龚丽萍治疗儿童特应性皮炎经验探析

刘贤良，黄发港，胡初向*

（1.江西中医药大学研究生院，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006）

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。AD 被认为是一种系统性疾病，患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病。AD 患者常伴有剧烈瘙痒，严重影响其生活质量。西医治疗本病主要是运用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗组胺等药物，其在一定程度上可控制病情，但存在不良反应多、停药后易复发等问题。中医学在AD 的治疗方面有较好的临床疗效，在降低疾病复发率、减少药物不良反应方面有独到的优势。

龚丽萍教授系主任医师、江西省名中医、硕士研究生导师，从事中医教学、科研、临床工作四十余载，积累了丰富的临床经验，对儿童AD 的诊治经验颇丰，见解独特。笔者有幸随龚教授跟诊学习，承蒙教导，受益良多，现将龚师治疗儿童AD 经验做一简要总结，以供同道参考。

1 对儿童AD病因病机的认识

AD 是与遗传过敏体质相关的、皮肤湿疹样改变的变态反应性皮肤病。AD 属中医学“四弯风”“奶癣”“血风疮”“浸淫疮”等范畴。古代医家陈实功认为其发病与先天体质有关，在《外科正宗》中写道：“奶癣，在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遗执与儿，生后头面遍身发为奶癣，流脂成片，睡卧不安，搔痒不绝。”指出在孕期时，因母亲饮食不当，过食辛辣刺激或肥甘厚味之物，机体阴阳失调，邪热入里遗于胎儿，致其先天禀赋不足，造成体质偏于阳盛的特点，从而出生后头面至躯干遍发皮疹，瘙痒剧烈。清代医家吴谦认为该病是由风邪引起，在《医宗金鉴》中云“四弯风……此证生于两腿弯、脚弯，每月一发，形如风癣，属风邪袭人腠理而成。奇痒无度，搔破津水，形如湿癣”。即四弯风好发于双下肢腿弯及脚弯部，是由风邪伤于肌肤腠理所致，奇痒无比，其则有渗出液。

龚丽萍教授基于小儿“五脏不足有余论”认为小儿生理上的“心常有余、肝常有余、脾常不足”因饮食失调、禀赋不耐、外感淫邪等因素易转变成病理上的心火有余、肝火肝风有余及脾虚，根据五行相生相克规律，木生火、木乘土，可致心火扰神、脾虚失运、湿热蕴结肌肤而发本病。因此提出“心火旺、脾虚、肝火旺”为此病之重要病因病机。

2 基于“五脏不足有余论”论治

“五脏不足有余论”是明代医家万全在钱乙“脏腑虚实辨证”的基础上提出，即小儿“肝常有余，脾常不足”“心常有余，肺常不足”“肾常虚”的观点。万全认为小儿既有生机蓬勃、发育迅速的一面，又有脏腑娇嫩、形体未充的一面，这对小儿疾病防治和护理具有重要意义。龚丽萍教授认为儿童AD 患者发病与其“特应性”体质、遗传、环境、免疫等因素有关，而五脏不足有余论是对小儿生理病理特点的概括，其与体质、遗传、免疫等高度吻合。龚丽萍教授指出，小儿属“纯阳”之体，肝为刚脏，体阴而用阳，“气有余便是火”，即生理上的有余可转化为病理上的亢盛表现，小儿肝常有余，木生火，肝火旺盛可导致心火炽盛，且小儿本就心火有余、胎火毒盛，故临床多见面颈部红斑渗出、烦躁不安、舌尖红等症状。且肝藏血，体阴而用阳，小儿肝常有余，易生风动火，血热炙盛时多见疹色鲜红，根据五行相生相克规律，子旺泻其母，龚教授指出临床治疗清心火同时亦应注意清肝泻肝以断其“源”。基于小儿肝常有余理论，瘙痒亦从肝论治，小儿肝常有余，肝主风，蕴热者更易生风，风动则痒；又阳常有余、阴常不足，阴血亏虚亦致皮肤失于濡养，导致血虚生风，扰于肌肤而瘙痒，故临床多用龙骨、牡蛎等药平肝止痒。脾乃后天之本，脾虚则正气不足，不能抵御邪气，而脾主四肢，故皮疹易发于四肢，且儿童AD 患者多并见食欲不振、便溏等脾虚症状。心理因素亦是儿童AD 的发病因素之一，儿童常因社会家庭环境、学业压力、疾病瘙痒难忍等感到紧张、焦虑，肝之疏泄失常，木旺乘土，使脾土更虚，见肝之病，知肝传脾，故临床扶脾同时亦应注意疏肝平肝抑肝。

3 三因制宜活用

3.1 因时制宜 龚教授认为因时制宜之“时”不仅指根据季节气候变化制定适宜的治疗方法，还应根据患者生理年龄、病程以及社会时代变化等多方面情况整体结合辨证施治。龚教授认为AD 患者心火旺，心火对应夏季，夏季心火旺盛，而临床上部分AD 患者病情常在夏季加重，根据五行理论，心火克肺金，肺主皮毛，此时患者皮肤常出现干燥、瘙痒、脱屑等表现，故夏季治疗时应考虑配伍养阴润肺之品，如生地黄、百合等。AD 患者在冬季容易复发，冬季对应肾水，根据五行相生相克理论，龚教授认为此乃心火旺反侮肾水所致，故指出患者冬季时常应注重食补肾阴之品，以助长肾水、固护阴血，以防疾病复发，此即所谓“春夏养阳，秋冬养阴”。患儿脏腑娇嫩、形体未充，针对这一年龄阶段的AD 患者，龚教授用药常加顾护阴液培土生金之药，忌苦寒攻伐之品。

3.2 因地制宜 《素问·五运行大论》曰：“东方生风……南方生热……中央生湿……西方生燥……北方生寒。”可见不同地域温度气候不一，其对疾病所产生的影响亦不一。正如《时病论》云：“南方之人，体气不实，偶触粪土沙秽之气，即腹痛闷乱。”《素问·五常政大论》云：“西北之气散而寒之，东南之气收而温之。”龚教授临床诊治门诊患者时常因地制宜，辨证施治，南方常处潮湿，尤其东南沿海地区，气候湿热加之临海风盛，患者易患风、湿、热之病，故龚教授临床常加用金银花、连翘等清热利湿祛风之药。

3.3 因人制宜 因人制宜是指根据患者的体质、年龄、性别等不同采取相应的治疗手段。龚教授诊治儿童AD 患者时结合万全所说“小儿用药贵用和平，偏寒偏热之剂不可多服”，认为清心火药大多为苦寒之品，临床需慎用寒凉之药，防伤脾土，同时重视补肺健脾、顾护阴液。因患儿对致病因素的敏感性及疾病发展的倾向性与其体质有关，从某种程度上来说，因人制宜的本质是因质制宜。龚教授根据多年临床经验，临床治疗小儿AD 时，在辨证的基础上结合患儿体质，尤其是肺脾不足较明显的患儿，遣方用药时常加入补益肺脾之品，从而调节体质，有效缩短病程、减少疾病复发。

4 注重情志疏导

AD 可对患者的心理健康造成不良影响，研究发现，63%患有AD 的儿童青少年存在精神障碍［1］。龚丽萍教授认为焦虑紧张或精神压力等负面情绪会诱发或加重儿童AD 病情。其认为AD 患儿日常管理的复杂性以及患儿及其家属对AD 认识的缺乏导致了这种精神问题的产生，从而又反向加重病情，形成恶性循环。龚教授在临床中善用柴胡、钩藤、淡豆豉等疏肝平肝、宣发郁热之品，认为情志抑郁或思虑过度，可使肝气郁滞，气机不畅，日久郁而化火，致肝火亢盛，燔灼血液，血热妄行，久之伤及肝阴，化燥生风而发为本病。与此同时，龚教授临床还主动询问患儿在学习、生活等方面所遇到问题，以亲切、幽默的口吻，积极耐心地对患儿进行心理疏导，鼓励患儿以缓解其焦虑情绪和减轻心理压力，并与患儿及其家长进行沟通，让患儿对AD 有充分的认识，从而减少恐惧感，增强其对治疗的信心。

5 医案举隅

患儿，男，7岁，2023年3月25日初诊。主诉：四肢肘窝、腘窝出现丘疹、斑丘疹伴瘙痒1 年余，加重1 周。1年前患儿无明显诱因下四肢出现红色丘疹、斑丘疹，皮肤干燥粗糙，瘙痒剧烈，外院诊断为儿童特应性皮炎，予以中西医结合治疗，病情仍反复发作。患儿于1周前无明显诱因下症状加重，肘窝、腘窝处见散在红色丘疹、斑丘疹，对称分布，伴抓痕、脱屑，四肢、颜面部皮肤干燥粗糙，颈部及额头可见数个新发小丘疹，自觉瘙痒剧烈，情绪急躁，纳差，夜寐不佳，二便调，舌尖红、苔薄黄，脉数。查体：四肢肘窝、腘窝散发红色丘疹、斑丘疹，部分融合，皮损鲜红，颜面部皮肤干燥，可见脱屑，无渗出、结痂。西医诊断：儿童特应性皮炎；中医诊断：四弯风（心肝火旺兼脾虚证）。治以清心扶脾、疏肝平肝之法，方用自拟三草清心汤，组成：夏枯草6 g，车前草6 g，灯心草5 g，牡蛎12 g，钩藤10 g，防风5 g，淡豆豉5 g，太子参10 g，茯苓10 g，黄芩5 g，五味子3 g，甘草5 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次饭后温服。另嘱患儿治疗期间坚持做好局部保湿，外擦屏障修复剂透明质酸修复生物膜（薇诺娜），早晚各1次。

2023 年4 月8 日二诊。患儿无新发皮疹，四肢肘窝、腘窝红色丘疹、斑丘疹较前消退，仍感瘙痒，影响睡眠，皮肤仍干燥、脱屑，舌尖红、苔薄白，脉偏数。守上方，加用苦参、地肤子各6 g，共14 剂，水煎，每日1剂，分两次温服。

2023 年4 月22 日三诊。患儿四肢肘窝、腘窝丘疹、斑丘疹明显消退，瘙痒减轻，寐一般，皮肤仍较干燥、脱屑，舌尖红、苔薄白，脉数。守上方，加用麦冬、沙参各6 g，共14剂，水煎，每日1剂，分两次温服。

2023 年5 月6 日四诊。患儿四肢肘窝、腘窝丘疹、斑丘疹基本消退，瘙痒明显减轻，纳可，寐安，皮肤干燥缓解，大便稍干，排便不畅，舌尖红，苔薄白，脉偏数。守上方，加用火麻仁5 g，共14剂，水煎，每日1剂，分两次温服以巩固疗效。

按：本例患儿6 岁开始发病，患病1 年余，加重1周，地处南方湿热之处，小儿“脾常不足”，先天脾胃虚弱，土不生金，“肺常不足”，肺的宣发功能减弱，卫气失司，外邪容易入侵，加之“心常有余”，小儿心火亢盛，湿热郁肤，日久可耗伤津液，致皮肤干燥。另久病致患儿情志不畅，易表现为情绪急躁、烦躁不安，舌尖红、苔薄黄，脉偏数，四诊合参，中医诊断为四弯风（心肝火旺兼脾虚证）。脾胃为后天之本、气血生化之源，患儿病久致阴血耗伤，故可见肘窝、腘窝处皮肤干燥粗糙。患儿情志不畅，反加重病情，分析其病机乃脾虚为本，心火肝火偏盛，热扰神明为标，故治当以清心扶脾、疏肝平肝为法。方中灯心草清心火除烦以泻心火；夏枯草、钩藤、牡蛎清肝泻火、养血平肝；车前草、黄芩清热利水渗湿、凉血解毒；太子参、茯苓益气健脾、生津润肺；防风祛内外风增强止痒功效；淡豆豉解表除烦、宣发郁热；五味子益气养阴生津，补肾宁心安神，平复偏亢之阳气；甘草调和诸药。二诊患儿仍感瘙痒，故加苦参、地肤子增祛湿止痒之功。三诊时，患儿瘙痒减轻，但皮肤仍干燥脱屑，故加用麦冬、沙参补阴润肺。四诊时，患儿皮疹瘙痒基本缓解，大便偏干、排便不畅，故加火麻仁通便。

本案患儿病程较长，龚教授把握其“脾胃虚弱，心火亢盛、肝火旺盛”核心病机，临床辨证论治，扶脾为本，辅以清心疏肝清肝之法，另结合患者“肺常不足、肾常虚”特点，加用补肾润肺生津之品。并嘱患者配合外用保湿剂，以减轻患者瘙痒，修复患者皮肤屏障。治病求本，兼顾整体，三因制宜，终获良效。

6 小 结

特应性皮炎是一种慢性复发性炎症性疾病，典型表现为瘙痒、皮肤干燥、慢性湿疹样皮损，可导致睡眠障碍、焦虑抑郁、生活质量下降。发病与遗传和环境等因素关系密切，父母等家族成员有过敏性疾病史是本病的风险因素［2］。龚教授主张从心肝脾论治儿童AD，其基于小儿“五脏不足有余论”及五行相生相克规律，结合其多年临床实践，认为小儿生理上的“有余”一旦受到干扰，则易转换成病理上的“有余”。龚教授认为临床论治儿童AD，清心扶脾是基本治法。同时考虑儿童肺常不足、肾常虚，儿童AD 患者体质以肺脾质为主，故遣方用药时常加入补益肺脾、顾护阴液之品。此外，还应结合患者所处环境、气候等因素，三因制宜才能更准确地把握病机。总之，临证时当以审证求因，辨证论治为原则，结合儿童体质，根据病情变化及病程阶段灵活地选法用药，以获良效。