、枳壳、法半夏、茯苓、紫苏叶、葛根、前胡、橘红、炙甘草等组成。④肺脾气虚型。治以调理肺脾为要，肺气虚、脾气虚分别治以玉屏风散和六君子汤加减。

2 与上呼吸道感染相关的CRC

上呼吸道感染是CRC 最多见的临床病因，发作形式常表现为喉炎、气管炎。喉属肺系，主发音，司呼吸，外邪侵肺，致肺失宣肃，发为咳嗽、咯痰；气机不畅，引起脉络受阻，声门开阖不利，出现喉痛、声嘶，或伴有喉痒、咽部异物感。局部望诊可见喉黏膜弥漫性充血，或伴有肿胀。王鹏教授认为治疗此类疾病可以止嗽散为基础方加减治疗。①若风邪束肺，则治宜疏风宣散。风寒外束选用麻黄、紫苏叶、荆芥、防风、僵蚕等；风热袭表宜用桑叶、菊花、薄荷、牛蒡子等。②喉部肿痛宜清热解毒或凉血滋阴。实火多用板蓝根、穿心莲、金荞麦、射干、马勃；虚火则用生地黄、玄参、麦冬、牡丹皮等。③咽部充血同时伴有不同症状，如咽痒，宜配祛风药，如僵蚕、蝉蜕、地龙、牛蒡子；咽干，多用麦冬、天冬、玄参、天花粉、橄榄；咽部有异物感选用桔梗、甘草、紫苏梗、枇杷叶配生津之品；咽部有烧灼感选用知母、白芍、牡丹皮、生地黄等；咽部有烟熏感选用白芍、麦冬、天花粉、芦根配紫苏梗、枇杷叶；咽部有盐腌感用泽泻、茯苓配天花粉、枇杷叶；声嘶选用桔梗、青果、木蝴蝶、胖大海、金果榄；除此之外，还可使用土牛膝引火下行，以降上炎之火。

3 与慢性咽炎相关的CRC

慢性咽炎也是引起CRC 的临床常见原因，其发病与上气道咳嗽综合征迁延不愈、烟酒辛辣食物过量、异物或粉尘长期刺激、情志失调、失常的生活规律、不良的生活习惯以及经常讲话甚至大声讲话等都息息相关。王鹏教授认为本病的病机主要是素体正气亏虚，抵御病邪功能减弱，气道失润、失养，导致痰气交阻，气滞血瘀，结聚咽喉。治疗应以扶正、行气化痰、祛痰化瘀、滋阴润燥为原则。临床随证加减如下：①痰气交阻证。因气虚、气滞引起气机不畅，致痰无出路，阻滞于气道，多用半夏厚朴汤加味。若咳嗽气喘，加桔梗、麻黄、杏仁开宣肺气、止咳利咽，以调畅气机；若干咳痰少，加麦冬、天花粉、天冬养阴生津、濡润气道；若胸闷不畅，加枳壳、青皮、瓜蒌皮宽胸理气；若胸胁胀痛，加玫瑰花、郁金、佛手疏肝解郁、调理气机；若久咳虚喘，加乌梅、五味子、白芍敛阴和营、收敛肺气；若外感热毒，酌加金银花、连翘、猫爪草清热解毒散结；若胸痹心烦，酌加土牛膝、丹参活血散瘀、引火下行。②痰凝血瘀证。因长期不良的生活习惯导致痰液凝聚，气机阻滞，血行不畅，出现咽喉部异物感、或黏着感日益加重，伴咽痒、咽干、灼热、咳嗽、痰黏难咯、胸闷、咽喉局部暗红微肿，可用贝母瓜蒌散加味。若咽部暗红，局部梗阻不畅、异物感明显，可加牡丹皮、桃仁、丹参、枇杷叶、猫爪草；若咽干灼热，咳嗽痰黏难咯，宜加芦根、玄参、厚朴；若胸闷不适，大便不畅，加紫苏梗、郁金、枳实、厚朴；若咳嗽较重，加前胡、白前、杏仁、百部、桑白皮、金沸草；若情绪抑郁，或正值更年期，宜加玫瑰花、月季花、郁金、佛手、香橼，或因肝气郁结，宜加女贞子、制首乌、枸杞子、菟丝子。③虚火上炎（肺肾阴虚）证。因咽喉及气道失其濡养所致，方用沙参麦冬汤加桔梗、枇杷叶、紫菀、百合、黄精、紫苏梗，以养阴清热、利咽止咳。

4 与胃食管反流病相关的CRC

胃食管反流病性咳嗽是因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为主要临床特点的一种疾病，为CRC 的常见病因。典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等［7］，也有以咳嗽为唯一症状者，但咳嗽多与进食相关。人体各脏腑功能运转体现在“气”的运动和作用方面，升降出入是其基本形式，故《素问·六微旨大论》指出“升降出入，无器不有”。在诸脏腑中，肺气以肃降为顺，胃气以通降为和，故肺胃之气的功能活动的共同特性为“降”。在组织结构方面，肺系由鼻、喉、气道和肺脏组成。胃系即指食管、咽和胃腑，其中咽为胃系之入口，下与食管相通，直达胃腑，起到“主纳而不出”的作用，说明胃主受纳，必赖咽关之畅通。在病理状态下，多因胃病迁延反复，胃受纳功能日衰，肝木乘土，木气过而生酸，引起肝胃不和，气机升降失调，迫肺气上逆而咳。在经络循行方面，手太阴肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，足阳明胃经“起于鼻之交頞中……循喉咙……入缺盆，下膈，属胃”，肺胃二经在循行路线中有交汇之处，二者关系密切。在解剖位置方面，肺与胃上下仅一膜相隔，另胃系中食管纵贯胸中与肺系相邻，在上胃系之咽与肺系之喉同处口鼻之枢纽，为人体后天受纳水谷和气息交换之要冲，故胃系与肺系部位相连，经络相通，功能相济，共同维持人体重要生理功能的正常动态平衡。在病理方面，任何邪气引起胃失和降者，都可能影响肺的肃降功能，临床表现证明，胃病常见的呃逆、反酸等胃气上逆症状多同时伴有咳嗽等肺部症状。尤其是当今生活中，这种情况日益多见（与人们饮食习惯、生活节奏、心理因素等有关）。这从侧面印证了《素问·咳论》“此皆聚于胃，关于肺”之说。王鹏教授治疗此类疾病临床随证处方用药如下。①郁热上逆证。症见胃脘灼痛、嘈杂，反酸，呃逆，咳嗽、痰黄稠量少，口苦，咽干，舌红、苔黄，脉弦数。治宜泄热和胃止咳，方用化肝煎加减（牡丹皮、青皮、栀子、白芍、泽泻、浙贝母、陈皮）。喘咳痰多，加前胡、旋覆花、桑白皮、枇杷叶、厚朴；咳吐黄痰，加鱼腥草、黄芩、瓜蒌皮、金沸草；嘈杂、反酸较重，加竹茹、瓦楞子、桑螵蛸；呃逆频发，加竹茹、柿蒂。②胃逆犯肺证。主要表现为干咳、餐后加重，胸骨后烧灼感，反酸，嗳气，或咽干、口苦，舌红、苔白或黄腻，脉弦滑。治宜降逆和胃、清肺止咳，方用旋覆代赭汤化裁（旋覆花、代赭石、法半夏、炙甘草、生姜、大枣、党参）。夜咳重者，加紫菀、百部、白前、杏仁；反酸嗳气频发者，加瓦楞子、桑螵蛸、黄连、吴茱萸、川楝子。

5 验案举隅

患者，男，66 岁，2022 年7 月18 日因“间断咳嗽3年，加重2 周”就诊。患者3 年前因受凉后引发咳嗽，经中西医治疗后，未见明显好转，咳嗽反复发作。患者2周前因气候变化出现咳嗽加重，发时咳甚欲吐，咳白稀痰，每日量约20～30 ml，于外院行胸片检查提示“未见明显异常”。刻下症见：咳嗽，咳白稀痰，早晚咳嗽症状加重，伴咽干、咽痒、鼻痒、鼻塞流清涕、神疲乏力，无喘息、胸闷，情绪焦虑，大便时稀，小便正常，饮食、睡眠正常；舌质稍暗、少苔，脉缓。查体：咽充血（±），双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。患者既往有“过敏性鼻炎”病史。西医诊断为“难治性慢性咳嗽”，中医诊断为“咳嗽（肺脾气虚证）”。治以补脾益肺、止咳化痰为法。方拟玉屏风散合六君子汤加减：党参15 g，白术10 g，茯苓12 g，炙甘草10 g，陈皮12 g，法半夏10 g，黄芪20 g，防风15 g，百部15 g，枇杷叶12 g，前胡15 g，杏仁15 g，桔梗10 g，青黛5 g，僵蚕15 g，芦根30 g。15 剂，每日1 剂，水煎，分早晚两次温服。嘱患者避风寒，慎饮食，畅情志。

2022 年8 月6日复诊：患者咳嗽减轻八成，痰量减少七成，咽干、咽痒、流涕、焦虑等症状消失，舌质稍暗、少苔，脉缓，咽充血（±），上方去青黛、前胡，加紫菀12 g。15剂，煎服方法同前。

后患者以上方为基础，间断服药，上诉症状均明显缓解。

按：本案患者咳嗽病程长达3 年，咳白稀痰，早晚症状加重，伴神疲乏力、大便时稀，四诊合参，辨证为肺脾气虚证。久咳伤正，以气虚为主，气虚日久又发展为阳虚。《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳密乃固。”若阳气不足，卫外不固，则风寒之邪易通过肺之门户（口、咽、鼻、皮毛）侵袭人体，又因阳虚无力袪邪外出，故肺气失于清肃，而令咳嗽日久难愈。风寒之邪为最易感之外邪，寒邪伤阳气，致使卫外之阳愈加不固，故易复感外邪，致咳嗽反复发作。治当以补脾益肺、止咳化痰为法，予玉屏风散合六君子汤为基础方加减。患者肺气被伤，气不化津，不能输布津液，致使痰浊贮于肺内，需加前胡、桔梗宣降肺气、祛痰止咳。对久嗽患者来说，食寒饮冷或遇天寒地坼，均可使风寒之邪伤更伤真阳，令咳嗽又犯，此乃新感引动伏邪，寒邪痰湿阻遏，故加僵蚕、防风温里化痰、祛风止痒。久咳伤阴，肺失濡养，故加用杏仁、芦根、枇杷叶、百部润肺止咳。此外，肝与肺乃人体气机升降之枢纽，肝升肺降，相互协调、相互制约，肺居于上主一身之气肃降，肝居于下主气之疏泄，肝经之别由下而上贯膈注肺［8］。本案患者平素性情焦虑，情志不畅，肝气郁结，久则化火，肝火上逆，木火刑金，肺失肃降而出现咳嗽，故再加青黛清肝泻火止咳。复诊时，患者诸症明显减轻，去青黛、前胡，加紫菀与百部同用，二者温而不燥，合用增强润肺下气止咳之效。

6 小 结

难治性慢性咳嗽在中医中属“久咳”“顽咳”范畴。《黄帝内经》认为这是由于内外的致病因素作用于肺所致，是肺脏的本病，故《素问·宣明五气篇》最早指出“肺为咳”。此外，《黄帝内经》曰“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，指出其他脏腑的病变也可影响肺而出现咳嗽。难治性慢性咳嗽迁延难愈，正如《诸病源候论》言“久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也”。因此王鹏教授认为CRC 的病因复杂，病机虚实错杂，是多种致病因素共同作用、多个脏腑功能失调的结果，在临床诊治中应辨寒热、辨虚实、辨主次，治疗以肺为主，兼顾他脏，补虚泻实，辨证施治。在治疗过程中遵循“查鼻问涕第一步、治咳辨痰当详细、听声问时助辨证、咽利喉清咳自止”的原则［9］。由于咳嗽的伴随症状与其分型辨证密切相关，因此对于CRC 的患者需详细询问其个人史如职业、性格、情绪以及有否抽烟、酗酒、熬夜等，根据临床症状的不同而采取祛风止痒、健脾和胃、清热利咽、理气宽胸、化痰降逆等同病异治的方法［10］。总之，在中医临床诊疗过程中，我们需要详细耐心地询问病史，仔细分析症状，治疗咳嗽也不仅仅“见咳止咳”，而是根据疾病特点仔细探讨病因以及与咳嗽相关的脏腑，尽量做到辨证准确，方随证设，灵活加减，才能药到病除。