改良套入式胰肠吻合在胰十二指肠切除术中的临床应用研究

惠杨 孙静

胰十二指肠切除术(pancreatico duodenectomy,PD)自1898 年首次由意大利医师Codivilla 开展以来一直是治疗胰头及壶腹周围区良恶性病变的标准外科手术。而胰十二指肠切除术中的消化道重建是手术的重点、难点,也对患者是否能够顺利恢复起着决定性的作用。随着近20 年来外科手术技术及围术期管理理念的快速发展,胰十二指肠切除术的手术死亡率已降至5%以下［1］,但由于其手术复杂,涉及脏器较多,重建步骤繁琐,其术后并发症的发生率仍高居不下［2］,根据不同国家的数十个医疗中心报道,胰十二指肠切除术后并发症的发生率为30%～60%［2］。常见的胰十二指肠术后并发症包括术后胰瘘(postoperative pancreatic fistula,POPF)、胃排空延迟(delayed gastric emptying,DGE)、胰腺术后出血(postpancreatectomy hemorrhage,PPH)、术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPC)［3-5］。其中胰瘘的发生率虽不及胃排空延迟及术后肺部并发症,属于相对少见的胰十二指肠切除术后并发症,但其可引起住院时间和住院花费的大幅升高,还可进一步导致术后出血、腹腔内脓肿等严重并发症,甚至危及患者生命［6］。因此,在围术期管理中,胰瘘的预防和治疗都是高度优先的。本研究认为,影响胰十二指肠切除术后胰瘘发生的影响因素包括外科吻合技术、主刀医生的经验、治疗团队的围术期管理能力及患者的一般情况和营养状况。其中最重要,研究最深入的方向即为手术过程中的胰肠吻合方式,近年来对胰十二指肠切除术后胰瘘防治的研究热点包括胰胃吻合重建消化道(pancreaticogastrostomy)、胰管对空肠黏膜吻合(duct to mucosa orinvagin ation pancreaticojejunostomy)、纤维蛋白密封胶(fibrin glue sealants)及胰管支架(pancreatic duct stents)。有研究显示,软质胰腺较硬质胰腺更易发生术后胰瘘,而适合软质胰腺的改良套入式胰肠吻合在防治术后胰瘘方面有着明显优势［7］。本文通过回顾性分析本院2009 年1 月～2019 年12 月行胰十二指肠切除术患者的相关病历资料以评价并探究改良套入式胰肠吻合在胰十二指肠切除术中应用的安全性与可靠性,并进一步评价改良套入式胰肠吻合在胰十二指肠切除术中的临床实际应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2009 年1 月～2019 年12 月于本院行胰十二指肠切除术的患者89 例,其中男57 例,女32 例；年龄29～81 岁,平均年龄(64.67±13.22)岁；全部病例均具备手术适应证而无绝对禁忌证。将患者随机分为改良组(45 例)及对照组(44 例)。

1.2 手术方法 对照组采用其他法胰肠吻合。改良组采用改良套入式胰肠吻合,具体如下。

1.2.1 常规步骤 ①多取右上腹经腹直肌切口,偶有上腹部正中切口,逐层进腹。作Kocher 手法,游离至肿块后进一步探查。沿肿块周围分离,游离横结肠肝曲和横结肠的右端,将十二指肠第二、三段向前游离,胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间可分离。在横结肠上缘剪开大网膜,切开胃结肠韧带,打开小网膜,显露胰腺。②本研究采取的是动脉优先解剖游离法。沿胰腺上缘分离出肝总动脉及肝固有动脉,分离出胃十二指肠动脉,结扎切断胃十二指肠动脉,直至肝左肝右动脉进入肝内,清除周围的淋巴及脂肪组织,沿门脉前将胆管胆囊及周围组织向下分离至胰腺上方,沿门静脉前面向下分离直至与肠系膜上静脉胰腺下缘会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘“8”字缝合各1 针,用于止血及牵拉,在肠系膜上静脉左侧逐步电刀或超声刀切断胰腺,找到胰管开口,插入细导管缝合固定,断面胰腺3-0 可吸收线连续缝合4～6 针止血并留作牵引,继续向远端胰腺游离至少3 cm 以利完全套入吻合。③沿门静脉向下将其周围组织彻底清除连同胃远端和胰头翻向右侧,结扎切断胰头及钩突部的多支小静脉,使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。上提横结肠,找出空肠上段,在Treitz 韧带处切断空肠,将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段标本全部切除。

1.2.2 关键步骤 借鉴上海东方肝胆医院姜小清教授的姜氏吻合,将胰头切除后,充分游离残留胰腺前端周围约3 cm,置入合适的胰管支架管,可吸收线缝合胰腺断端并固定胰管支架管,在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开,将空肠上端上提,并以3-0 血管缝线做荷包,荷包内切开空肠,在距离胰肠吻合口10 cm 即拟胆肠吻合处小肠打孔,将胰腺断端套入空肠约3 cm,在胰腺上下缘做胰腺肠管悬吊缝合(背带),固定后再收紧荷包线打结,封住远端肠管自小肠开口注水(测漏),有渗漏加缝。本研究将T 管置入胰肠胆肠吻合口之间以利于减少吻合口压力,而不是放在肝内胆管。以下完成胆肠及胃肠吻合。于胰肠胆肠吻合口远端小肠内置入减压管引出体外。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 比较两组患者的手术指标 包括手术时间、术中失血量、术中清扫淋巴结个数。

1.3.2 比较两组患者术后胰瘘发生情况 胰瘘程度按照A、B、C 三级判定。2016 年国际胰腺外科研究组制定的胰瘘诊断标准：A 级即生化瘘,可自行愈合；B 级及C 级胰瘘称为有临床意义的胰瘘。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较 改良组患者的手术时间短于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)；两组患者的术中失血量、术中清扫淋巴结个数比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术指标比较(±s)

表1 两组患者的手术指标比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者术后胰瘘发生情况比较 改良组发生B 级胰瘘10 例(22.2%),C 级胰瘘4 例(8.9%),术后胰瘘发生率为31.1%；对照组发生B 级胰瘘18 例(40.9%),C 级胰瘘12 例(27.3%),术后胰瘘发生率为68.2%。改良组患者术后胰瘘发生率低于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后胰瘘发生情况比较［n(%)］

3 讨论

统计结果显示,在本研究纳入的改良套入式胰肠吻合患者组与其他法式胰肠吻合患者组两组间,改良套入式胰肠吻合患者组的胰瘘发生率显著低于其他法式胰肠吻合患者组(P＜0.05),从而大大缩短了住院时间,术后其他并发症的发生率明显降低。消化道重建是胰十二指肠切除术中的重点和难点,患者术后能否顺利康复就在于术中各吻合口是否吻合牢固,术后各吻合口是否发生对应吻合口瘘。因为胰液的强腐蚀性消化性,在胰肠吻合口、胆肠吻合口、胃肠吻合口中是最容易出现吻合口瘘的吻合口,一旦出现吻合口瘘,胰瘘也是后果最严重的吻合口瘘,甚至可以导致患者的死亡［8,9］。本科目前采用的改良套入式胰肠吻合,借鉴姜小清教授套入法,遵循苗毅教授的良好的机械愈合向生物愈合理念,将胰肠连接后不存在渗漏间隙,本技术相对其他方法比较简便,易操作,适于各种状态的胰腺及胰管,断面的“8”字缝合可以很好的止血及预防出血,套入后捆绑结扎张力要适中,不宜过分强调扎紧,达到机械连接目的,不影响肠壁血运不发生切割［10-12］。因为以上原因,改良套入式胰肠吻合患者组在胰腺和肠管之间不存在间隙,就没有胰液漏出的机会。

综上所述,改良套入式胰肠吻合作为一种创新的胰肠吻合方法,是安全、可靠的,并且适用于各种胰腺自身条件(直径,质地,胰管扩张与否),是值得进一步推广、研究的。