以“黄金6小时、白银24小时”早期集束化治疗为核心的急诊抢救在感染性休克患者中的应用研究

李陟（天津市红桥医院,天津 300130）

感染性休克是一种严重的临床危重病，其病因复杂，病程较长，死亡率较高，这是ICU患者死亡的主要原因[1]。目前，应寻求一种安全、规范、有效的治疗感染性休克的方法，以改善患者的生命质量。近年来，在H7N9禽流感、重症肺炎、导管相关性血液感染等重症患者中，采用了早期集束治疗。这是一种基于早期目标的治疗思想，包括早期检查、早期指导治疗和早期药物治疗。目前，针对感染性休克的早期靶向疗法或早期集中疗法，可以获得良好的治疗效果，但对其疗效和预后指标的研究尚不多见，而对其早期集中疗法的重点及相关讨论也很少有人提出[2]。因此，本文运用组间对照的方法，重点介绍了以“黄金6小时、白银24小时”早期集束化治疗为核心的临床路径在改善患者生命体征、抢救时间、预后等方面的作用，并就其在临床中的应用及发展方向作了初步的讨论，希望能为临床规范、合理用药提供有益的借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据回顾性原则，选择本院2020年2月-2022年1月收治的60名感染性休克患者。按照时间先后，将60例患者分成两组，每组30例。对照组采用常规的对症处理，研究组采用早期集束化治疗。对照组中，男性19例，女性11例，平均年龄（56.4±8.34）岁，平均体温（36.6±1.75）℃，APACHEⅡ评分（20.9±6.88）分；感染来源：9例为肺，7例为腹腔，6例为泌尿系，4例为血液性感染，4例为其他部位。研究组中，男性17例，女性13例，平均年龄（55.8±9.06）岁，平均体温（36.5±1.68）℃，APACHEⅡ评分（21.2±7.13）分；感染来源：8例为肺，8例为腹腔，7例为泌尿，5例为血液性感染，2例为其他部位。两组患者一般资料无差异（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 常规对症治疗 对照组采用常规的对症治疗，门诊呼吸科患者26例，急诊4例。患者必须先进行血常规、凝血功能测试，再做进一步的化验，以判断是否出现感染性休克；若存在感染性休克，则必须住院做进一步的检测和治疗。常规的治疗措施是通过建立心率、体温、脉搏等各种指标，并对其进行评估。依据脓毒性休克的血流动力学支持原则，结合临床表现，采用液体复苏，经验性使用抗生素；可以服用一些降血压的药物来进行治疗。

1.2.2 早期集束化治疗 研究组患者接受了早期集束化治疗，并于2018年6月起，在急诊科、内科等科室建立了预检查分诊台，并对医务人员进行了严格的培训和评估。分诊分为院前、院后分诊，科室分诊人员按急救电话、专业询问等进行院前分诊；根据病情需要，在患者抵达医院之前，进行现场急救和转运过程中的监护；对患者进行早期诊断、分级，并运用专家技术，尽早发现急危患者。对于感染性休克等危重患者，要遵循“三先”、“三后”的处置原则。“黄金6小时、白银24h”为早期集中疗法，即在发病后6小时内尽可能地达到治疗效果，24小时后可得到有效控制。“黄金6小时”：立即送到ICU进行急诊抢救，尽快开通静脉通路，早期监测心率、血压、脉搏；皮肤、静脉血氧饱和度、中心静脉压；立即进行血尿、乳酸、痰、血标本的病原学培养，1小时内应用广谱抗感染药物，用冰毯降温，细菌培养结果一出，立即应用敏感的抗生素。当患者出现血乳酸值高于4mmol/L或血压降低时，必须马上使用20mL/kg高渗透氯化钠溶液进行复苏，如果血乳酸值还不到4mmol/L，则使用血管活性药物，使其平均动脉压保持在65mmHg以上。若患者血乳酸仍在4mmol/L以上，或有持续的低血压时，应继续进行液体复苏，使中心静脉压维持在8mmHg以上；血液中的氧饱和度≥70%，尿量为0.5ml/（kg·h）以上。在血氧饱和度＜70%时，必须马上使用浓缩的血球，以保证血球比＞30%。“白银24h”：适当应用糖皮质激素，给予足够的液体恢复和抗血管作用的药物。APACHE II评分在25分以上的患者可以使用重组人活化蛋白C；在接受降糖治疗后，患者的血糖保持在8.3mmol/L。在需要的时候，采用机械通气辅助，保持在30cmH2O以下的气道平台压力。依据病原学检查结果，对抗菌药进行评估，早期使用敏感的抗菌药物，以降低患者的全身炎症反应；出现多器官功能衰竭、应激性溃疡等并发症时，要保证感染灶的引流畅通。躁动患者可采用芬太尼、咪唑安定等药物，以增加镇痛、镇静的效果，确保手术的顺利进行。在抢救过程中，向患者和患者的家属仔细了解患者的情况，了解病因，并在ICU进行早期的处理。同时，组织专家对患者及其家属进行培训，使其了解感染性休克的严重性，并积极配合各项检查、处理，确保抢救工作的顺利进行。

1.3 观察指标 ①生命体征指标：观察治疗前、治疗后6小时、24小时的生命体征；比较APACHEⅡ评分与乳酸清除率。血清乳酸清除率＝[（初始值-即刻值）÷初始值]；本研究采用APACHE II评估表，包括急性生理指标，共12项，每项评分为0-4分；体能分数：2-5分；APACHE II的得分范围为0-71分，得分越高表示病情越严重，预后也就越差[3]。②疗效指标：观察两组患者在6h内的达标率、24小时尿量、24小时输液量、24小时后各脏器功能衰竭的评分。对各脏器功能衰竭进行评价，包括呼吸、凝血、肝脏、肾功能、循环功能、神经功能指标，评分为0-4分，得分越高说明脏器功能衰竭的程度越高[4]。③预后指标：对患者术后28天存活、死亡和机械通气的持续时间进行追踪观察；观察患者在ICU的住院时间等情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS20.0软件分析数据，以χ2检验计数资料（%），以t检验用（±s）表示的计量资料，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后生命体征改善情况分析 与治疗前相比，治疗6小时后，两组的MAP、CVP、ScvO2、乳酸清除率均有显著提高，且APACHEⅡ评分显著下降（P＜0.05)；治疗24小时后，两组的MAP、CVP、ScvO2、乳酸清除率均有显著提高，且APACHEⅡ评分显著下降（P＜0.05)；研究组MAP、CVP、ScvO2、乳酸清除率显著高于对照组，且APACHEⅡ评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗后生命体征改善情况比较(±s)

表1 两组治疗后生命体征改善情况比较(±s)

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，#P＜0.05。

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2.2 两组治疗后疗效指标分析 研究组6小时早期治疗的达标率为53.33%（16/30），与对照组13.33%（4/30）比较，有显著提高（P＜0.05）。与对照组比较，研究组24小时的尿量明显增高，24小时输液量和24小时后各脏器功能衰竭评分显著降低，差异有显著性（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗后疗效指标比较(±s)

表2 两组治疗后疗效指标比较(±s)

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2.3 两组患者的预后指标分析 研究组的死亡率为10.00%（3/30），明显低于对照组23.33%（7/30）（P＜0.05）。研究组与对照组比较，机械通气时间、住ICU时间均显著更短（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的预后指标分析(±s)

表3 两组患者的预后指标分析(±s)

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2.4 两组患者不良反应发生率分析 对照组不良反应发生率16.67%（1例轻微血管刺激反应，1例耳鸣，1例心悸，2例眩晕），研究组不良反应发生率10.00%（1例呕吐，1例心悸，1例肝功能异常）。两组之间没有显著差异（P＞0.05）。

3 讨论

感染性休克是重症监护病房中最常见的致死原因，它是一种进行性发展的疾病。为了早期发现、诊断和及时治疗本病，医学界进行了大量的临床研究，并在此基础上进行了一系列的实践。目前，临床上主要通过感染侵袭、机体反应、易感等途径，对感染性休克进行器官功能不全的定位，以指导临床诊治[5]。同时，临床上也普遍相信，尽早采取积极的治疗措施，可以有效控制感染性休克患者的病情，同时，还可以减少死亡率，提高患者的预后[6]。有关研究显示，早期针对性的治疗是减少死亡率的一种有效方法。本研究以组间对照的方式来评估早期集束化治疗的可行性、有效性和安全性。

本研究以对照组为例，发现部分感染性休克患者，由于其早期症状不典型，患者及家属未给予足够的关注。医院就诊时，已经错过了最佳的治疗时间[7]。例如，早期患者会出现发烧、腹泻等症状，被认定为普通的感冒进行输液或是吃药治疗；还有些患者因为早期症状不明显，所以并不相信医生的诊断，因此不配合检查，也不进行住院治疗，导致病情急剧恶化，甚至出现肌肉溶解及肝脏、肾脏功能衰竭[8]。感染性休克的临床表现为凝血功能障碍，及时有效的治疗对其有很大影响。综合以上因素，为规范和优化急诊过程，建议采用早期集束化治疗。所以，从2018年6月起，我院所有住院的感染性休克患者都接受了集束化治疗。研究组与对照组相比，24小时后MAP、CVP、ScvO2均有显著差异；结果表明，集束化治疗对感染性休克有较好的疗效。在集束化治疗计划中，早期诊断是非常重要的，早期诊断可以节省患者的等待时间，也可以防止耽误患者的病情。其次，“黄金6小时”集束化治疗，以复苏和控制感染为主要原则，早期给予感染复苏，使患者在6小时内获得较好的血液容量[9]。感染性休克的患者，如果在1个小时内服用抗生素，其死亡率就会降低7.6%。所以，在早期集束化治疗中，对于有明确病灶的患者，在发病1-3小时内，早期应用抗生素，可以有效地控制感染的进展，增加患者的生存时间。在临床上，结合血管活性药物、浓缩红细胞、去甲肾上腺素等药物，可使血管扩张、升压、血流动力学参数得到改善，并能保持全身器官和组织的血流量[10]。同时，结合早期病原学培养和乳酸检测，可以有效地提高治疗的准确性，从而避免因盲目用药而导致的不良后果。而“白银24小时”主要以管理的集束化治疗为主，在24小时之内完成各项指标的控制，持续进行液体复苏等，对于早期药物使用效果不理想的患者，可以适当增加低剂量的激素。同时，加强降糖、降压、辅助呼吸等措施，能有效防止休克、低氧等症状，减轻患者的全身炎症反应；建议停用抗血管生成的药物[11]。本研究中，研究组采用了早期集束化治疗，24小时后MAP、CVP、ScvO2、乳酸清除率等各项生命体征评价指标明显改善，总体疗效较对照组好。此外，在治疗后，研究组24小时尿量、24小时输液量、24小时后各脏器衰竭评分均较对照组有较大改善。结果还表明，研究组机械通气时间、ICU住院时间和死亡率都有较大幅度的降低。

此外，在开展集束化治疗计划时，应加强对患者及其家属的宣传教育，以提高对感染性休克的认识；积极参与各种医疗活动。本研究中，对照组的不良反应发生率为16.67%，研究组为10.00%，不良反应为轻度和中度，对后续治疗无显著影响；目前还很难确定不良反应的来源是药物还是疾病本身。集束化治疗包含了明确、可操作和具体的疗法，由于其被普遍认可，使得其在实施过程中有明显的目的性、时效性和连续性[12]。对于感染性休克，每个由集束化治疗构成的方案都是需要的，并且与医院的运作状况相一致。在临床实践中，应重视早期诊断、及时处理、与临床监测指标的相关性，及时、积极、早期合理用药，并对患者乳酸、血压、血糖、MAP、CVP进行实时监测；通过监测指标的变化，合理、安全地调整治疗方案，可以进一步提高疗效，改善患者的生活质量[13]。

综上所述，集束化治疗在提高感染性休克的临床效果、减少死亡率方面有一定的应用价值。