结直肠癌术后病人无法忍受不确定性现状及影响因素

伊若男 刘伟伟 马文元 武江华

基金项目 山东省高等学校科研发展计划项目，编号：J18RA122

摘要  目的：调查结直肠癌术后病人无法忍受不确定性现状及影响因素。方法：采用一般资料调查表、无法忍受不确定性量表简版（IUS?12）、医院焦虑抑郁量表（HADS）、领悟社会支持量表（PSSS）、Connor?Davidson弹性量表简化版（CD?RISC10）对山东省内4所三级甲等医院胃肠外科、肿瘤科的结直肠癌术后病人484例进行问卷调查。结果：结直肠癌术后病人IUS?12总分为（31.814±7.170）分，HADS总分为（19.463±4.327）分，PSSS总分为（60.661±6.456）分，CD?RISC10得分为（34.936±4.826）分。病人IUS?12总分与HADS得分呈正相关（P<0.05），与CD?RISC10和PSSS得分呈负相关（P<0.05）。多元线性回归结果表明，婚姻状况、经济负担、临床病理分期、当前住院状态或住院目的、造瘘口、有无并发症及朋友支持、HADS得分是结直肠癌术后病人IUS?12总分的影响因素。结论：结直肠癌术后病人无法忍受不确定性处于中等水平，医护工作者应及早识别及干预病人的无法忍受不确定性，改善术后病人的负性情绪，提高病人的生存质量。

关键词  结直肠癌；无法忍受不确定性；影响因素；调查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.027

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是世界常见的恶性肿瘤之一。据报道，2021年全球新增结直肠癌病人193万例，死亡病人92万例[1]，总体发病率居第3位[2]，且发病年龄更趋于年轻化[3]。我国人口基数大，加之受环境、饮食等方面的影响，结直肠癌患病率呈上升趋势[4]，成为我国肿瘤死亡的常见原因之一[5]。无法忍受不确定性（intolerance of uncertainty，IU）是指个体对不确定性情境或事件进行感知、解释和反应的认知偏差，它会影响个体的认知、情绪和行为反应[6]。癌症病人在整个的治疗过程中，由于疾病的病程、预后、副作用、治疗的决策、医疗信息的缺乏等极易引发癌症病人的不确定感，而对结直肠癌术后病人，尤其是造口的病人，会对术后的治疗效果、造口是否泄漏、肠道功能、大便不受控制、身体形象障碍等情况产生不确定感[7]。当病人面对高度不确定性时，高水平的无法忍受不确定性会使病人感到担忧，引发病人焦虑、抑郁情绪，不利于病人的后期治疗与康复，更不利于其回归家庭和社会生活[8]。能够容忍疾病一般情况下的不确定性和特定疾病的不确定性对病人的术后恢复及生存质量的提高是至关重要的。因此，本研究旨在通过调查结直肠癌术后病人无法忍受不确定性的现状，并分析其影响因素，为医护人员及早识别高水平无法忍受不确定性病人、制定针对性的干预措施、降低病人负性情绪提供理论指导。

1  对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选取2021年3月—2022年1月山东省内4所三级甲等医院胃肠外科、肿瘤科的结直肠癌术后病人进行问卷调查。纳入标准：①通过病理学检查被确诊为结直肠癌的病人；②年龄≥18岁；③病人意识清楚、思维正常，能进行语言沟通交流；④已经接受过结直肠癌手术的病人；⑤自愿接受并配合参加此次调查研究的病人。排除标准：①正在参与其他研究的病人；②病情不稳定或急剧恶化的病人；③合并严重精神疾病或认知障碍。根据Kendall样本量估计方法，样本量可取研究变量的10～15倍，再加15%的样本流失率，本研究共纳入变量29项，经计算样本量至少为334例。本研究已获得学校伦理委员会的批准（编号：R202111290215）。

1.2 调查工具

1.2.1 病人一般资料调查表 课题组自行研制，包含年龄、性别、婚姻状况、经济负担、临床病理分期、入院次数、手术方式、术后时间、造瘘口等。

1.2.2 无法忍受不确定性量表简版（Intolerance of Uncertainty Scale?12，IUS?12） 该量表由Carleton等[9]在无法忍受不确定性量表（IUS?27）的基础上编制，包括预期性焦虑（7个条目）、抑制性焦虑（5个条目）两个维度，共12个条目，采用1～5分评分，得分越高表示无法忍受不确定性水平越高。中文版量表由吴莉娟等[10?11]汉化及修订，并将其分别应用于初中生和大学生群体，结果表明，量表在两个群体中应用的Cronbach's α系数分别为0.79和0.78，量表具有良好的信度。本研究中此量表的Cronbach's α系數为0.897。

1.2.3 医院焦虑、抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS） 该量表共14个条目，包括焦虑、抑郁两个量表，采用0～3分评分法。其中焦虑量表有5个反向计分条目，2个正向计分条目；抑郁量表有3个反向计分条目，4个正向计分条目，分值越高表明焦虑、抑郁水平越高。中文版量表由叶维菲等[12]汉化修订，焦虑量表的Cronbach's α系数为0.92，抑郁量表的Cronbach's α系数为0.84，具有良好的信度。本研究中量表的Cronbach's α系数为0.81。

1.2.4 领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS） 该量表由Zimet等[13]编制，包括家庭支持、朋友支持和其他支持3个维度，共12个条目，采用1～7分计分，总分为12～84分，得分越高，个体主观感受到的社会支持就会越多，其中12～36分表示低支持水平，37～60分为中等支持水平，61～84分为高支持水平。中文版量表是由姜乾金[14]汉化修订，张帆等[15]应用于国内住院病人中，测得量表的Cronbach's α系数为0.84，其折半信度为0.741～0.791，具有良好的信度。本研究中的Cronbach's α系数为0.869。

1.2.5 Connor?Davidson弹性量表简化版（The 10?item Connor?Davidson Resilience Scale，CD?RISC10） 该量表是从原始的25个条目的量表中提取10个条目形成的单维度心理弹性量表（简版）[16]，采取5级评分法，得分越高表示心理弹性越好。Wang等[17]进行汉化修订，且在我国人群中的应用具有良好的信效度。本研究中的Cronbach's α系数为0.901。

1.3 资料收集方法 于2021年3月—2022年1月在山东省4所三级甲等医院完成问卷收集。采取现场发放、现场回收的方式进行问卷收集。调查前通过线上线下相结合的方式对所有的调查者进行统一指导与培训，使调查者理解此次研究相关内容，并掌握一定的沟通调查技巧，以增加问卷的真实性与准确性；调查前与医院及相关科室领导协调并获得同意后，进入病区进行问卷数据的收集。问卷尽量当天发放当天回收，并检查问卷填写是否完整，查看有无漏缺。由于问卷的收集地点相对比较分散，且收集人员较多，因此每所医院安排固定联系者，定期汇总问卷并检查，以确保问卷质量。遵循自愿原则选择符合纳入标准的病人。在问卷收集结束后对质量较低的无效问卷予以剔除，并采用双人输入法录入数据，以保證数据的完整性和准确性。最终共发放问卷500份，回收有效问卷484份，问卷有效回收率为96.8%。

1.4 统计学方法 采用Excle建立数据库，运用SPSS 22.0软件进行描述性统计、多元线性回归、相关性分析。检验水准α=0.05。

2  结果

2.1 结直肠癌术后病人一般资料 病人年龄（64.77±9.77）岁，其中≥65岁246例，<65岁238例；男287例，女197例；小学及以下183例，中学272例，专科及以上29例；已婚449例；居住地为农村297例；与配偶同住366例；家庭人均月收入1 000～4 999元373例，≥5 000元65例；自觉经济负担重215例；病理分期Ⅰ期102例，ⅡA期169例，ⅡB期93例，ⅢA期51例；入院初次术后或再次术后的病人260例（53.7%），入院后术后复查病人171例（35.3%）；目前治疗方式：手术200例，化疗279例；化疗次数≤2次306例，3次或4次105例，5次或6次44例，>6次29例；手术方式中接受结直肠癌根治术111例，局部切除术85例，Miles手术32例，Dixon手术52例，Hartmann手术27例，腹腔镜下根治术177例；有造瘘口的病人119例，存在并发症的病人89例。

2.2 结直肠癌术后病人无法忍受不确定性、焦虑、抑郁、社会支持及心理弹性得分情况（见表1）

2.3 结直肠癌术后病人无法忍受不确定性影响因素的单因素分析 将本次研究中结直肠癌术后病人的IUS?12得分导入SPSS软件中绘制出概率图（P?P图），横纵坐标分别表示实测累积概率和以正态分布计算的预期累积概率，各个样本值的散点都沿着对角线分布，故本次收集的数据资料基本服从正态分布，即可采用参数检验法对数据进行统计分析，见图1。结直肠癌术后病人无法忍受不确定性影响因素的单因素分析见表2。

2.4 结直肠癌术后病人无法忍受不确定性、焦虑、抑郁、社会支持及心理弹性的相关性（见表3）

2.5 结直肠癌术后病人无法忍受不确定性影响因素的多因素分析 以结直肠癌术后病人IUS?12总分为因变量，单因素分析中的因素及HADS、PSSS、CD?RISC10得分为自变量，进行多元线性回归分析，自变量赋值见表4，按照α入=0.05、α出=0.10的标准，建立多元回归模型。结果见表5。

3  讨论

3.1 结直肠癌术后病人无法忍受不确定性现状 本研究结果显示，结直肠癌术后病人IUS?12总分为（31.814±7.170）分，处于中等水平，高于郭龙飞[18]研究结果，与魏华等[19]关于住院病人的无法忍受不确定性水平相似。随着时间推移，结直肠癌术后病人可能出现不同程度的肠道症状、疼痛、排便习惯的改变，尤其是造口病人，需要面对后续造口的护理、排便途径的改变、身体形象的改变等问题，当病人面对术后可能带来的各种不确定性事件，会给自身带来极大的心理负担，使病人的无法忍受不确定性水平提高。本研究结果显示，结直肠癌术后病人预期性焦虑维度得分高于抑制性焦虑维度得分，预期性焦虑反映术后病人对未来一些不确定性事件的焦虑并表现出期待情绪[9]。可能是因为大多数病人为第1次手术，会对术后治疗效果、康复抱有更大的期待，但同时也会对手术后是否会出现并发症及后续治疗时间及实际的术后效果等情况依旧存在不确定性。无法忍受不确定性作为焦虑的一种特质，会严重影响病人的心理健康[20]。因此，应尽早识别高水平无法忍受不确定性的病人，并尽量为病人及家属提供真实的术后疾病康复的相关信息，不夸大或掩盖病人的疾病身体状况，尽量缩小病人的疾病康复预期与实际的差距；医护人员尽量在病人未离院前教会病人及家属护理造口的相关知识，并实行针对性的健康教育，以维护病人健康；充分发挥互联网远程医疗的作用，建立微信群，为病人提供“发声”平台，提出自己的疑问，并为病人及时解决等，通过多样化的途径降低病人的无法忍受不确定性水平。

3.2 结直肠癌术后病人无法忍受不确定性的影响因素

3.2.1 人口学因素

3.2.1.1 婚姻状况 本研究结果显示，离异或丧偶的结直肠癌术后病人无法忍受不确定性水平更高。大脑可以被视为一个“监视器”，当感知到不确定的情况时，会持续不断的释放压力，带来各种混淆，直到感知到安全感的存在，才会逐渐解除原来预设的各种消极影响[21]。对于术后病人来说，虽然已完成了手术，但后期可能存在各种不确定的情况，会给病人造成压力，使病人产生应激反应，影响病人的认知判断，而良好的婚姻关系可以较好地缓解压力，使病人有“安全感”，在一定程度上缓冲手术给病人带来的身体及心理上的脆弱性。因此，医护人员应不仅要关注病人，也要关注其配偶，为其提供及时的医疗服务和心理疏导，促进家庭关系的和睦，提升病人“安全感”，降低病人的无法忍受不确定性水平。

3.2.1.2 经济负担 本研究结果显示，经济负担重的结直肠癌术后病人无法忍受不确定性水平更高，与韩梦汐[22]研究相似。调查显示，结直肠癌手术病人的住院费用与住院时间、手术方式、疾病转归情况等有密切的关系[23]。当经济负担重时，病人就医倾向会减弱，对于术后可能出现的并发症无法得到及时处理，造成对疾病及预后的消极解释，造成术后病人无法忍受不确定性水平的提高。应积极为负担重的病人及家庭解读当前的医保政策，设立医疗互助基金，多途径帮扶经济负担重的病人，并为病人解决相关的医疗护理问题。

3.2.2 疾病因素

3.2.2.1 临床病理分期 本研究结果显示，临床病理分期越高，术后病人无法忍受不确定性水平越高，即疾病越严重，病人的无法忍受不确定性水平越高。随着疾病进展，会逐渐侵犯邻近的组织器官，使病人的症状越来越严重，故其接受的治疗方式、手术方式会越来越复杂，同时住院时间、化疗疗程等也可能会延长，面对疾病进展、复杂的手术及手术后可能出现的更多的不确定性情况，会引起病人更多的关注和负性情绪[24]，如害怕、无助、焦虑等，造成病人出现决策困难，且需要更多的信息和时间进行疾病决策，引起病人无法忍受不确定性水平提高。因此，应提高疾病普查率，尽早做到早发现、早诊断、早治疗。

3.2.2.2 住院状态/住院目的 本研究结果显示，住院目的为“其他”的术后病人其无法忍受不确定性水平会更高，在调查中将不属于定期复查情况归为了“其他”，内容包含疾病复发、出现异常症状（如造瘘口漏、皮肤出现皮炎、腹泻）等。原因可能是：非预期内复查的病人由于出现了突发的症状或未在病人预料范围内的不良症状，这种突发的不确定性可能使病人产生焦虑的情绪，对疾病的判断可能会存在误差，过度解读，引发病人出现高水平的无法忍受不确定性[25]。医护人员应尽量详细地向病人及家属说明解释术后可能出现的并发症及应对方式，做好心理疏导，缓解病人的紧张、焦虑情绪；为病人提供更多的医疗护理选择，促使病人采取更积极的应对策略，选择恰当的就医途径。

3.2.2.3 造瘘口及并发症 本研究结果显示，有无造瘘口及是否出现并发症是影响结直肠癌术后病人无法忍受不确定性的影响因素。術后造口的存在会严重影响病人的生理和心理，部分病人难以接受造口引起的身体外形变化，不恰当的护理维护还会导致病人造瘘口局部并发症的加重[26]。造瘘口及手术可能带来的粪水性皮肤炎、造口泄露、造口脱垂、切口感染等并发症，更会加重病人的负性情绪，增加病人的应激反应，高水平的应激反应可能会干扰病人的认知判断，进而增加病人的无法忍受不确定性水平[19]。医护人员应多途径提供疾病相关信息和有效的治疗方式，以缓解术后有造口、产生并发症的病人的应激反应及其负性情绪，以降低术后病人无法忍受不确定性水平。

3.2.3 心理因素

3.2.3.1 社会支持 本研究结果显示，朋友支持得分是结直肠癌术后病人无法忍受不确定性的影响因素。社会支持很大程度上是指从他人获取的情感、信息或其他方面的支持，这些支持可以减轻个体的心理应激反应，缓解其心理负性情绪，并提高社会适应能力[27]。结直肠癌术后病人在面对手术及手术后可能出现的种种并发症时，会出现焦虑、孤独、无助的感觉，而社会支持，尤其是家庭外的支持可以增加其获取相关信息的渠道并增强其战胜疾病的信心，降低病人的负性情绪，以积极的态度选择恰当的治疗方式，进而降低病人的无法忍受不确定性水平。因此，医护人员不仅要主动为其提供相关的医疗护理支持，更要为其提供情感支持，为其提供更多的沟通渠道，促进病人对外交流，以获取更多家庭外的支持，降低术后病人无法忍受不确定性水平。

3.2.3.2 焦虑及抑郁 本研究结果显示，焦虑、抑郁是影响结直肠癌术后病人无法忍受不确定性的影响因素。研究表明，焦虑、抑郁与无法忍受不确定性存在密切的关系[28]。焦虑、抑郁病人的情绪会更加敏感，面对手术及术后的一系列问题，个体会存在更高的应激反应。当面对可能存在的并发症等不确定性的情形时，病人过度解读的可能性会增加，其无法忍受不确定性水平也会随之增高。因此，医护人员应及时识别焦虑、抑郁病人，及时干预，减轻病人的焦虑、抑郁情绪，降低病人的应激水平，进而降低病人的无法忍受不确定性水平。

4  小结

本研究显示，结直肠癌术后病人的无法忍受不确定性处于中等水平，且会受多种因素影响。因此，医护人员应对病人进行及时评估和干预，根据结直肠癌术后病人出现的特有表现提供针对性的护理措施，降低病人的不确定感，减轻病人的不良情绪。本研究的不足之处：采用横断面的调查方式，无法准确判断无法忍受不确定性和癌症相关痛苦的变化过程及各阶段的特点；由于时间、人力、物力等方面的影响，只选取了山东省内4所医院，样本的代表性不够充足，未来可增加纵向研究设计，扩大样本范围，丰富研究内容。

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（收稿日期：2022-08-04；修回日期：2023-03-18）

（本文编辑 苏琳）