我院“第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)”药品使用调查分析

杨晓敏 覃开羽

辅助药一直以来在各个医院都比较难管理,这类药品不但用量较大,而且不合理用药现象较多,无指征、超说明书用药情况突出［1］。2018 年12 月12 日国家卫生健康委办公厅发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》,明确指出要制订全国辅助用药目录,同时要求医疗机构明确限定辅助用药临床应用的条件和原则,要求医师严格掌握用药指征,严格按照药品说明书使用,不得随意扩大用药适应证、改变用药疗程、剂量等［2］。但是,在这样严格的要求下也不能明显减少辅助药的使用,主要是因为辅助用药无权威的、明确的定义且种类繁多及无分类标准［3-5］。国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室于2019 年7 月1 日发布关于印发《第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)》的通知［6］,真正开启对辅助类药品具体品种的管控,该通知不再使用“辅助药”这个称谓,而改用“重点监控药品”,可见辅助药确实难以明确定义。第一批共有20 个品种被列入该目录,本院在用的品种有12 个,针对这12 个品种本院近3 年使用情况进行分析,探讨不合理用药情况及管控措施。

1 资料与方法

通过医院信息系统(HIS)对2018～2020 年本院在用的12 个国家公布的重点监控药品金额明细进行统计,包括各科室重点监控药品金额以及全院药品金额,并统计同期本院12 个重点监控品种的七类不合理医嘱点评情况,通过不断加强管理,专项点评、反馈整改、全院公示、通报批评和扣罚绩效等手段,逐步提高重点监控药品在医院的合理使用率。

2 结果与分析

2.1 重点监控药品金额 2018～2020 年本院重点监控品种3 年合计金额排前三名的分别为长春西汀、奥拉西坦和前列地尔。见表1。2018～2020 年本院重点监控药3 年合计金额排前三名的科室分别为神经内科、内分泌科和心病科,其中神经内科使用金额尤其突出,该科每年重点监控药占其科室药品比例的23%～29%,3 年合计金额为12793377.01 元,占所有重点监控药品总金额比例高达38.63%,由此可见神经内科是医院辅助药的绝对使用大户,而且很多辅助药存在过度使用的情况,这与王保庆、梁河、王奎鹏、夏云侠等调查分析结果相符［7-10］。见表2。本院2018～2020 年重点监控品种金额占全院药品金额的比例分别为3.07%、4.31%、3.55%。见表3。

表1 2018～2020 年重点监控药品金额排序(元)

表2 2018～2020 年各科室重点监控药品金额及占比

表3 2018～2020 年重点监控药品总金额占全院药品金额的比例

2.2 不合理用药情况 本院临床药师对重点监控药品进行专项点评,每个月抽查一定数量的医嘱,分列出适应证不合理、用法用量不合理、联合用药不合理、溶媒使用不当、疗程不合理、用药病程记录不全6 个类别的不合理用药情况,2018 年和2019 年本院重点监控药品不合理用药占比较高,分别为10.40%和12.81%,2020 年通过加强对此类药品的管控,不合理用药情况明显下降,但是依然有4.96%的不合理用药,主要的不合理用药类别分别为疗程不合理和联合用药不合理。见表4。

表4 2018～2020 年重点监控药品不合理用药情况(n,%)

2.3 不合理用药的原因分析

2.3.1 适应证不合理 适应证不合理比较多见于磷酸肌酸钠和鼠神经生长因子。磷酸肌酸钠说明书适应证为“心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌缺血状态下的心肌代谢异常”,某住院患者,临床医师给该患者使用磷酸肌酸钠的病程记录中写“因偶有心悸不排除西妥昔单抗心脏毒性,予以磷酸肌酸钠营养心肌”；另有一住院患者的病程记录中写“患者术后偶有心慌心悸,时有胸闷,予以磷酸肌酸钠营养心肌护心治疗”,类似于这种用于营养心肌的用法非常常见,既不符合说明书适应证也缺乏其他循证医学证据。鼠神经生长因子说明书适应证为“用于治疗正己烷中毒性周围神经病变,本品通过促进神经损伤恢复发挥作用”,某患者因糖尿病周围神经病变住院,病程记录中写“患者自述双足麻木刺痛,予双柏散外敷活血化瘀止痛,配合鼠神经生长因子营养神经治疗”；还有的病程记录中写“诊断为脊髓延髓空洞症,予以甲钴胺片营养神经,予注射用鼠神经生长因子促进神经恢复”,类似这样营养神经使用鼠神经生长因子的病例比较常见,同样既不符合说明书适应证也缺乏其他循证医学证据。临床药师发现这样的病例都会按不合格医嘱按医院规定进行通报并处罚。

2.3.2 用法用量不合理 重点监控药品的用法不合理较少见,用量不合理一般有两种情况,一种是用量不足,一种是超量使用,因超量使用重点监控药品会被医院严肃处理,因此很少见超量使用情况,临床药师在点评医嘱时发现最多问题的是依达拉奉注射液和奥拉西坦用量不足的现象。本院在用的依达拉奉注射液规格为5 ml∶10 mg,医师在给患者使用该规格药品时只给予20 mg/次,未达到说明书规定的30 mg/次用量,另有部分医嘱使用1 次/d,也未达到说明书规定的2 次/d；注射用奥拉西坦规格为1 g/支,说明书用量为1 次/d、4～6 g/次,临床使用中却经常有2～3 g/次的情况。临床药师向多名医师了解情况后,得知发生这种情况的原因其实并不是医师不知道药品的正确用法用量,而是医师本身也认识到此类药品只是辅助治疗,对疾病没有决定性意义,这些药品价格又较贵,因此通过减少用量来控制患者住院费用和科室药比,起初对于此现象临床药师并没有给予干预,默许了这样的用药行为,但是国家发布关于印发《第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)》的通知后,才意识到目录中的品种必须受到严格管理,临床药师开始对用量不足的行为进行点评通报,告诫临床医师用药必须按说明书用足量,否则既达不到用药效果也造成医药资源浪费。经过2 个月左右的管理,这样的情况得到了明显改善。

2.3.3 联合用药不合理 作用相同或相近的辅助类药物同时开具给同一患者使用,在临床药师在医嘱点评时被认为是不合理用药,统计发现与重点监控药品相关的不合理联合用药在此次统计分析中占比比较大,仅次于疗程不合理,常见的不合理联用有依达拉奉联合丹参川芎嗪、脑蛋白水解物联合丹参川芎嗪、脑苷肌肽联合丹参川芎嗪、依达拉奉联合长春西汀、脑苷肌肽联合谷红、奥拉西坦联合谷红等,主要集中在神经内科各种脑血管疾病治疗过程中。例如某患者诊断为“脑梗死、脑动脉狭窄”,其病程记录中写“予以依达拉奉注射液清除自由基、脑保护,予丹参川芎嗪注射液改善循环”,类似的联用比较多见。经临床药师调查分析发现,部分医师使用辅助类药品时,有一种西药加一种中成药联用的习惯,但是医师误以为谷红、丹参川芎嗪是中成药,其实这两个药品都是化学药。临床药师在医嘱点评时只要发现作用相同或相近的辅助类药物联用,不管西药联用、中成药联用还是西药与中成药联用都会被认为是过度用药,被判定为不合理用药。

2.3.4 溶媒使用不当 溶媒使用不当不太多见,造成此不合理主要原因是少数临床医师对药品不熟悉,不知道药品规定使用的溶媒,习惯性认为葡萄糖和氯化钠均可使用。不合理主要发生在复合辅酶这个品种,该药可以肌内注射也可静脉滴注,说明书明确写肌内注射前用0.9%氯化钠溶解,而静脉滴注前要用5%葡萄糖溶解稀释,临床在使用过程中时常发生错用反用现象。临床药师发现该问题后及时与科室和医师反馈,基本很快就能得到改正。

2.3.5 疗程不合理 疗程不合理是医嘱点评中发现不合理频次最多的一种情况,其中超疗程用药不多见,疗程不足非常常见,95%以上的疗程不合理是因为疗程不足。比如脑苷肌肽注射液、依达拉奉注射液的说明书均注明2 周为1 个疗程,奥拉西坦注射液说明书注明2～3 周为1 个疗程。造成疗程不足的原因有两个方面,一方面是医师用药随意性大,不科学的制定治疗方案,主观上造成不给足患者使用疗程；另一方面是患者住院周期短,本院患者的平均住院周期为9 d 左右,较多患者的住院天数没有达到药品疗程规定的天数。临床药师在点评这类不合理医嘱时也会分清楚,属于后面一类情况的一般不进行点评通报,但是会和医师沟通,无法满足疗程的最好不选用长疗程药品,要用就要保证患者用足疗程；对于医师随意使用重点监控药品,完全不顾及疗程问题的,临床药师均按不合理用药进行点评通报。

2.3.6 用药病程记录不全 这类不合理情况和患者的药物使用没有直接关系,主要是医师在病程记录中有缺漏,大都是由医师粗心大意造成,临床药师在查阅病历时偶尔会发现这种情况,根据质控要求亦按照不合理用药扣分处理。

3 讨论

3.1 通过加强管控力度提高重点监控药品合理使用率 从表3 中看到本院重点监控药品使用总金额3 年来连续增长,主要原因是因为本院2018 年增加病床500 多张,业务量处在高速增长期,表4 中看到2018 年和2019 年本院重点监控药品不合理用药率为10.40%和12.81%,而2020 年下降为4.96%。2020 年重点监控药品不合理用药率大幅下降主要是因为医院对合理用药管理提出了新要求,医院加强管理提出“持续强化药耗管控,逐步剔除辅助类药品和重叠功效的药品,坚持开展处方点评,对用量多、增长波动大的药品重点点评分析”。临床药学在这样的指导思想下,结合药品动态监控管理制度加强了对辅助类药品的点评力度,对之前管理较松散,睁一只眼闭一只眼的问题都进行了收紧,通过不断的点评、反馈、扣分及绩效处罚等手段,辅助类药品合理使用才取得了较大的改善,这也说明临床药师对于合理用药的促进可以发挥很关键的作用［11-13］。

3.2 重点科室的合理使用管控 通过数据统计,在表2 中可以看出2018～2020 年本院重点监控药品3 年合计金额排前三名的科室分别为神经内科、内分泌科和心病科,3 个科室合计重点监控药品使用金额占全院重点监控药品使用金额将近60%,其中神经内科就将近占了40%。因此在管控策略上临床药师主要倾向于重点管控辅助药用量排名靠前的几个科室,神经内科也成为管控的重点对象。神经内科住院药占比为28%左右,排名前十的药品中有7 个是国家重点监控药品目录中的品种。2019 年临床药学重点点评该科室各种辅助药,改善了一些不合理用药情况,也确实部分品种使用量减少了,但是也会有其他辅助药品用量增加,科室的药占比没有相应的减少,科室辅助药使用存在“此起彼伏”的状态,这也给临床药师带来一些困惑和挫败感,因为很多辅助药适应证宽泛,找到确切不合理用药的依据有一定难度［14-16］。

3.3 对临床医师用药宣教的意义 临床药师发现不合理用药问题后会反馈给当事医师,先让医师做书面的合理用药解释,收到当事医师的书面反馈后临床药师会跟进与医师做当面沟通,和医师说明其不合理用药的原因以及改正的方法。通过不断的和临床医师沟通,发现不少年轻医师的用药会以看到把药品效果夸大药品企业的宣传册,还有一些缺乏充足循证医学证据的普通文献或者案例做用药参考,给临床医师带来一定程度的误导。临床医师尤其是年轻医师的用药教育非常重要,医师如果用药不规范不但影响患者治疗效果,还误导患者及患者身边的人,带来的不良影响更大更广。因此临床药学以发现问题为导向,把各种问题归类,以针对性的方式对医师进行用药宣教及培训,目前来看还是取得了较好的效果。

3.4 行政性和政策性干预非常必要 “合理性”是一个相对概念,各个医疗机构都是各自制定处方合理性点评规则,各自点评内容、标准和方法不太一样［17］,因此通过合理用药点评这样单一的管理方式,可以一定程度上改善合理用药状况,但对减少辅助药品使用的作用不明显［18-20］。本院通过制定一些行政性管理措施来减少临床使用辅助药,比如限量供应、波动异常即停购、制定科室辅助药比指标等,这些措施可以有效的减少辅助药的使用。

2019 年7 月1 日国家发布关于印发《第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)》的通知后,本院于2019 年底停用此目录中的大部分品种,包括使用量最大的长春西汀和奥拉西坦,受影响最大的神经内科药占比从28%降至15%,停用这些药品后,通过一段时间的观察,发现对住院患者治疗质量影响不大,也由此可见,国家的政策干预是正确的,说明重点监控目录中的药品临床价值不高。作为医院来说,应结合国家政策,及时评估药品的临床价值,及时调整、规范医院基本用药目录,清理不必要的品种,通过一定的行政干预,才是控制辅助药的使用最好的手段。