免疫吸附治疗难治性类风湿关节炎中医虚实证型疗效差异

张彤 赵龙姝

【摘 要】目的：研究免疫吸附对不同中医证型难治性类风湿关节炎的治疗效果。方法：回顾性分析2014年10月至2021年12月在上海市光华中西医结合医院重症监护室住院治疗的难治性类风湿关节炎患者60例，将60例患者分为实证类（寒湿阻络证、湿热痹阻证、痰瘀互结证）和虚证类（肝肾阴虚证、气血两虚证）。所有患者在入院第3，7，12天给予免疫吸附治疗，每次完成吸附立即检查红细胞沉降率、C反应蛋白、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、抗环瓜氨酸肽抗体，记录疾病活动度（DAS28）评分、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、中医疾病及证候疗效评定评分、急性生理与慢性健康评分（APACHEII评分），并观察疾病疗效和证候疗效。结果：经免疫吸附治疗后，患者红细胞沉降率、C反应蛋白、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、DAS28评分、VAS评分与治疗前比较均下降，差异均有统计学意义（P < 0.05）。实证中医疾病疗效和证候疗效优于虚证，差异有统计学意义（P = 0.042、P = 0.009）。2组患者APACHEII评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗过程中，1例出现恶心呕吐，3例出现低血压，经治疗均得到改善，未发生严重不良反应。结论：免疫吸附治疗难治性类风湿关节炎效果显著，对痹证中实证类患者更有效，安全性较好，为难治性类风湿关节炎中医实证类患者的治疗开拓了新途径。

【关键词】 类风湿关节炎；难治性；中医证型；免疫吸附；治疗结果；疗效差异

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种疾病机制尚未完全明确的自身免疫性疾病，临床主要表现为侵蚀性关节炎，晚期常常发展为关节畸形及功能丧失等。随着医疗技术的发展，目前临床治疗RA的药物与日俱增；但临床应用中也存在一定的不良反应，并且一些患者在应用1种或2种抗风湿药物治疗后，症状并无改善，或者合并感染，出现肝肾功能不全、间质性肺病、多脏器功能衰竭等对药物治疗无法耐受的情况，常被称为难治性RA［1］。根据致病特点，本病属中医学“痹证”范畴，以肢体关节疼痛、麻木，甚至僵直变形及活动障碍为主要特點，病因病机为风寒湿热痰瘀引起邪气痹阻经络，日久伤及肝肾［2］。国家中医药管理局发布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》将RA分为寒湿痹阻型、湿热痹阻型、风湿痹阻型、痰瘀痹阻型、气血两虚型、肝肾不足型6种证型［3］。国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组《尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案》将RA中医证候分型为实证（寒湿阻络证、湿热痹阻证、痰瘀互结证）和虚证（肝肾阴虚证、气血两虚证）［4］。免疫吸附对难治性RA不同中医证型的疗效研究较少，现对其疗效差异分析探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性研究2014年10月至2021年12月在上海中医药大学附属光华医院重症监护室住院的难治性RA患者60例。其中男33例，女27例；年龄32～96岁，中位数67岁；病程2～39年，平均（10.32±4.22）年。实证类48例（痰血痹阻证10例，湿热痹阻证36例，寒湿痹阻证2例），虚证类12例（肝肾阴虚证5例，肾气虚寒证7例）。本研究征得所有研究者的知情同意。

1.2 治疗方法 患者分别在入院第3，7，12天给予免疫吸附（免疫吸附柱：珠海健帆生物科技有限公司，型号DNA230、HA330-Ⅱ、HA280）治疗，每次2 h。采用的血管通路为股静脉置管或颈内静脉置管。

1.3 观察指标 每次完成吸附立即检查红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）［5］，记录疾病活动度（DAS28）评分［6］、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、中医疾病及证候疗效评分、急性生理与慢性健康评分（APACHEII评分）。

1.4 疗效评定标准 按照《中药新药临床研究指导原则》［7］中疗效评定标准。评价临床缓解的指标为晨僵时间，肿胀关节数（27个关节计），压痛关节数（28个关节计），以及患者和医生分别对病情的总体评估（VAS评分法）。DAS28评分参照PREVOO的计算方法，28个关节肿痛活动度评分 = 0.56×压痛关节数 + 0.28×肿胀关节数 + 0.7×ln（ESR）×1.08 + 0.16。评分标准：DAS28评分 > 5.1分，疾病活动度高；3.2分 < DAS28评分≤5.1分，疾病中度活动；2.6分 ≤DAS28评分≤3.2分，疾病活动性低；DAS28评分 < 2.6分，疾病缓解。

1.4.1 疾病疗效评定标准 显效：主要症状、体征整体改善率≥ 75%，ESR及CRP正常明显改善或接近正常。进步：主要症状、体征整体改善率50%～ < 75%，ESR及CRP有改善。有效：主要症状、体征整体改善率30%～ < 50%，ESR及CRP有改善或无改善。无效：主要症状、体征整体改善率 < 30%，ESR及CRP无改善。

1.4.2 证候疗效评定标准 临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%～ < 95%。有效：中医临床症状、体征明显好转，证候积分减少30%～ < 70%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少 < 30%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，采用两独立样本t检验；不符合正态分布以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，采用秩和检验Mann-Whitney U检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般情况 60例患者中合并感染3例，对1或2种联合应用的改善病情抗风湿药（DMARDs）连续治疗半年症状无明显缓解31例，经1或2种DMARDs连续治疗出现并发症2例。60例患者使用免疫吸附治疗3次，症状均有所改善。其中21例患者使用DNA230吸附2次，联合HA330-Ⅱ吸附3次；20例患者DNA230吸附2次，联合HA280吸附2次；9例患者吸附2次后症状未缓解，继续给予双重血浆置换1次得到临床缓解。吸附治疗临床缓解率为86.67%，免疫吸附加双重血浆置换临床缓解率为100%。

2.2 患者各观察指标比较 60例患者均分别存在IgG、IgA、IgM、ESR或CRP异常，经免疫吸附治疗后ESR、CRP、IgG-RF、IgA-RF、IgM-RF等指标明显下降（P < 0.05）；DAS28评分、疼痛VAS评分均较治疗前显著下降（P < 0.05）。应用免疫吸附治疗的难治性RA患者按实证、虚证分类，实证疾病疗效和中医证候疗效优于虚证，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，实证与虚证APACHEII评分组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1至表4。

2.3 不良反应 本研究患者均未发生严重不良反应。在治疗过程中，1例出现恶心呕吐，3例出现低血压，对症治疗后均好转，均未影响吸附治疗。

3 讨 论

免疫吸附法是一项从血液净化基础上发展起来的将近30年的新技术。免疫吸附的应用原理是通过体外循环，运用物化结合力（如疏水交互作用）或生物亲和力（如抗原-抗体反应）的物质作为配体，与载体连接形成吸附柱，经过特殊吸附作用，清除血液中致病因子，进而达到治疗疾病的目的［8］。《黄帝内经》曰：“实则泻之，虚则补之。”“实则泻之”与免疫吸附应用原理有着相似内涵，尽管免疫吸附是西医疗法的新技术，但结合中医经典理论却能对难治性RA有着更好的指导。对于难治性RA患者，免疫吸附可以有效改善症状，减轻关节疼痛，恢复关节功能，提高生活质量。近年来，免疫吸附疗法已广泛应用于临床多种疾病。目前，与RA多种治疗方式相比［9-13］，免疫吸附治疗不良反应更低。当然免疫吸附也存在如低钙血症、贫血、低血压、乏力等不良反应［14-15］。对于难治性RA患者，免疫吸附疗法结合中医辨证治疗，可进一步提高疗效。上海中医药大学附属光华医院采用免疫吸附疗法治疗难治性RA患者经验丰富，吸附治疗平均每次2 h，间隔3～5 d，共行3次。在本研究中免疫吸附治疗难治性RA效果显著，中医辨证下虚实证型比较，实证患者反映更好，不良反应出现相对较少。但是，未来尚需要更大样本、更高质量的临床观察研究，进一步细化中医不同证型疗效分析，利于免疫吸附发挥更大价值。

参考文献

［1］ NAGY G，ROODENRIJS NM，WELSING PM，et al.EULAR definition of difficult-to-treat rheumatoid arthritis［J］.Ann Rheum Dis，2020，80（1）：31-35.

［2］ 仇维彬，安阳，刘灿，等.以“水热互结”论类风湿关节炎（尪痹）病机［J］.风湿病与关节炎，2022，11（6）：49-52.

［3］ 国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医诊疗方案［M］.北京：中国中医药出版社，2010：274-275.

［4］ 杜娟丽，董正华.1615例尪痹（类风湿关节炎）的中医辨证分型临床研究［C］//第十六届中国中西医结合风湿病学术年会论文集，2018：61-63.

［5］ 李勇军，陈婧，陈仁德，等.类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体阴性对类风湿关节炎患者临床分析及血清红细胞沉降率、C反应蛋白水平表达［J］.中国临床医生杂志，2018，46（6）：692-695.

［6］ MIAN AN，IBRAHIM F，SCOTT DL，et al.Optimal responses in disease activity scores to treatment in rheumatoid arthritis：is a DAS28 reduction of > 1.2 sufficient？［J］.Arthritis Res Ther，2016，18（1）：142-155.

［7］ 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：115-119.

［8］ KRONBICHLER A，BREZINA B，QUINTANA LF，et al.Efficacy of plasma exchange and immunoadsorption in systemic lupus erythe matosus and antiphospholipid syndrome：a systematic review［J］.Autoimmun Rev，2016，15（1）：38-49.

［9］ 謝长好，曾小峰.类风湿关节炎治疗进展［J］.实用全科医学，2004，2（2）：176-177.

［10］ 于倩文，韦雨颂，李芬.类风湿关节炎治疗药物的机制研究进展［J］.中国医学前沿杂志（电子版），2020，12（11）：4-8.

［11］ 李露，许霞，赵黎，等.中医药治疗类风湿关节炎的研究进展［J］.风湿病与关节炎，2022，11（4）：77-80.

［12］ 翟洪建.四妙消痹汤联合美洛昔康治疗类风湿关节炎临床观察［J］.光明中医，2021，36（1）：120-122.

［13］ 李露，许霞，赵黎，等.中医药治疗类风湿关节炎的研究进展［J］.风湿病与关节炎，2022，11（4）：77-80.

［14］ 杨鹏，闻慧琴，卫玉芝，等.血浆置换在临床危重疾病治疗中的安全性分析［J］.临床输血与检验，2018，20（3）：242-245.

［15］ 韦雪芸.血浆置换不良反应发生情况及影响因素分析［J］.当代护士（下旬刊），2021，28（7）：31-34.

收稿日期：2022-11-06；修回日期：2022-12-27

作者单位：1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属光华医院，上海 200052

通信作者：赵龙姝