基于温阳法论治强直性脊柱炎探析

2023-05-30王红森韦尼

风湿病与关节炎 2023年3期

王红森韦尼

【摘要】强直性脊柱炎属中医学“大偻”范畴，阳虚是其重要的发病基础。首先，强直性脊柱炎患者以阳虚体质居多，督脉为强直性脊柱炎的主要病位，督脉亏虚卫外不固，则风寒湿邪侵袭肌表，痹阻经络气血，日久酿生痰浊、瘀血等病理产物，导致强直性脊柱炎发病。其次，葡萄膜炎、肺间质纤维化、骨质疏松、焦虑抑郁状态等强直性脊柱炎并发症的出现也多与阳气不足有关。因此，温阳是强直性脊柱炎的主要治疗原则。从温阳以祛邪、温阳以通络、温阳以养脏3个方面入手，达到阳气充沛流畅，化痰祛瘀以及通络止痛的治疗目的。但温阳是一个非常广泛的概念，绝非单纯使用温热药补充阳气，而是要顺应阳气充沛流畅的特点，且注意温补与温通并重。在具体临证遣方用药上应该擅用辛味药，取其“能行、能散、能补”的功效特点，同时还要不忘阴中求阳，灵活配伍甘温甘寒类养阴药，以求“阴生阳长”及久郁之燥热邪热伤阴。

【关键词】强直性脊柱炎；温阳法；督脉亏虚；辛味药；阴中求阳

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种由遗传、环境等多种因素共同作用导致的自身免疫性疾病，好发于青壮年，以骶髂关节、脊柱关节突及脊柱旁软组织慢性炎症为主要临床表现［1］。AS属中医学“大偻”范畴，现代中医学者在前人研究成果的基础上总结AS是在正气不足的内因作用下，风、寒、湿、痰浊、瘀血等病邪相互作用，导致经络气血运行不畅而发病［2］。目前，中医学对于AS的辨证分型尚无统一标准，各医家根据自身学术思想及临床诊疗经验将AS分为不同证型或不同时期进行论治。笔者认为，鉴于AS发病部位与人体督脉循行路线高度重合，而督脉为人体“阳脉之海”，且《素问·骨空论篇》有“督脉为病，脊强反折”之说，可推知阳虚与AS发病、进展及预后等密切相关，甚至可以作为AS发病的始动因素。因此，临证可从温阳论治AS，但需结合患者具体病情辨证论治。

1 阳虚与AS发生、发展

1.1 阳虚体质与AS的发生 “大偻”一词首见于《素问·生气通天论篇》，其云：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”可见阳虚与大偻的发生密切相关。现有研究发现，AS发病与阳虚体质密不可分。蔡美美等［3］运用中医体质量表对107例AS患者进行问卷调查，结果发现，AS患者几乎全是偏颇体质，其中又以阳虚质者占比最高，约32.71%。钱佳丽等［4］进一步对AS患者及其家系成员共254人进行问卷调查，发现AS患者病理体质中阳虚体质占比最高，为11.6%，显著高于AS患者家系中的健康人群。体质是人体在先天禀赋和后天获得等多种因素共同作用下形成的形態结构、生理功能和心理状态等方面综合且相对稳定的固有特质，不同体质人群对致病因素的易感性和对疾病发生、发展过程中的倾向性不同，即《灵枢·五变》曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”“小骨弱肉者，善病寒热。”“粗理而肉不坚者，善病痹。”阳虚体质人群较健康人群多存在先天阳气不足，卫外功能较薄弱，而风寒湿等外邪又易伤阳气，可轻易突破卫表并逐渐深入筋骨，最终发为大偻。除了阳虚体质与AS发病密切相关外，还有学者通过中医证候学研究发现，肾虚督寒证、肾阴虚证、湿热痹阻证和瘀血痹阻证是AS患者最具代表性的4个证候群，其中肾虚督寒证占比最高，而肾阴虚证兼见肾阳虚，湿热痹阻证兼有脾阳虚，提示阳虚也是其他证型演变的基础［5］。国医大师朱良春［6］认为，AS病机以阳气虚弱为基础，尤以肾督亏虚为根本。

1.2 阳虚邪凑与AS的发展《素问·生气通天论篇》指出：“阳者，卫外而为固也。”表明阳气充沛流畅是抵御邪气侵袭的关键。吴氏扶阳学派传人彭江云［7］认为，阳虚邪凑是AS病情进展的关键，尤其偏重于肾阳与督脉的亏虚。王上增［8］认为，AS患者肾气不足一方面可引起脊柱骨髓不充，阳气不足难以抗邪；另一方面可导致督脉失养，阳气循行不畅，化生痰湿、瘀血，进而加重AS病情。刘健［9］则强调不可忽视脾阳虚在AS病情进展中的重要作用。脾阳虚则阳气化生不足，腠理失固，外邪易袭；同时，脾阳虚还可造成津液运化失常而化生痰湿，痰湿与瘀血互结亦可加重AS病情。《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”由此可见，在AS发病中风寒湿等病邪是外因，阳气亏虚是重要内因。AS患者多属阳虚体质，卫阳不足无力抵抗外邪；又因督脉为人体“阳脉之海”，行于人体脊柱正中，所蓄灌之阳气既温养自身，又温养脊柱及周围关节筋肉、皮肤腠理。阳气不足则督脉、脊柱、周围关节筋肉、皮肤腠理失养，无力抗邪，风寒湿邪更易侵犯脊柱正中，痹阻经络气血，日久势必耗伤本已不足之阳气，酿生痰浊、瘀血等有形之病理产物，进而促进AS发生、发展。

1.3 阳虚与AS的脊柱损伤最大程度保护脊柱功能，避免及减少脊柱强直畸形是AS的主要治疗目标。目前，有不少学者主张临证论治AS应首辨“寒热”，因“寒”与“热”性质不同直接决定了AS患者的脊柱损伤程度，其中“寒”主要指肾虚督寒，而“热”主要为湿热痹阻。陈爱萍等［10］回顾性研究277例AS患者寒热证候分布特点与脊柱结构损伤的相关性，结果发现，寒证组AS患者脊柱结构损伤程度较热证组更为严重。孔维萍等［11］也发现了相似的结论。韩善夯等［12］进一步研究发现，尽管热证组AS患者C反应蛋白、红细胞沉降率等炎症指标水平高于寒证组，但骶髂关节炎CT分级却低于寒证组。笔者在临床工作中也发现，不少辨证属湿热痹阻等热证的AS患者起病急，疼痛晨僵症状重，初次就诊时间更早，且拥有更高水平的炎症指标，但并未出现严重的骶髂及脊柱关节病变；而辨证属肾虚督寒等寒证AS患者起病较隐匿，疼痛晨僵症状轻，往往容易延误治疗时机，较早就出现骶髂及脊柱关节强直畸形。笔者认为，热证AS患者虽未表现出畏寒、肢冷、体倦、纳呆、便溏等阳虚表现，但此时体内阳气已虚，只是程度不重而尚未表现；但随着湿热、痰瘀等病邪进一步耗伤阳气，阳虚证候逐渐显现，进而加重AS病情造成脊柱损伤。

1.4 阳虚与AS的并发症葡萄膜炎是AS最常见的并发症之一。何路等［13］总结王为兰临证经验，认为肾阳不足是AS伴发前葡萄膜炎的基础。肾阳不足则津液、血液运行无力，痰湿、瘀血内伤，日久可耗伤阴津，从而导致肝阴不足、目失所养，使湿热毒邪速袭于目，变生急性前葡萄膜炎。骨质疏松也是AS患者常出现的并发症之一。孔维萍等［14］发现，肾虚督寒证AS患者的骨密度显著低于湿热痹阻证患者，强调在治疗中要注意扶助阳气。此外，由AS引发的肺间质纤维化也不容忽视，虽然关于其中医病因病机研究较少，但由于肾为人体一身阳气之本，而肺的阳气亦有赖于肾阳的充养，故阳气不足在AS患者继发肺间质纤维化方面也起到一定的作用。田丽等［15］认为，肺间质纤维化的病机根本在于“阳化气”不足，治疗上应注重温阳化气。王加豪等［16］进一步强调肺间质纤维化患者多存在肺肾阳气不足，治疗时不可忽视温补肺肾之阳。还有学者认为，阳气不足是AS伴发焦虑抑郁等不良情绪的基础，或因脾肾阳虚，元神失养，无力鼓舞精神，或因阳虚湿阻，气机运行不畅，瘀血痹阻而致。

2 温阳是AS的主要治疗原则

2.1 温阳以祛邪鉴于AS发病关键在于阳虚邪凑，故临床上治疗AS当从温阳祛邪入手，尤以温壮肾阳为主。阳气充沛流畅，则外邪可散，内邪得化，肢体经络气血运行无阻，《扁鹊心书》曰：“凡治痹，非温不可。”范永升［17］认为，湿邪是AS发展过程中的重要致病因素，强调在温阳的基础上灵活运用不同药物祛除湿邪，如以寒湿为主者，常用附子、制川乌、细辛等温化寒湿，并配伍防风、羌活、独活等风药宣散水湿；以痰湿水饮为主者，常以苓桂术甘汤为基础温阳化气、利水祛湿。沈家骥［18］则将制附子、制川乌、制草乌三药合用，认为制附子性大热且走而不守，制川乌“气锋锐且急”，制草乌止痛力更甚，三者配伍功专力宏，共奏温阳散寒祛湿之效。笔者认为，AS的发生、发展是在阳虚基础上多种病邪趁虚而入，形成痰浊、瘀血等病理产物相互作用，而上述病理产物又可进一步耗伤阳气，加剧痰浊、瘀血的形成，以此形成恶性循环。因此，辨治AS一定要敢于打破该恶性循环，临证时以温阳为基础，联合散寒、祛湿、化痰、散瘀等药物，使体内阳气充足，气血津液循行得以畅通，减少痰浊、瘀血等病理产物的生成。

2.2 温阳以通络疼痛是AS患者的主要临床表现，笔者认为，无论是“不通则痛”，还是“不荣则痛”，都与阳气不足有关，治疗上当以温阳为基础，将“通”与“荣”两者相互渗透。蔡余力等［19］运用曹贻训经验方以补肾通阳之法治疗AS患者，结果显示，可以显著改善AS患者夜间疼痛、晨僵等症状，并有效降低血清肿瘤坏死因子-α、转化生长因子-β1等炎性因子水平。田元生［20］认为，AS病机要点除了肾阳虚外，还存在督脉瘀阻，提出“补肾通督祛瘀”的治疗原则，采用任督周天大艾灸疗法促进阳气循环流动，使任脉通、督脉固，可有效减轻患者疼痛症状。阎小萍［21］則强调治疗AS时应注意运用华佗夹脊穴沟通督脉，既可温养温通阳气，又能祛除两经邪气，使经络通畅，疼痛自减。

2.3 温阳以养脏《素问·痹论篇》云：“痹病，五脏亏虚为之大因。”强调脏腑亏虚在痹病发病中的重要作用。AS发病初期病位多在肌表经络，病久正虚邪进，病位由表入里，深入心、肝、脾、肺、肾五脏，导致病情进一步加重，并造成多种并发症，影响重要脏器功能。鉴于此，明·李中梓在《医宗必读》中提出治痹“在外者祛之犹易，入脏者攻之实难；治外者散邪为急，治脏者养正为先”的原则，即注重温补五脏之阳气。王鸿旭等［22］采用肉苁蓉、锁阳、白术、党参、茯苓等温补脾肾阳气药物治疗AS，并与西药甲氨蝶呤对照，结果发现，治疗组在降低症状体征评分及实验室指标方面更为明显。仇湘中［23］则强调平补法当贯穿AS治疗始终，培补后天以养先天，临证多在补肾强骨汤的基础上重用黄芪、白术等健脾益气之品。刘健［24］更强调脾阳不足对AS发生及演变的重要性，临床上常用药对薏苡仁、山药健脾化湿，用桂枝、附子、杜仲等温肾阳以补脾阳。

3 用药特点

3.1 温补与温通并重《医理真传》曰：“阳气流通，阴气无滞，自然百病不作。阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”由此可见，阳气不仅要“足”，更要“通”，否则后果不只是“百病丛生”，还可能会导致疾病的迁延不愈。随着病情进展，AS患者常常出现脏腑、气血津液的虚损，以及体内痰湿、水饮、瘀血等病理产物并存的情况，这些病理产物阻碍气血津液的正常循行，同时消耗人体自身阳气，所以在治疗过程中必须“补”“通”并重，既要顾及脏腑阳气的虚损，又要兼顾祛除体内的病理产物。临床上，以阳气不足为主者，可选择黄芪、白术、党参、狗脊、巴戟天、淫羊藿、补骨脂等；以阳气不通为主者，可选择附子、桂枝、麻黄、细辛、威灵仙、羌活、独活等。纪伟［25］治疗AS时强调早中期多温通，晚期多温补，即治疗早中期患者多用独活、羌活、防风、海风藤、威灵仙等，治疗晚期患者多用淫羊藿、鹿角片、狗脊、黄芪、党参、白术等。但需要注意的是，阳气不足与阳气不通可同时存在，这就要求仔细辨别两者主次，在用药上有所偏重。

3.2 擅用辛味药《素问·至真要大论篇》云：“辛甘发散为阳。”汪昂在《本草从新》中指出：“辛者，能散，能润，能横行。”可见辛味药顺应人体阳气升散、流动的特点，能够促进人体阳气的循行流动，从而推动机体内气血津液的循行。在AS的治疗中，应该擅用辛味药，如附子、干姜、细辛、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、威灵仙、羌活、白芷、桂枝、苍术、半夏、生姜、陈皮等。温天燕［26］擅用细辛治疗AS，多以全草入药并先煎30 min，再加入其他药物相互牵制，用量可达15～30 g；认为细辛既散表寒又温里阳，通表达里，可获奇效。周彩云［27］则擅用威灵仙治疗AS，认为威灵仙“走而不守，宣通十二经络”，入膀胱经温通阳气且通络止痛。辛味药种类繁多，在治疗AS时应根据药物的归经及患者具体证型特点进行更细致的选择。如寒邪明显者，可选草乌、制川乌、附子等辛热之品温阳散寒；阳虚明显者，则多用淫羊藿、巴戟天、补骨脂等辛温之品温壮肾阳；痰湿偏重者，可多用苍术、半夏、陈皮、蚕砂、草豆蔻之类。此外，叶天士认为“络主血”“久病入络”“血结必入于络”，强调“络以辛为泄”“络以辛为治”，首创“辛味通络大法”，主张以辛味药物宣通行散治疗痹滞不通。对于伴有瘀血证候的AS患者，还需联合红花、桃仁、川芎、当归、乳香、没药等辛味药祛瘀通络；而对于病史长久，或痰瘀互结明显且常规药物治疗效果欠佳者，还可联合露蜂房、土鳖虫、全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、穿山甲等虫蚁类辛味药搜剔络邪，攻积除坚。

3.3 不忘阴中求阳《医贯·阴阳论》云：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”明·张景岳也认为“阳得阴助而生化无穷”，强调补阳时应注意“阴中求阳”。采用温阳法治疗AS并不意味着选择用药时一温到底，尤其是对病程长久者，应该根据患者气血津液的亏虚状况适当滋阴养血。黄胜光［28］临证治疗AS时多将附子、桂枝、杜仲等温阳之品与熟地黄、山茱萸、枸杞子、黄精等养阴之药配伍，防止温燥太过而伤阴，并通过养阴生血达到“阴生阳长”的目的。痰浊、瘀血是AS发生、发展中形成的有形之邪，若不能及时祛除，日久必化生邪热，即《金匮要略》所云：“痞坚之处必有伏阳。”而长期使用温阳类药物亦可耗伤阴液加重燥热，患者可出现心烦、燥热、口咽干、心悸、舌质暗红、脉数等表现。因此，除甘温类养阴药外，AS治疗有时还需联合甘寒类养阴药，如生地黄、麦冬、天冬、知母、玄参等，取清热润燥透热之意。但需要注意的是，此类甘温或甘寒类养阴之品剂量不可过大，否则有助湿生痰、滋腻碍胃之弊。

4 小结

阳虚是AS重要的发病基础，一方面AS患者以阳虚体质居多，督脉亏虚卫外不固，则风寒湿邪侵袭肌表，痹阻经络气血，日久酿生痰浊、瘀血等病理产物，导致AS发病。另一方面，葡萄膜炎、肺间质纤维化、骨质疏松、焦虑抑郁状态等AS并发症的出现也多与阳虚有关。因此，温阳是AS的主要原则之一。从温阳以祛邪、温阳以通络、温阳以养脏三个方面入手，达到阳气充沛流畅，化痰祛瘀以及通络止痛的目的。但温阳是一个非常广泛的概念，绝非单纯使用温热药补充阳气，而是要顺应阳气充沛流畅的特点，注意温补与温通并重。在具体临证遣方用药上应该擅用辛味药，取其“能行、能散、能补”的功效特点，同时还要不忘阴中求阳，灵活配伍甘温甘寒类养阴药，以求“阴生阳长”及久郁之燥热邪热伤阴。

参考文献

［1］谢雅，杨克虎，吕青，等.强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南［J］.中华内科杂志，2020，59（7）：511-518.

［2］袁都戶，郭会卿.强直性脊柱炎中医证型分析及辨证论治的研究进展［J］.风湿病与关节炎，2021，10（7）：78-80.

［3］蔡美美，游玉权，陈长贤，等.强直性脊柱炎中医体质特点研究［J］.风湿病与关节炎，2017，6（7）：44-46，57.

［4］钱佳丽，余毅，毛盈颖，等.强直性脊柱炎家系流行病学调查和中医体质分析［J］.中华中医药杂志，2017，32（12）：5599-5602.

［5］沈逸，丁泓百，程鹏.278例强直性脊柱炎患者中医证候分类研究［J］.上海中医药杂志，2020，54（7）：34-38.

［6］周淑蓓，郑福增，展俊平.国医大师朱良春运用培补肾阳汤治疗强直性脊柱炎临床经验［J］.时珍国医国药，2020，31（4）：966-967.

［7］杨显娜，唐海倩，凌丽.彭江云教授运用强脊方治疗强直性脊柱炎经验浅谈［J］.风湿病与关节炎，2021，10（7）：29-31.

［8］武圣超，沈锦涛，李红旗，等.王上增教授运用温肾通督法治疗强直性脊柱炎的经验总结［J］.河南医学研究，2018，27（13）：2305-2307.

［9］董文哲，方妍妍，文建庭，等.刘健教授治疗强直性脊柱炎经验总结［J］.风湿病与关节炎，2018，7（8）：47-49.

［10］陈爱萍，路素言，邵培培，等.强直性脊柱炎入院患者寒热证候特点及其与脊柱损伤和疾病活动度关系研究［J］.北京中医药，2018，37（5）：440-442.

［11］孔维萍，金玥，朱笑夏，等.强直性脊柱炎寒热证候的脊柱结构损伤特点［J］.中医杂志，2015，56（12）：1026-1029.