Ⅲ类颌间牵引在安氏Ⅲ类错矫治中的应用

庞富升+++王芬

[摘要] 颌间牵引可分为Ⅱ类牵引、Ⅲ类牵引和垂直牵引。在安氏Ⅲ类错矫治中，Ⅲ类颌间牵引常被用来唇展上前牙，内收下前牙及后移下牙列，牵引下颌骨向后，促进上颌骨向前生长发育，以辅助纠正前牙反以及后牙近中咬合关系，达到矫正安氏Ⅲ类错=的目的。不正确的使用颌间牵引也会影响矫治效果。本文将对颌间牵引的分类、牵引橡皮圈的性能特点以及Ⅲ类颌间牵引在安氏Ⅲ类错矫治中使用的方式、牵引的力值、使用的时机、作用机制、副作用及预防等作简要综述。

[关键词] 颌间牵引；正畸治疗；Ⅲ类错；前牙反

[中图分类号] R78 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（a）-0053-04

安氏Ⅲ类错畸形是口腔临床中常见的一种口腔颌面部发育畸形，俗称“地包天”或“兜齿”。此类错常常伴有前牙反（或对刃），对患者的口腔功能、颜面美观及心理健康都有不良影响。这类患者对错畸形矫治的要求非常迫切。矫治过程的主要部分是纠正前后牙近中咬合关系以及前牙反关系，为达到目标，正畸医师经常需要用到Ⅲ类颌间牵引技术。我们在临床中发现不当的使用该技术不但达不到预期的目的，反而会影响矫治效果甚至得到相反的结果。目前，尚无文献对该技术进行系统的论述。本文将对以往发表的有关Ⅲ类颌间牵引技术应用的文献进行回顾及总结，以期为正畸医师在临床中使用该技术提供参考。

1 颌间牵引概述

1.1 颌间牵引的分类

在口腔正畸临床工作中，正畸治疗是通过使用矫治器产生力并作用于牙齿、颌骨和颞下颌关节，导致牙齿周围支持组织、颌骨周围骨缝或关节发生相应改建，达到使牙齿或颌骨产生移动来完成[1]。在安氏Ⅲ类错畸形矫治中，颌间牵引力是其中很重要、应用很普遍的一种。颌间牵引是在上下颌骨或牙齿之间运用弹性橡皮圈进行的牵引，根据牵引方式的不同，分为Ⅱ類牵引、Ⅲ类牵引和垂直牵引。一般情况下，Ⅱ类牵引是指上颌前牙区与下颌后牙区之间的牵引；Ⅲ类牵引是指下颌前牙区与上颌后牙区之间的牵引；而垂直牵引则是指上下颌之间垂直向的牵引，可以用在前牙区或者后牙区。也可根据矫治需要进行改良，比如：垂直牵引与Ⅱ类或Ⅲ类牵引相结合，称为改良Ⅱ类或Ⅲ类牵引。颌间牵引的作用主要是唇展或内收前牙、促进或抑制颌骨生长发育、前移磨牙或推磨牙向后、伸长牙齿或调整后牙覆覆盖关系以及利用颌间支抗保护颌内支抗等。

1.2 颌间牵引橡皮圈的特性

颌间牵引主要是通过弹性橡皮圈拉伸后产生矫治力施加在牙齿或颌骨上，达到移动牙齿或颌骨的目的。橡皮圈是一种以1，4-聚异戊二烯为主要成分的天然橡胶类高分子聚合物，其弹性形变能力源于多聚体链的盘绕结构，在其受到一定范围内的拉力而发生弹性形变后有恢复其原长度的特性。Ren等[2]和Bousquet等[3]认为使牙齿移动的最适矫治力范围是1.0～2.5 N（102～255 g）。朱惠芳等[4]体外研究认为，当弹力参数为3.5 oz.av（99.22 g）的橡皮圈被拉伸至此力值范围内时，3/16英寸对应形变范围是10～30 mm，1/4英寸对应形变范围是15～45 mm，5/16英寸对应形变范围是15～55 mm，3/8英寸对应形变范围是20～60 mm。一般情况下，橡皮圈生产厂家给定的标准指数仅是橡皮圈拉伸长度至其3倍圈内径时对应的力值，正畸医生需要根据期望的牙齿移动方式所需的最适矫治力来选择合适的橡皮圈。在患者临床使用过程中，橡皮圈会在一定范围内被反复拉伸，且一直处在口腔潮湿的环境中，其弹性拉力会不断衰减。Fernandes等[5]模拟口腔潮湿环境进行的橡皮圈弹力释放特征体外研究表明，乳胶橡皮圈被拉伸至30 mm状态下，第3小时测量的力值均相对0 h的初始力值出现明显减少，第6～24小时趋于稳定，但不同品牌之间存在差异。Wang等[6]体内外研究显示，乳胶橡皮圈在被拉伸后其力值在0.5 h内衰减最明显；橡皮圈在患者口内使用24 h后，测量的力值为初始拉伸力值的65%～73%，48 h后测量的力值又减少2%～6%。

天然橡胶本身不是过敏原，但橡胶在生产过程加入的添加剂如加速剂和抗氧化剂等是潜在的过敏原。因此，不含乳橡胶的牵引橡皮圈被生产出来并用于临床。两种不同成分橡皮圈的性能特征成为临床医师关注热点，为此学者们做了相关研究。Pithon等[7]临床研究显示，含和不含乳胶的橡皮圈在口内使用24 h后，测量的力值在两者之间没有显著差异。而López等[8]体外研究结果显示，在所有的测量时间点，不含乳胶的橡皮圈与含乳胶的橡皮圈相比，均表现出更显著的力量衰减。因此，在临床工作中，如果患者对乳胶不存在过敏的情况，应尽可能选择含乳胶的橡皮圈。

2 Ⅲ类颌间牵引的方式

Ⅲ类颌间牵引主要是在上颌后牙区和下颌前牙区之间的牵引，根据牵引距离的长短又分为长Ⅲ类牵引和短Ⅲ类牵引。通常情况下，我们将牵引的加力点放在相应牙齿的托槽或带环的牵引钩上，比如长Ⅲ类牵引的方式是上颌牵引加力点放在第一磨牙颊面管或带坏的牵引钩上，下颌牵引加力点放在尖牙托槽的牵引钩上。也有学者通过研究认为应该将牵引的加力点放在弓丝上，以期能获得更好的下颌及下牙弓向后移动效果，同时又能尽量避免下前牙的过度舌倾[9-14]。陈幼新等[15]将牵引加力点放在上颌第一磨牙的箭头卡上，与下颌之间行Ⅲ类牵引，以促进上颌骨向前生长。Perillo等[16]在上下全牙列板上行Ⅲ类牵引，结合头帽颏兜进行骨性Ⅲ类错早期矫治，成功矫治的同时获得良好的垂直向控制。随着微种植体支抗技术的发展，有学者将牵引加力点放到植入颌骨的微种植钉牵引钩上，以期获得更多颌骨间的移动或颌骨的矫形作用，或者是为了减少上后牙前倾、伸长，避免上前牙的唇倾以及下前牙舌倾、伸长的副作用[17-21]。对于无生长潜力的恒牙期骨性Ⅲ类错患者，进行适当的唇倾上前牙和舌倾下前牙的掩饰治疗有时可能是必要的，正畸医师应该根据矫治的需要合理选择牵引的方式以达到矫治目标。

3 Ⅲ类颌间牵引的力值

颌间牵引常常是配合固定矫治和部分活动矫治使用，在乳牙期、替牙期以及恒牙期均可使用。通常情况下，颌间牵引产生的力应归为正畸矫治力而非矫形力。正畸矫治力的力值一般在350 g以下[1]，多数学者在临床上运用Ⅲ类颌间牵引的力值为100 g左右，为获得更多的颌骨改建效果时，也有将牵引的力值增加至200～400 g[9，14-16，20]。一般情况下，橡皮圈生产厂家给定的标准指数仅是橡皮圈拉伸长度至其3倍圈内径时对应的力值，鉴于橡皮圈在拉伸的初始阶段（约3 h内）力值衰减最明显[5-8，22]，Wang等[6]建议橡皮圈在使用前先在体外行1 h以上的拉伸，并根据衰减后的力值而不是根据初始力值来选择相应的橡皮圈用于临床，以避免初始力值过大造成可能的牙齿损伤。同时，学者也强调两侧牵引的力值应尽量相同，主要是促使两侧颞下颌关节在矫治过程中改建的一致性[9]。为达到矫治效果，多数学者要求患者牵引的时间为12～24 h/d[10，12，20，23-25]。牵引橡皮圈在口内颌间牵引环境中，力值会不断衰减。Liu等[26]研究认为橡皮圈的弹力衰减相对稳定，因为由于反复拉伸导致的结构改变不会持续累积。但临床工作中，我们发现橡皮圈在使用1 d后会出现一些破损或裂纹，为保证牵引力值的有效性，建议患者每天更换1次牵引橡皮圈。

4 Ⅲ类颌间牵引的时机

固定矫治过程中进行Ⅲ类颌间牵引的时机一直存在争议。传统的观念认为，临床医师应在矫治的第二阶段也就是上下牙列排齐整平、前牙咬合打开后或者是通过后牙垫打开前牙咬合、上下颌更换至粗或者硬弓丝时才进行Ⅲ类颌间牵引。主要目的是防止咬合未打开而过早进行牵引导致前牙咬合创伤，或者是避免弓丝过软过细时进行牵引导致spee曲线曲度增加而不利于前牙打开咬合以及上下颌水平向弓形出现不利改变。相应的缺点是前牙反纠正的时間乃至整个错畸形的矫治时间过长，对于部分轻中度骨性Ⅲ类错患者需要前牙代偿来掩饰骨性畸形的病例，在打开前牙咬合的过程中不可避免地存在下前牙去代偿，矫治后期又进行下前牙代偿，就可能造成前牙的往返移动。因此，部分学者建议在矫治早期即进行Ⅲ类颌间牵引。冮卫东等[24]研究认为，对于下颌可以后退至前牙对刃的病例，早期Ⅲ类颌间牵引均可获得与患者主动后退至呈现前牙对刃一样的结果，并将很快地出现“的跳跃”，前牙反得以解除，使安氏Ⅲ类错转化为Ⅰ类错进行矫治，程序简化，疗程缩短。王建立等[27]采用上颌固定矫治器联合下颌全牙列垫矫治器解除前牙反锁结关系早期进行Ⅲ类颌间牵引，使矫治简化，缩短矫治疗程。但上述早期颌间牵引仍均建立在硬弓丝作为上下颌主弓丝的基础上。更有学者在0.012 in高弹丝排齐的早期即进行Ⅲ类颌间牵引，获得缩短反解除时间，减少创伤的矫治效果[25]。Tuncer等[28]研究比较患者对颌间牵引与初始弓丝加载后的疼痛差异，结果表明两者造成的疼痛级别在初始阶段无明显差异，颌间牵引造成的疼痛级别在加力6 h后至当天晚上达到峰值，随后降低。通常情况下，患者在矫治初期对治疗的依从性较高，医师在此时要求患者进行颌间牵引或许能获得患者更多的配合，以期获得更好预期效果。

5 Ⅲ类颌间牵引的作用

在安氏Ⅲ类错畸形矫治中，正畸医师运用Ⅲ类颌间牵引的目的是辅助纠正前牙反和/或改善尖牙、磨牙的近中咬合关系，改善上下颌骨矢状向关系以及凹面型，主要是通过以下作用机制：①使上牙弓整体前移和下牙弓整体后移；②使上前牙适度唇倾和下前牙适度舌倾代偿[23]；③使上后牙前移和下后牙远中竖直，改善尖牙、磨牙近中咬合关系以及为下前牙内收提供间隙[23]；④使上后牙及下前牙伸长，∠OP-MP角度增加，平面变平坦[29]；⑤使下颌骨整体向后移动，双侧颞下颌关节发生代偿性改建[9]；⑥生长发育期进行Ⅲ类颌间牵引，还有少量调整骨骼生长的作用[24，30]。在安氏Ⅲ类错畸形临床矫治过程中，运用Ⅲ类颌间牵引，通过上述部分或全部的作用机制达到纠正前牙反以及后牙近中咬合关系的目的。

6 Ⅲ类颌间牵引的副作用及预防

Ⅲ类颌间牵引在牵引的加力点上会产生水平和垂直方向上的两个分力。垂直向分力可能会促使上磨牙和下前牙伸长，对于高角或有开倾向的病例，为防止由于后磨牙的伸长而加重高角或开，需慎重使用长Ⅲ类颌间牵引而建议行短Ⅲ类颌间牵引[31]，或者在使用过程中增加上颌口外高位牵引、横腭杆以及在上颌后牙区使用微种植体支抗等[32]，且尽可能使用粗弓丝，同时防止因下前牙伸长而影响前牙咬合打开。也有研究认为将下颌牵引的加力点放在主弓丝上，更有利于牙齿向期望的方向上移动[13]。而水平向分力可能会促使上前牙唇倾和下前牙舌倾移动，多数情况下是利于纠正前牙反的，但当矫治需要控制前牙唇倾角度时，在进行Ⅲ类颌间牵引的同时上颌前牙区应做冠舌向转矩、下颌应做根舌向转矩，以防止切牙的过度代偿[33]，或者是增加微种植体，并将牵引加力点转移至微种植体上[17，19]。此外，Ⅲ类颌间牵引可能会在一定程度上使上牙弓缩小和下牙弓扩大，提示长期行Ⅲ类颌间牵引需适度扩宽上颌弓丝和缩小下颌弓丝。

7 小结

口腔正畸医师应充分掌握Ⅲ类颌间牵引技术的临床使用方式、牵引力值、使用时机及其作用机制，对可能产生的副作用要心中有数并知晓预防措施，对牵引橡皮圈的性能特征也应充分了解，如此才能在矫治过程中合理的运用该技术，达到预期矫治目的。

[参考文献]

[1] 林久祥.口腔正畸学[M].北京：人民卫生出版社，2011：24，34.

[2] Ren Y，Maltha JC，Van′t Hof MA，et al. Optimum force magnitude for orthodontic tooth movement：a mathematic model[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop，2004，125（1）：71-77.

[3] Bousquet JA Jr，Tuesta O，Flores-Mir C. In vivo comparison of force decay between injection molded and die-cut stamped elastomers[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop，2006，129（3）：384-389.

[4] 朱惠芳，杨陆一，董妍，等.正畸乳胶牵引圈拉伸性能的测定[J].国际口腔医学杂志，2015，42（4）：423-425.

[5] Fernandes DJ，Abrahao GM，Elias CN，et al. Force relaxation characteristics of medium force orthodontic latex elastics：a pilot study[J]. ISRN Dent，2011，2011：536089.

[6] Wang T，Zhou G，Tan XF，et al. Evaluation of force degradation characteristics of orthodontic latex elastics in vitro and in vivo[J]. Angle Orthodontist，2007，77（4）：688-693.

[7] Pithon MM，Mendes JL，da Silva CA，et al. Force decay of latex and non-latex intermaxillary elastics：a clinical study[J]. Eur J Orthod，2016，38（1）：39-43.

[8] López N，Vicente A，Bravo LA，et al. In vitro study of force decay of latex and non-latex orthodontic elastics[J]. Eur J Orthod，2012，34（2）：202-207.

[9] 林久祥，黃金芳，曾祥龙.Ⅲ类牵引矫正前牙反对颞下颌关节的影响[J].临床口腔医学杂志，1985，1（4）：219-221.

[10] 耿海霞，孟岩，胡春兰，等.Ⅲ类牵引快速矫治儿童前牙反22例报告[J].临床口腔医学杂志，2003，19（4）：241.

[11] 张国兴.Ⅲ类牵引在前牙反矫治初期的运用[J].口腔正畸学，1998，5（4）：183.

[12] 耿海霞，董会燕，郭秀娟，等.NiTi弓Ω曲结合Ⅲ类颌间牵引矫治乳前牙反的疗效观察[J].临床口腔医学杂志，2006，22（5）：293-294.

[13] 张丽雯，胡敏，刘磊，等.颌间牵引力作用于单颗牙和弓丝上的比较研究[J].口腔医学研究，2007，23（6）：674-676.

[14] 段银钟，杨振华，冷军，等.上颌前方牵引联合Ⅲ类颌间牵引矫正严重Ⅲ骨性错[J].现代口腔医学杂志，2003， 17（3）：251-252.

[15] 陈幼新，雷磊，王强平.前方牵引与前方牵引联合Ⅲ类颌间牵引治疗早期骨性错的比较研究[J].中国美容医学，2010，19（10）：1537-1539.

[16] Perillo L，Vitale M，Masucci C，et al. Comparisons of two protocols for the early treatment of class Ⅲ dento- skeletal disharmony[J]. Eur J Orthod，2016，38（1）：51-56.

[17] Esenlik E，Alarci C，Albayrak GE，et al. Maxillary protraction using skeletal anchorage and intermaxillary elastics in Skeletal classⅢpatients[J]. Korean J Orthod，2015， 45（2）：95-101.

[18] 艾毅龙，吴斯媛，王增全.骨性支抗Ⅲ类颌间牵引体系的临床研究[J].口腔医学研究，2016，32（7）：746-750.

[19] 赵刚，魏佳佳，张晓平，等.两种颌间牵引对下颌骨微种植体及周围影响的三维有限元分析[J].中国组织工程研究，2013，17（24）：4444-4450.

[20] De Clerck H，Nguyen T，de Paula LK，et al. Three-dimensional assessment of mandibular and glenoid fossa changes after bone-anchored class Ⅲ intermaxillary traction[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012，142：25-31.

[21] De Clerck HJ，Proffit WR. Growth modification of the face：a current perspective with emphasis on class Ⅲ treatment[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop，2015， 148：37-46.

[22] Le？觔o Filho JC，Gallo DB，Santana RM，et al. Influence of different beverages on the force degradation of intermaxillary elastics：an in vitro study[J]. J Appl Oral Sci，2013， 21（2）：145-149.

[23] 王秀印，张晓艳，张本君，等.Ⅲ类颌间牵引矫治骨性Ⅲ类错的临床应用分析[J].山东医大基础医学院学报，2001，15（6）：374-376.

[24] 冮卫东，刘进.反矫治初始阶段Ⅲ类牵引的应用[J].中国煤炭工业医学杂志，1998，1（1）：298-299.

[25] 陳彧，赵丹.Ⅲ类牵引在前牙反矫治中的早期临床应用[J].口腔医学，2007，27（12）：670-671.

[26] Liu CC，Wataha JC，Craig RG. The effect of repeated stretching on the force decay and compliance of vulcanized cis-polyisoprene orthodontic elastics[J]. Dent Mater，1993，9（1）：37-40.

[27] 王建立，曹善志，张媛媛.固定矫治器配合下颌全牙列垫矫治前牙反[J].南京军医学院学报，2000， 22（2）：110-111.

[28] Tuncer Z，Ozsoy FS，Polat-Ozsoy O. Self-reported pain associated with the use of intermaxillary elastics compared to pain experienced after initial archwire placement[J]. Angle Orthod，2011，81（5）：807-811.

[29] 魏松，傅民魁.多曲方丝弓技术矫治骨性Ⅲ类错畸形的临床应用[J].口腔正畸学，2000，7（4）：147-150.

[30] 傅民魁.口腔正畸学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2003：218.

[31] 胡敏，相亚宁，李洪，等.4种不同类型颌间牵引对颞下颌关节应力分布影响的三维有限元研究[J].华西口腔医学杂志，2010，28（2）：145-148.

[32] 牛百平，叶湘玉.Angle Ⅲ类错的矫治[J].实用口腔医学杂志，1998，14（4）：308-310.

（收稿日期：2016-07-29 本文编辑：李亚聪）