黏质沙雷菌在环湖医院的感染现状

高贺桢,胡静仪,张飚（天津市环湖医院,天津 300350）

黏质沙雷菌是一种广泛分布于自然界和医院环境中的条件致病菌，在机体免疫功能降低时可引起肺部感染、尿道感染以及血流感染[1]。近年来，随着抗生素的不规范使用，黏质沙雷菌的检出率及耐药率亦是逐年升高。本文收集本院2017年-2021年5年间培养出的黏质沙雷菌株，回顾性统计分析其标本分布状况及药敏情况，旨在为临床医生运用抗生素治疗黏质沙雷菌感染提供帮助。

1 材料和方法

1.1 检测对象 收集2017年1月-2021年12月期间临床科室送检标本细菌培养得到的黏质沙雷菌株，剔除同一患者相同部位的重复检出菌株。按《全国临床检验操作规程（第四版）》进行样本接种、培养。

1.2 检测方法 细菌鉴定采用梅里埃公司VITEK®MS微生物质谱鉴定系统；药敏试验采用梅里埃公司VITEK®-2 compac GN药敏卡，以及CLSI推荐的KB药敏纸片扩散法，对2017年1月-2021年12月的黏质沙雷菌株的药敏试验进行回顾性分析。依据CLSI（30版）进行药敏结果判断。

1.3 统计学方法 统计分析结果采用Whonet5.4、SPSS13.0软件进行统计分析。耐药率比较采用χ2检验，P＜0.01表示有显著性差异。

2 结果

2.1 黏质沙雷菌的分布情况 2 0 1 7 年1月-2021年12月，本院共分离黏质沙雷菌648株，其中2017年206株，占总分离的31.8%，2018年293株，占总分离株的45.2%。2019年-2021年检出率下降，分别为25株、64株、60株。在分离出的648株黏质沙雷菌中，标本类型主要集中于痰液标本，其次是静脉血标本及脑脊液标本。648株黏质沙雷菌具体标本类型检出量见图1。在病区分布上，排名前五的病区依次是重症ICU病区155株、神内一病区91株、神内四病区56株、颅脑抢救病区50株、中医病区46株。

图1 2017年-2021年度标本类型检出量

2.2 黏质沙雷菌的耐药情况 对常见的35种抗菌药物进行检测，参照CLSI 2021版。常见肠杆菌科天然耐药表显示，黏质沙雷菌对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、一代头孢（唑啉、噻吩）、头孢霉素类（西丁、替坦）、二代头孢（呋辛）、呋喃妥因、多黏菌素B天然耐药。剔除天然耐药结果，对剩余27类抗菌药物进行分析，对β内酰胺类药物，黏质沙雷菌对头孢泊肟的耐药率最高，达到了73.06%，其次是头孢噻肟、头孢曲松，耐药率分别为73%、72.66%。对三代头孢类药物，黏质沙雷菌的耐药率为7.2%-73.06%。含有β内酰胺酶抑制剂的复合药物的耐药性要低于单纯β内酰胺类药物，其中耐药率最高的为替卡西林/克拉维酸（21.26%），耐药率最低的为哌拉西林/他唑巴坦（5.30%）；对碳青霉烯类药物，药物敏感性为86.52%-92.12%；对喹诺酮类药物，黏质沙雷菌对莫西沙星的耐药率最高为73.04%，对一代到四代喹诺酮类药物的耐药率7.34%-73.04%；对氨基糖苷类药物的耐药性为1.52%-54.42%。黏质沙雷菌对阿米卡星的敏感性为所有抗生素里面最强的，达到了98.18%，其次是碳青霉烯类多尼培南、美罗培南，分别为92.12%、91.02%。648株肺炎克雷伯菌对35种抗菌药物的耐药率、中介率和敏感率，见表1、表2。

表1 2017年-2018年黏质沙雷菌药敏表格

表2 2019年-2021年黏质沙雷菌药敏表格

3 讨论

黏质沙雷菌作为临床常见肠杆菌，近年来检出率和耐药率在逐年增加。从本院5年数据可以看出，2017年-2021年间，本院黏质沙雷菌的检出率，以2017年、2018年增势较为明显，检出率高，主要集中在2017年9-12月及2018年1-3月，出现了暴发感染，可能与秋冬季呼吸道感染高峰期相关，以及存在院感因素；在科室分布上，以重症科室为首；标本类型主要是呼吸道标本，其次是静脉血标本。这主要与本院病人年龄偏大，病情严重，住院周期长，长期卧床，有创呼吸机、引流管的使用等有关，加剧了感染的风险。同时，大量服用抗生素会导致体内菌群分布异常，进而加重耐药菌株的出现。

在药敏结果上，β内酰胺类药物中的头孢泊肟为首，头孢噻肟、头孢曲松（三代头孢），以及替卡西林、哌拉西林的耐药率远高于其他，而氨曲南、头孢唑肟、头孢吡肟、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦耐药率呈现逐年增加的趋势（见图2）。在含有β内酰胺酶抑制剂的复合药物中，哌拉西林/他唑巴坦的耐药率最低为5.3%，其次是头孢哌酮/舒巴坦，为8.08%。含有β内酰胺酶抑制剂的复合剂的耐药率更低。在实际临床应用中也发现，其抗菌谱也要比单一β内酰胺抗生素要广、抗菌作用要强、耐药率更低。

图2 2017年-2021年β-内酰胺类耐药率

针对β内酰胺类药物，黏质沙雷菌最主要的耐药机制是产生β内酰胺酶，这也是临床常见肠杆菌科针对内酰胺类药物产生耐药的主要原因。有研究数据表明，约有80%的病原菌耐药性与其有关，另外12%和8%的病原菌耐药性分别与膜通道性改变和靶位的改变有关[2]。β内酰胺酶通过水解β内酰胺环使药物失去抗菌活性，包括有头孢菌素酶（AmpC酶）、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、碳青霉烯酶等[3]。

超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是可以水解一、二、三代头孢及氨曲南的β内酰胺酶，但能够被β内酰胺酶抑制剂类药物，如舒巴坦、他唑巴坦所抑制。

头孢菌素酶（AmpC酶）主要由肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、摩根菌属、黏质沙雷菌属等革兰氏阴性杆菌的染色体或质粒介导产生，是一组能水解头孢类抗生素的“丝氨酸”头孢菌素酶[4]，不仅对一、二、三代头孢菌素及氨曲南耐药，而且也对头霉素和酶抑制剂耐药，可以水解头孢类抗生素，同时不被β内酰胺酶抑制剂类的药物所抑制[3]。

碳青霉烯类抗生素可以灭活ESBLs、AmpC酶，是临床针对肠杆菌科细菌的常规用药。但从近两年中国细菌耐药监测网发布的我国细菌耐药监测结果来看，碳青霉烯类抗生素耐药在肠杆菌科正在逐年增加。本院在用的碳青霉烯类抗生素有四种：多尼培南、厄他培南、亚胺培南、美罗培南，其针对黏质沙雷菌的药物敏感性分别为92.12%、90.76%、86.52%、91.02%，敏感性较好。碳青霉烯类抗生素出现耐药的机制比较复杂，主要包括：①携带碳青霉烯酶基因，产生能水解碳青霉烯类药物的酶；②外膜孔道蛋白的下调或改变；③外排泵的主动外排机制；④碳青霉烯类药物作用靶点的改变；⑤整合子机制。其中最主要的是产生碳青霉烯酶[5]。

碳青霉烯酶可以分为三类：A、B和D类。最常见的A类碳青霉烯酶包括肺炎克雷伯氏菌碳青霉烯酶（KPC）和亚胺培南水解β-内酰胺酶（IMI）。在所有产碳青霉烯酶的肠杆菌中，KPC是最流行的碳青霉烯酶基因[6]。A类酶可以水解绝大部分含β-内酰胺环的抗菌药物，其水解作用在体外可以被克拉维酸和他唑巴坦抑制[5]。B类由金属β-内酰胺酶（MBL）结构定义。这些酶包括NDM（新德里金属内酰胺酶）、IMP（亚胺培南耐药假单胞菌）和VIM（维罗纳整合子编码的金属内酰胺酶）。通常在质粒载体和其他转录因子上发现这些碳青霉烯酶，从而使其在细菌之间传播。由于15%-70%的高序列变异性，这些酶很难通过分子检测来检测[7]。B类酶大多以Zn2+为活性中心，可以被乙二胺四乙酸等金属离子螯合剂抑制[5]。奥沙西林水解碳青霉烯酶（OXA）酶构成D类碳青霉烯酶。其在基因上与ESBL基因相似，因此难以通过分子测试与其他ESBL区分开。D类酶对碳青霉烯类药物的水解活性较弱，不能被酶抑制剂和EDTA所抑制，需要与其他耐药机制共同作用才能水解碳青霉烯类抗菌药物[5]。

喹诺酮类药物是人工合成类抗生素，主要通过抑制细菌DNA合成而达到杀菌作用，在临床上多用于治疗泌尿系感染。根据发现的顺序和抗菌谱的范围，可以分为四代[8-9]：第一代和第二代，如萘啶酸、吡啶酮酸，由于抗菌谱较窄，抗菌作用比较小，不良反应多，已经很少使用；第三代常见的沙星类药物，如诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星等，对多数革兰氏阴性杆菌和部分革兰氏阳性菌有很强的作用；第四代最常见的是莫西沙星，抗革兰氏阳性菌和抗厌氧菌作用进一步增强。针对喹诺酮类药物，在本院的648株黏质沙雷菌中，三代喹诺酮药物（诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星）的作用效果要比四代喹诺酮药物（莫西沙星）好。特别是诺氟沙星，敏感性达到了88.68%。黏质沙雷菌对喹诺酮类抗生素的耐药机制主要是由于编码此类药物作用靶位的DNA旋转酶或拓扑异构酶Ⅳ的基因突变，导致酶结构改变，使药物不能与之稳定结合，也可能由外排泵出系统调节基因的变异而导致细胞内药物浓度降低[9]。

氨基糖苷类抗生素作用机制主要是抑制细菌蛋白质的合成，作用点在细胞30S核糖体亚单位的16SrRNA解码区的A部位。主要代表药物阿米卡星，对多种肠杆菌科的细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌属都具有良好的抗菌作用。本院氨基糖苷类药物有三种：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素。耐药性最低的为阿米卡星，1.52%；最高的为庆大霉素，54.42%。黏质沙雷菌对氨基糖苷类抗生素耐药的机制包括：①细菌产生了氨基糖苷类钝化酶；②细胞壁渗透性改变或细胞内转运异常；③作用靶位的改变等[9]。

本次研究数据显示：治疗黏质沙雷菌引起的感染，阿米卡星可作为经验首选用药，其次是多尼培南、美罗培南、厄他培南，哌拉西林/他唑巴坦。这与2021年中国耐药监测网黏质沙雷菌耐药数据基本一致，见图3。黏质沙雷菌作为临床常见的肠杆菌，近年来检出率、耐药率增加，特别是耐碳青霉烯类抗生素菌株的增加，应引起临床医生的重视。在治疗过程中，临床应及时关注药敏结果，避免产生不规范使用。同时在日常工作中，要强化医护人员手卫生等院感知识培训及监测，降低院内暴发感染的风险。

图3 3589株沙雷菌属对抗菌药物的耐药率（%）（CHINET 2021）