颏部审美评价方式的研究进展

朱梦婷 马艳 庞光明

[摘要]侧貌美观在正畸治疗中尤为重要，其中颏部一直是医生与患者关注的焦点。不同错牙合类型的患者颏部位置形态有其不同的特点。对正畸患者颏部进行术前术后主观评价与客观测量分析，能更加直观地发现颏部位置及形态的变化，并了解不同人群对颏部的审美偏好，为正畸治疗提供更为可靠的解剖学基础及理论支持。主观分析法包括视觉模拟评分法、李克特量表等评分法，客观分析法包括二维测量法、三维测量法等，了解这些评分方法的优缺点，有利于正畸美学的进一步发展。

[关键词]颏部；主观评价；客观评价；侧貌审美；正畸治疗

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）03-0197-05

Abstract： The profile is particularly important during orthodontic treatment， where the chin has always been the focus of attention of doctors and patients. The morphology and position of chin in patients with different types of malocclusion have different characteristics. The subjective evaluation and objective measurement and analysis of the chin before and after surgery in orthodontic patients can more intuitively detect the changes in chin position and morphology， as well as understand the aesthetic preferences of different populations for chin， and provide more reliable anatomical basis and theoretical support for orthodontic treatment. Subjective analysis methods include visual analogue scale， Likert scale; objective analysis methods include two-dimensional measurement method， three-dimensional measurement method， etc. Understanding the advantages and disadvantages of these scoring methods is conducive to promote the further development of aesthetics in orthodontic treatment.

Key words： chin; subject evaluation; objective evaluation; face profile esthetics; orthodontic treatment

在現代社会，健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。错牙合畸形严重的患者，很可能会影响其心理健康。有研究表明严重的面部畸形会影响儿童早期自我概念的形成，形成自我认知偏差，产生自卑感，形成不良的自我防御机制[1]。故而一致认为，正畸不仅会改善患者的牙齿美观，还会提升其自信心[2]。人的容貌对社交起着重要作用，姣好的面容，意味着具有更强的竞争力。因此，正畸医生也越来越关注颜面部美学效果，尤其是侧貌美学效果。颏部是侧貌审美中重要的组成部分，所以对于颏部评估也显得尤为重要。颌面部软硬组织评估分为主观评价与客观评价，主观评价包括各种量表，客观评价包括图片侧量法、线距测量、角度测量、CBCT三维重建及三维软组织分析法等。

1  颏部的形态特征

颏部6～9个月时开始融合，直到成年发育完成。颏部形态多变，主要的影响因素包括遗传、种族、面型、下颌切牙倾斜度等。Buschang等测量6、10、15岁儿童与青少年下颌联合处的生长量，结果表明颏部联合上部，会随着牙齿的萌出而改建，颏部上后面向后发生骨沉积，前面出现骨吸收[3]，男性比女性、青春期比儿童期颏部生长量改建更大一些[4]。Al-Khateeb研究颅面形态与下颌联合部之间的关系，对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类骨性错牙合畸形患者的头颅侧位片进行测量，研究发现Ⅲ类患者的下颌颏部凹陷度更小，颏部垂直向长度更长，下颌前牙牙槽骨舌向倾斜，这是下颌前牙的代偿。前面部高度与颏部长度之间有很强的相关性[5]。Go?mez根据骨性错牙合类型与垂直骨面型进行分类，对385例患者的锥形束CT图像的颏部进行测量，结果发现只有少数颏部特征取决于性别、门牙位置、骨性错牙合分类和垂直骨面型。大多数颏部形态与骨性错牙合分类或垂直骨面型之间没有显著相关性，但当这两个参数相关联时，就会发现它们之间的关系[6]。高角患者的B-Pg-Me角较小。骨性Ⅱ类和Ⅲ类低角患者的颏部垂直高度（Id～Me）较大。Ⅱ类低角患者的联合凹陷较大。下切牙倾斜度与Id-B-P角呈正相关，硬组织和软组织相关性较弱。然而也有人持相反观点，sella[7]认为下颌切牙倾斜度与下颌联合形态无关。Linjawi[8]认为下颌联合形态受性别、错牙合类型和垂直骨面型的影响，根据性别、错牙合分类、垂直骨面型将正畸患者进行分类，选择了25例男生，79例女生，进行头颅侧位片的测量，男性颏部测量值在各方面均比女性大，骨性Ⅱ类患者比Ⅲ类患者的牙槽骨（Id-B）、颏联合长度长（B-Pog），骨性Ⅲ类患者比Ⅱ类患者颏下部（Pog-Me）、颏部凹陷度、BB1Gn值大，BB1Gn值越小的患者，颏联合长度长（B-Pog）越大，BB1Gn值中等的患者，颏下部长度最长。大部分人认为颏部形态与错牙合类型相关，Ⅱ类低角患者的颏唇沟较深，面下1/3较短，Ⅱ类高角患者颏唇沟较浅，Ⅲ类患者颏部高度较高，面下1/3较长。笔者认为造成以上研究差异可能是测量方法不同造成的，前者在CBCT上制作矢状面横断面，分析颏部的高度、倾斜度及凹陷度等；后者测量患者的头颅侧位片颏部的线距、角度等，因此不同的测量方式得到的测量结果也不相同。三维测量方式更能客观的展示出颏部形态及其差异性。迪丽菲热·吐尔洪将颏部软组织厚度分为薄颏型、均颏型、厚颏型，研究显示在拔除上下左右第一磨牙治疗后薄颏型的颏唇沟深度小于厚颏型，颏唇沟的深度，面凸角等均减小，软组织面角与下面颈角增大，她认为不同厚度的安氏Ⅱ类1分类女性颏部形态之间存在差异；治疗结束后软组织颏部较薄的人群颏部形态变化量与其他两组相比较明显[9]。宋丽娟认为安氏Ⅱ类1分类人群拔牙矫治前后牙槽处颏厚度、B点处颏厚度、根尖点处颏厚度均显逐减小，但Pog点处颏厚度无明显变化[10]。

2  主观评价方式

许多不同的评价方法都是由临床上对于疼痛程度的评价引申而来。例如视觉模拟量化表、数值评定量表、语言评价量表、Likert量表、Q-分类法等。

2.1 李克特量表（Likert scale）：是一种心理反应量表，常在问卷中使用，而且是目前调查研究中使用最广泛的量表。当受测者回答此类问卷的项目时，他们具体的指出自己对该项陈述的认同程度。要求受测者对每一个与态度有关的陈述语句表明他同意或不同意的程度。徐安秀等选取了33名正畸医生与64名学生通过李克特量表对33张不同的侧貌图进行评分，结果无论鼻唇角偏大还是偏小，人们普便认为内收的上唇是美观的[11]。ROCHA等利用Likert量表比较不同矫治方法治疗安氏Ⅱ类患者治疗前后审美评价差异，设置了5个回应等级（非常不愉快、不愉快、可接受、愉快、非常愉快）结果两种治疗方法治疗前后评分差异显著，术后侧貌评分更高，无论是术前还是术后正畸医生给出的分数都高于非专业人士[12]，这表明正畸医生比普通人对错牙合畸形的容忍度更高，这两种方法对侧貌评分都起到了积极的影响。Likert量表可以根据实验需要设计成不同等级（5、7、10级等），并且可以运用于各种评价中[13-14]。虽然首先被运用于疼痛程度的评价上，但后来也被运用于审美评价等其他各个方面。例如：王淑艳等研究李克特量表计分法在儿童CBCT检查前心理评估中的应用价值，结果表明基于托马斯儿童气质分析理論的Likert量表具有一定的运用价值，得分高的儿童，术前应该进行镇静或者心理疏导，避免一些副作用及医患矛盾的发生，节省拍摄时间[15]。Langlois等[16]研究表明，当使用Likert量表时，可能会出现一种观察者无意识地避免极端类别倾向的偏见，从而本质上限制了可能的反应范围。然而，当用词清楚地描述了等级程度时，便可以得到真实的反馈。

2.2 数字评定量表（Numerical rating scale，NRS）：NRS量表通过0～10共11个数字描述疼痛强度等级：0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。让患者自己圈出最能代表自身疼痛程度的数字，称为NRS-11法。数字评定量表用于流行病学和临床研究，以评估主观现象，如正畸疼痛程度[17-18]、舒适程度[19]、面部美学以及牙齿和微笑美学变化。顾京柯等[20]运用NRS研究骨性Ⅲ类错牙合畸形患者的性别对评价其软组织侧貌的影响，结果表明患者的性别对侧貌软组织审美评价没有显著差别。然而国外学者Abu Arqoub持相反观点[21]。因此，NRS虽只是整数的等级资料评分，但如果将其与面部表情疼痛量表（Faces pain scale，FPS）等其他测量表结合可以提高其有效性（如图1）[17]。NRS具有可以口头使用，分数简化，易于理解，对主观现象评估简单而快速的优点，美学和疼痛均属于主观感受，它要求评估者向被调查者提供较少的信息，减少获得反应所需的时间，并且不需要其他辅助工具或评价者的运动能力。使用NRS比使用VAS获得的错误更少。

2.3 视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）：用于疼痛的评估。在中国临床使用较为广泛，基本的方法是使用一条长约10 cm的直线，两端分别为“0”分端代表无痛和“10”分端代表最剧烈疼痛，其单位可以精确到毫米，患者按照自己的感受在直线上做下标记即为疼痛程度。VAS在正畸美学方面应用最为广泛，邵馨怡等[22]对正畸正颌联合治疗骨性Ⅲ类患者治疗前后的正面照与右侧面照进行VAS评分，正畸正颌联合治疗对于骨性三类错牙合畸形患者正面及侧面软组织均有显著改善，专业人士要比非专业人士的评分高。Fudalej等研究比较三种不同量化表（分别为VAS、Likert、NRS量表）对唇腭裂患者术后面相评价的差异性，研究结果表明由于李利克特量表受到许多因素的干扰，作者建议使用VAS量表或NRS并附上参考照片[23]。中国学者尹松将参考照片与VAS相结合，评价正畸术前术后的侧貌，通过这种方式提高了评分的准确度[24]。视觉模拟量化表的优点是具有更高的灵敏度，但它也有缺点，不同年龄段的人群对其有不同的理解；VAS量表的长度与比例在影印时会有失真的可能，并且该方法不能口头或电话执行。VAS的图形方向可能会影响其他数据的统计。有研究称在中国患者中使用垂直标尺比水平标尺误差小[25]。

2.4 言语评定量表（Verbal rating scale，VRS/VDS）：患者在给定的四个与疼痛程度有关的描述性词语中选择符合自身感受的词语，每个程度赋予相应分数，依次递增。有国外学者对VAS、NRS及VRS三类评分方法对疼痛程度进行评分后，发现这三种量表都适合运用于临床中，数字评级表具有良好的敏感性，便于统计；语言评分表更加简洁，但缺乏敏感性。

2.5 Q-分类法：Katsis认为Q-分类法是量化美学的一种方法，是基于评价者对被评价者的审美结果排名生成正态分布，他选取了9名正畸医生，通过Q-分类法研究96例患者的上颌尖牙相对于骨骼标志物的位置对面部审美的影响，研究结果显示男女之间上颌尖牙的位置存在差异，上颌尖牙相对于骨骼标志物的位置是确定的，并且对美感的影响不大[26]。Schabel比较Q-分类与VAS在微笑美学运用中的差别，结果显示Q-分类测量微笑美学比VAS更可靠[27]。

主观评价表的使用方法简单明了，适合于非专业人员对正畸患者做术前术后的审美评估；而对于专业人员的评价指数包括治疗标准指数、美国正畸专家认证委员会-客观评分系统和正畸治疗复杂程度、结果及需要指数，但这些评价指数需要专科学习后才能很好地运用，所以不适合非专业人员。主观评价方法的运用不仅能引起正畸医师对美学指标的重视，还可了解不同人群的审美偏好，并且建立中国正畸专家的主观评价金标准[28]。对于主观评价量表在正畸审美领域的运用比较，国内外相关报道较少。

2.6 图片来源：运用于主观评价的图片包括黑白照片、侧貌剪影、彩色照片等，这些图片各有优缺点。Foster于1973年发明了剪影技术，Molina认为使用剪影进行评估可以消除影响评估者眼中吸引力的因素，例如性别、年龄、肤色、眼睛颜色和发色，这些因素会影响评价者的判断，故他倾向于运用剪影来评价侧貌[29]。Hockley与国内学者林敏等人研究不同审美评价方法对侧貌唇突度的审美影响，对比正畸专业人士与非专业人士对唇突度改变的三种不同的图片（彩色、剪影、黑白侧貌照片）的差异，结果发现剪影技术作为审美评价方法在评价凹面型时具有审美偏差，而彩色图在侧貌审美中表现出更好的一致性，是更合理的评价方法[30-31]；然而Pithon的观点不同，研究显示两种方法在黑人与白人评价吸引力方面均表现出很好的一致性，并且评估者对侧貌突度的喜好不受其性别、种族和学历的影响[32]。剪影技术在正畸领域运用广泛，能够很好地描绘出侧貌形态，使评价者的注意力集中在侧貌曲线上，而彩色与黑白照片能够更加真实地反映面部特征，提供更多的侧貌信息。适用于真实美貌人群的侧貌审美研究，以便进行更完整的面部分析。

3  常用的软硬组织客观评价方法

3.1 面部模型：正畸学者Calvin S.Case为了留存患者治疗前后的侧貌模型，采用了面部模型的方法，即首先获得一个患者的面部阴模，再用石膏灌注获得一个头面部模型。这种方法在当时来说具有其优点和不可替代性，但显然它步骤复杂，于患者来说体验感较差。

3.2 直接测量法：1927年，Hellman提出了直接测量患者头面部的长宽高数据，这一方法取代了之前的面部模型法，但这一方法需要患者的配合，受限于地點时间等因素。

3.3 照片法：20世纪初期，照相技术被普遍运用到生活中，学者Dreyfus过软组织鼻根点作垂直于眶耳平面的垂线Pn，这一概念被Schwara改进，提出了颌骨侧面区（JPF），用来评价颌骨颏部的前后向位置。

3.4 X线头影测量：1931年，Broadbent和Hofrath创立了X线头影测量，在此之后运用于头颅测量的X线测量就有上百种，1946年，Tweed分析法被提出，Tweed认为下中切牙的唇舌向倾斜度与颜面部美学有强相关性，由此设计出了下中切牙长轴延长线、眶耳平面、下颌平面相交的Tweed三角，用于评估矫治效果。其中1948年Downs分析法以眶耳平面为基准平面，设计了10项测量指标，包括骨测量、牙测量、颅面骨与牙之间的关系。有学者研究以不同耳点作为标准来测量面角、下颌平面角、牙合平面角、Y轴角等与眶耳平面相关的测量值，研究发现用不同耳点测量时，两组间下颌平面角、牙合平面角、Y轴角差异有显著统计学意义（P＜0.001），解剖耳点作为测量点时眶耳平面更为稳定[33]。还有神山分析法、Pancherz分析法，现在比较流行的Jarabak分析法等。另外，关于软组织分析方法有Holdaway分析法、Burstone软组织分析法、软组织气道分析法等。

3.5 CBCT三维分析法：1997年，日本Arai.Y教授发明了专门用于扫描口腔颌面部的锥形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT），CBCT采用三维锥形束X射线替代螺旋CT的二维扇形束X射线进行扫描，扫描口腔颌面部牙齿等结构速度更快，放射剂量更小，而且成像更准确。CBCT技术在正畸领域有许多运用[34]，Chae J M等通过CBCT对224例下颌骨颏部进行测量，发现向后生长型患者的Me/Pog/Ge点处的骨皮质的密度高于向前生长型及正常生长型，向后生长型的B点的皮质骨的密度也高于向前生长型，故根据这些结论我们可以预测青少年下颌骨生长方向[35]。有外国学者将头影测量的标志点运用到CBCT测量上，发现此种方法虽然表现出良好的可靠性[36-37]，但是当试图分析3D图像的错牙合畸形时，他们没有揭示特定的骨骼或牙齿模式。因此，在对安氏Ⅱ类1分类错位的3D CBCT图像进行测量分析时，应该采用新技术定点[36]。国外学者Farronato将CBCT与常规的二维X线的指标作比较，研究结果显示AF-BF在不使用S、N点作为头影测量标志的情况下，CBCT上确定骨性分类具有较高的可靠性[38]。综上所述，二维X线片存在组织结构重叠、头位、放大率的偏差等缺点，但CBCT不仅可以测量硬组织，还能测量软组织，为术前、术中、术后提供精确直观的图片信息。但是运用CBCT进行头影测量的标志点仍需完善。

3.6 MRI分析法：磁共振成像，其最大特点是不产生电离辐射，在正畸领域主要用于拍摄颞下颌关节、口咽部等软组织。赵振华研究比较X线片与MRI在正畸治疗过程中的区别，研究结果表明MRI在显示颌面部软组织层次、结构上较X线头影测量、多层螺旋CT具有优势，而且无辐射危害。MRI在口腔正畸领域运用的较少，所以相关文献较少，有待进一步研究[39]。Maspero C等通过对18例患者分别进行CBCT和MRI测量，研究MRI在正畸头影测量方面的准确性，结果得出MRI检查不会使患者暴露于电离辐射之中，并且可以在未来为CBCT的三维头影测量提供替代方案[40]。磁共振分析法虽然不产生辐射，但主要运用于头颅软组织测量，普适性不强。

3.7 立体摄影三维软组织分析：在软组织分析测量方法上，除了运用照片分析法中的评价方法以外，还可以借助于相关软件中的镜像、平均面容、VTO等功能，评价患者颌面部软组织的对称性、群体间软组织容貌差异性、治疗前后软组织改变预测等[41]。首先，需要获得立体的成像，CBCT、CT、MRI均可用于3D立体成像，然后将这些立体图像，在不同的3D阅读软件中打开，目前临床上运用的3D图像分析软件有3D MD、Maxillim、Dolphin软件、Invivo软件、Simplant，还有一些开放性软件。Rongo R分别通过3D扫描与侧位照片对44例安氏Ⅱ类患者的侧貌进行评估，结果发现基于3D扫描，FM测量的可重复率更低[42]。Güler，??利用3d MD Face system系统发现Twin-block（TB），mono-block（MB），Herbst（H）矫治器均对下颌软组织具有改善作用，差异没有统计学意义[43]。Dong T等利用3d MD评估下巴突度对面部美学的影响，调查正畸医生、普通牙医及外行人对下巴突出的认知边界，结果发现软组织颏前位点落于零子午线时最具有吸引力。当此点前于或后于此线时，治疗需求显著增加。正畸医生、普通牙医和非专业人员的评估没有显著差异[44]。3d MD虽然具有可视化、三维立体的特点，已经被运用于颌面畸形的软组织评价[45]、唇腭裂的软组织评价及正畸治疗软组织评价中[46]，但3d MD存在价格昂贵，扫描的精确度及准确度有待提高的等缺点，仍需不断普及和完善，希望其能落到实处。

4  小结和展望

综上所述，在侧貌审美中颏部的位置及其形态是一项重要的指标，在正畸治疗过程中起到相当重要的评估及指导作用。主观评价方式简单易懂，适合于非专业人群对正畸治疗前后进行评估，在制定治疗方案前，患者运用主观评价方法选择一个满意的术后效果图，使治疗效果更加明确，医生与患者的心理预期达成一致，避免医患矛盾。虽然主观评价方式是一种定性的评价方式，Schabel[27]也认为在微笑美学评价中，客观评价结果是不能预测主观评价结果的，即客观上的美丽并不代表主观上的美丽，但在一定程度上可以反映出不同人群的审美偏好。面部模型法与直接测量法在正畸领域不常用；照片法的图片虽然易受患者头姿势位的影响，但只要确定好拍照标准，也是一种方便、简洁的分析方式；二维X线片分析法，是头颅侧位分析最常用到的方法，分析方法成熟，种类繁多；随着科技的发展，对颌面部客观评价方式不再局限于二维，朝着三维方向发展，三维使获得的信息更加精确、完整、生动，但三维测量方法及标准值还未全面建立，还需不断探索，使统计结果更接近客观规律，为日后更加精准地把控治疗过程打下基础。将主观评价与客观评价相结合，提升治疗效果，有助于得到一个令患者与医生均满意的面容。

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[收稿日期]2022-09-13

本文引用格式：朱夢婷，马艳，庞光明.颏部审美评价方式研究进展[J].中国美容医学，2023，32（3）：197-202.