《保赤指南车》论治麻疹学术特色探析

唐玉尧，金 丽

（福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

邓旒（1774—1842 年），号乐天，清代福建邵武书坛（今邵武市下沙镇胡书村）人［1］，其先儒后医，主攻儿科麻、痘及杂症，旁及妇科、五官科等病类。其晚年就生平所学，著成了《保赤指南车》十卷，于光绪六年（1880 年）由其曾孙邓避非付诸梨枣［2］。《保赤指南车》［3］卷一至卷三属麻科，详论麻疹辨证、治则和治法，并附治麻诸方，供后世医家采择。麻疹历来为中医儿科四大证（麻、痘、惊、疳）之一，是十分凶险的传染病。邓旒的《保赤指南车》蒐集“八十一款治法”辨治疑难之症，又以问答形式解释其旨。邓氏治麻“不废乎古，不泥乎古”［4］，今拟对其辨治麻疹的经验加以梳理与探讨，兹述如下。

1 胎毒时气，淫火腑发

麻与痘作为时疫，明以前并无分别，且内因皆认为主要是胎毒［5］25-29，35，如宋代《小儿药证直诀·疮疹候》所论疮疹，就包括麻疹、天花、猩红热、水痘等多种疾病。现代医学史研究一般认为“麻疹”病名首见于明代医家龚信的《古今医鉴》，后有研究认为元代医家危亦林在《世医得效方》中最早记载［5］24。而明代医家已对麻疹形成较为统一的认识，能准确诊断［5］37，如明代张景岳在《景岳全书·谟集》所载：“咳嗽喷嚏，面肿腮赤，目胞浮肿，眼泪汪汪，鼻流清涕，呵欠闷顿，乍凉乍热，手足稍冷，夜卧惊悸，或恶心呕哕，或以手掐面目唇鼻者，是即出疹之候。”

在病因上，邓旒认为麻疹主要因于胎毒，又兼时令不正，男女传染而成。《保赤指南车》中对麻、痘的病机做了区分，即麻痘虽皆因淫火之毒，但“自脏发为痘，自腑发为麻。麻属阳者气，故下出上没而不浆；痘属阴者血，故宜温补以助脓”［3］3。麻毒自腑而发，心脾积热致热流于肺。肺主一身皮毛，胃主受纳水谷，麻出时，肺胃二经症状最为明显。邓旒认为麻疹为病与伤寒无异，“而所以异于伤寒者，只有眼胞略肿，目为洋汪，面肿腮赤，是以知为麻耳。”［3］3是以脏腑之伤，肺受累最重，而肺与大肠相表里，在表从腠理而出，在里从大肠而下，“微汗常出，毒势越而不留；清便自调，邪气行而无壅”［3］2。

2 以疹色、胃气辨预后

邓旒善以麻疹外象推测人体气血变化，从而推断预后。《保赤指南车》卷一即论述了疹色与气血的关系，卷二中诸多症状均指向胃气衰败则预后不良。

2.1 疹色如煤而黑者死 疹色为气血的体现，血活则色清，毒壅则色暗。邓旒对麻疹的形态进行了生动的描绘：“其形似疥，其色如丹，随出随没，乍隐乍见。根窠若肿兮，麻而兼瘾；皮肤如赤兮，疹而夹斑。”［3］2并以疹子的形态对预后做出判断：“似锦而明兮，十有九活。如煤而黑兮，百无一生。”［3］2正常透出的疹子色红如丹，出疹后预后较好，而疹子色黑者多预后差。邓旒辨预后，对疹色的考虑优先于疹子的疏密，如疹子稠密、色红活者较疹子稀疏、色紫黑者易治，因色黑为毒凝血死。

2.2 胃气衰败者死 邓旒认为胃气的存无可反映麻疹病情凶险与否，胃气衰败者无救。麻毒自肺、胃二经而发，故而除见呼吸道症状外，还会兼见消化道症状。若有蛔虫者，疹没后，胃火上熏则吐蛔，上膈壮热则下蛔，蛔出则安；而初热见麻而吐蛔及吐后不能进食者，是胃气衰败，不治；感麻后误食油腻、大病后发麻和感麻后泄泻过久：此3 种情况均可使得肺胃败坏，而致不治。

3 以热、汗等症断吉凶

邓旒在《保赤指南车》卷二中总结了从麻疹发病到恢复期的诸多症状、处理方法，内容完备详实，其中颇多症状亦反映病情轻重，邓氏在书中予以警示。而发热与汗出昭示着人体阳气与阴液的变化，为诊察病情的吉凶重点。

3.1 疹没热退者吉 发热作为麻疹的重要症状，几乎伴随麻疹整个病程，在一定程度上反映了病情的变化。邓旒将发热细分详议，从发热时间、热度两方面分类而论：发热时间可分为热有远近而出（近者三至六日，远者七至十日，更甚者经月、经年）、乍热、潮热、复热；按热度可分为壮热、微热、不热。麻疹正常发热应为“若初发微热，至出时即止，此吉兆也。”［3］15这种发热预示麻疹顺利透出。若高热如初且至出疹时亦不退，此为壮热，病情较重。若发热数日降温后再次发热，或一日之中多次发热，皆为乍热，此因毒未出尽，如不尽快投药易生变证。邓氏认为“若麻没之后，微热暂减者，毒轻而尽也”“若麻已出及没后不热者，其毒已尽”［3］15，故微热与不热二症，见于出疹时为毒不透、麻不出之逆候，见于初起时或恢复期则安稳无虞。

3.2 身润微汗者吉 邓旒认为：“麻初出与未没之际，俱宜身润微汗，则皮肤通畅，腠理开豁，而麻毒易透。”［3］16-17因麻宜疏透，腠理可为毒邪出路，汗出则麻毒随之透解，宜身润微汗，适度则可。不可大汗，火热邪盛或升发太过可致发汗过多，大汗淋漓易生亡阳之变，只有在麻疹隐暗不出时，可发大汗以解毒。若外感风寒，腠理郁闭，则见无汗。麻毒不从汗出即向内传变，变生他症，可致腹胀疼痛、喘促、唇舌破裂、二便结涩、昏沉壮热、齁䶎、痰鸣等症。综上，麻疹之治不可过汗，亦不可无汗，使遍身微汗为宜。

4 疹分首尾论治，总法宜清不宜补

麻疹的治疗有部位和层次之分，且总法宜清不宜补。邓旒认为麻疹的病因是淫火之毒发于腑，是胎毒、时气及心、脾、肺积热所致，故麻疹的治疗当以疏散解毒为主旨，但疹点未出时，“又不可因热症而过用寒凉”［3］3。

4.1 疹分首尾，滋阴养血 麻科应首尾分治，首尾即麻疹病程的始末。邓旒云：“首尾以滋阴养血为主。”［3］3麻疹属阳热之病，易煎熬血分，耗伤人体阴液，故滋阴养血为治疗麻疹的基本要义。麻疹初发之时，当疏散解表，使身体润泽有汗，则疹易出。血、汗皆为人体阴分，滋阴养血可助汗源。病至极期，当以清热解毒、凉血为先。麻疹末期，津液已伤，胃气未复，“法在生津养血，方须救胃和中”［3］2。滋阴养血为改善症状根本，气血调则小儿疹顺，虽首尾分治，皆从其法。

4.2 麻毒从衄而解 麻疹重在疏透，最忌郁闭，闭门则留寇。邓旒认为毒在血分时，麻毒伤阴，血热相结，从衄而解为麻毒之出路。麻毒从血而解者，可见鼻衄、吐血。麻为淫火之毒，内热狂甚，邪火沸腾，从肺胃上溢于口鼻，热随血出。麻毒本于肺胃，在出疹之前鼻衄，则毒得解，在麻疹见形期鼻衄，“乃心火上薰烦闷”［3］10，可予茅花汤（组成：犀角、牡丹皮、生地黄、白茅花、枳壳、黄芩、连翘、栀子、黄连、当归尾、麦冬、灯心草）止血；发热见形期鼻衄者，可予升麻葛根汤；衄后及失血多者，可予四物汤。

4.3 麻疹忌人参、半夏、升麻、白术 麻疹为热症，疹点未见时只宜疏托，不宜温补，故除非体弱时，治“麻壮热、痰咳、身痛”的参苏饮，不用人参，亦不用半夏，防温燥致“皮胃干燥，毛窍不开”而疹点难出。盖麻疹为阳邪所致，宜清热凉血，纵患者身弱，也不可以妄投补剂。但若小儿病后脾土有伤，可用少量白术。治疗麻疹总以清润、疏解、微汗为妙。麻疹不可升散太过，故“忌服升麻”，防大汗亡阳。

4.4 麻疹重在清气分郁热 邓旒认为治疗麻疹壮热时重在清气分郁热，如通用方“苏葛汤”（组成：苏叶、白芷、葛根、玄参、木通、连翘、柴胡、黄连、黄芩、防风、甘草）。合并斑时才用紫草、犀角等血分药，因麻与斑有异，“发斑之症，乃血有余而气不足。夫麻乃火与血分相为煎熬，是阳旺而血虚也”［3］21。但在麻点出不快时，亦可用红花子、牛蒡子、穿山甲等从血分透达气分之品。

4.5 心脾、肠胃之火宜清之 麻毒攻胃，若足阳明经留火上冲，常见牙疳、口臭，常因肺胃败烂所致，迟则不治。心脾积热，余毒未尽，热留肠胃，则可见口疮、唇舌破裂和牙疳。患口疮宜清利心脾之火，兼滑大肠；唇舌破裂者，色红火轻血活，可用寒凉药物加以疏托，色黑者不治；牙疳者急需清热解毒养血；还有咽哑、口臭、吐沫等症均系胃火旺盛，宜清降胃火；齁䶎、发喘、抽搐等症均系痰火，宜清火化痰。

5 预防与调护

《保赤指南车》一书体现出治未病的思想。原书中载有“延生第一丹方”，即免疹丹，其通过提前遗下秽垢之物的方式避免罹患麻疹。另外，邓氏重视感麻之后及恢复期的饮食和起居调护，并分点阐述了各种调理不慎的后果。

5.1 采用免疹丹预防麻疹 免疹丹是《保赤指南车》中所记录的一种使小儿避免患疹的方法，即在小儿出生后三到五天，将脱落脐带放置新瓦上，用炭火烧尽后放置于地，瓦盏盖之以存性，最后将脐带研为细末，加入水飞朱砂，脐带与朱砂的比例为2∶1［3］3-4。使用时，将生地黄、当归身煎为浓汁，调入上述粉末，涂抹在小儿上颚及母亲乳头上，小儿吮吸后即可通过排便而排出污浊之物，便可终身永无疮疹。邓旒所处的时代医疗条件并不发达，对疾病的预防手段有限。免疹丹并非针对性预防麻疹的方法，其原理与当今减毒麻疹疫苗不同，但可体现出邓旒对麻疹预防手段的探索精神。

5.2 坐卧欲暖，饮食宜淡 麻疹的调护应重视两点：一是避风寒；二是忌食荤腥、生冷及酸辣热物。邓旒认为：“其麻既出，调理甚难，坐卧欲暖，饮食宜淡。风寒若受兮，为肿为热；咸酸不禁兮，为咳为喘；秽若触兮，发痒；寒若搏兮，没消；便带脓血兮，肠胃夹热；咳多痰涎兮，华盖伤寒；口烂唇疮，心脾之火未退；毛焦发槁，荣卫之液将枯。”［3］2在麻疹的整个病程中，“风寒始终宜避，然后一身得吉”［3］13。因麻疹以热出疹透为顺，最忌腠理郁闭，如遇风寒之邪，则易使麻疹郁而不出。麻疹初起发热时受寒，使疹郁而不出；出疹时受寒，疹必复没而积毒于内，易生变症；疹退后受寒，若余毒未清则轻症变重。“荤腥油腻，麻症最忌，始终宜禁”［3］13。麻疹初起与伤寒无异，此理同桂枝汤证。脾主四肢肌肉，麻毒热邪与血搏于肌表，营卫失和，油腻不忌则脾胃难安，营卫难调。麻属火邪，故患麻小儿欲得酸辣热物，使“痰火暂快”。如果食用酒、葱、蒜、胡椒、吴茱萸等物，则易导致痰火内结而致麻色紫黑，转为逆证，出现二便闭结、血痢、烂牙疳等变症。麻疹发热口渴，故喜饮冷饮，食生冷之物则易致毛孔闭塞，麻毒不得出路。麻毒本宜清解疏通，应避免闭门留寇，麻毒内传易形成胃肠疾病。

6 小 结

邓旒《保赤指南车》一书文字简明易懂，条理清晰，方药灵活，论治麻疹内容详尽。本书先论病源总法，再分条明辨麻疹整个病程中可能出现的变症及其应对方法，最后以问答形式阐释其旨，并附方药。邓氏治麻重视预防，免疹丹及调护方法都体现出未病先防、既病防变的思想，在治法和用药上也具有一定临床指导意义，为后学治疗麻疹拓展了思路并提供了有效的经验，值得借鉴学习。