邪实痹的证治

李满意　刘红艳　陈传榜　王颂歌　杨英　娄玉钤　张攀科　刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治邪实痹的经验，结合临床实践，总结出邪实痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为3型：风寒湿痹兼有阳虚证，风湿热痹兼有阴虚证，寒热兼有痰瘀证等。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 邪实痹；类风湿关节炎；三因三候痹；风湿病（痹病）；虚邪瘀；证治；中医药

邪实痹也称实痹、痹病实证，是以病邪闭阻为主，肢体关节、经脉气血不通所导致的风湿病［1］。邪实痹为三因三候痹之一［2］，是风湿病的三级痹病［3-4］，在临床中有着重要意义。早在《黄帝内经》中已注重风寒湿等邪气在痹病中的主导作用。《神农本草经》记载有以邪气为主命名的痹病，如风寒痹、风湿痹、风寒湿痹等。汉·张仲景《伤寒杂病论》有风湿致痹的详细论述。隋·巢元方《诸病源候论》说邪客太阳，有“肩背拘急”的表现；而时气毒攻手足可有“焮热赤肿疼痛”等表现。宋代《圣济总录》在诸痹中论有风冷痹、风湿痹等，如风冷痹的表现“其证令人脚膝痠疼，行履艰难，……身体俱痛”等。金·张从正《儒门事亲》主张在痹病早期及时用汗、下、吐三法治疗。明代《丹溪摘玄》论述痛风病因为风湿、风热、有痰，强调邪实致痹。明·王肯堂《证治准绳》记录伤湿而兼感风寒之邪有“汗出身重，恶风喘满，骨节烦疼，状如历节风，脐下连脚冷痹不能屈伸”的表现，用防己黄芪汤或五痹汤治疗。清·李用粹《证治汇补》则说风湿之邪致痹“其症头汗面黄，遍身重着，骨节烦疼发热，至日晡转剧”；说寒湿为伤湿又兼寒邪，“因先受湿气，又伤生冷”。吴谦《医宗金鉴》首先提出“痹实”之名，用增味五痹汤治疗痹实证。吴塘《温病条辨》提出暑湿痹。陈念祖《时方妙用》用五积散治疗“痹症之实者”。现代娄多峰将邪气盛实引起的痹病实证称为邪实痹。娄玉钤《中国风湿病学》完备其理法方药。

西医学的混合结缔组织病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎、系统性红斑狼疮、成人斯蒂尔病、痛风性关节炎等病的活动期，可出现邪实痹表现［4］。

1 病因病機

本病多为邪气侵袭，素体不虚，而致邪气壅盛，经络气血充实所表现的痹病实证，如清·吴谦《医宗金鉴》曰：“痹实，谓气血实之人病诸痹也。”因此，风寒湿暑燥火（热）六淫邪气侵袭是本病的主要病因。另外，内生五邪也可致痹。

1.1 风寒湿邪侵袭 感受风寒湿邪，邪气盛满，壅而不通；或与血搏结，痹阻经络，血行凝滞而致痹。故《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·调经论篇》曰：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入于络脉，络脉满则输于大经脉，血气与邪并客于分腠之间，其脉坚大，故曰实；实者外坚充满，不可按之，按之则痛。”汉·张仲景《金匮要略》曰：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿”“风湿相搏，一身尽疼痛。”宋·王怀隐《太平圣惠方》曰：“风湿冷三气相攻而成也，气胜则通行流转，不为留滞，风湿冷气，胜则住于腰脚，是为湿痹。”许叔微《普济本事方》曰：“寒冷湿痹，留于筋脉，挛缩不得转侧。”《圣济总录》曰：“风寒湿气侵入人体，搏于筋脉，痹痛不可屈伸。”《太平惠民和剂局方》曰：“风寒湿痹，肢体疼痛拘挛。”《丹溪摘玄》曰：“露居卧寒湿地，腰疼不能转侧，两胁搐急作痛。”明·李梴《医学入门》曰：“风多痛走不定；寒多掣痛，周身拘急，手足冷痹；……湿多浮肿，重著一处不移。”日本丹波元简《杂病广要》曰：“寒湿所伤，身重体痛，……腰脚酸疼，腿膝浮肿。”

1.2 风湿热邪侵袭 感受风湿热邪，既可充斥经络，又可伤津灼阴，使邪气凝聚血脉而为痹；风湿热邪多杂合而致痹，也可由过用辛散温燥之品，风寒湿邪郁而化热所致。如《儒门事亲》曰：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹；……亦或为医误诊误治，过用辛散温燥之品，使得矫枉过正，病邪之性由寒转热；与湿相合，湿热蕴结。”金·李杲《兰室秘藏》曰：“湿热为病，肩背沉重，肢节疼痛，胸膈不利。”《医学入门》曰：“痛风因是风热风湿得者，初起与伤寒相似。”清·叶天士《临证指南医案》曰：“湿聚热蒸，蕴于经络，……骨骱烦疼，舌起灰滞之色，面目痿黄色，显然湿热为痹。”俞根初《通俗伤寒论》曰：“湿郁化热，留滞关节肢络。”

1.3 内生之邪所致 脏腑功能失调，内生风寒湿热燥等邪，而致气血逆乱，经络痹阻而致痹。如《素问·逆调论篇》曰：“阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”《素问·痹论篇》曰：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”《诸病源候论》曰：“热毒气从脏腑出，……手足则焮热赤肿疼痛也。”金·刘完素《黄帝素问宣明方论》曰：“痹者气血不行，如从水中出，不必寒伤而作也。”清·陈歧《医学传灯》曰：“……指肿如槌者，皆由肝经血少火盛，热极生风，非是外来风邪。”

1.4 正虚邪气侵袭 正气亏虚，外邪易侵，痹阻经络而致痹。如《金匮要略》曰：“风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”《诸病源候论》曰：“风湿痹也，由血气虚则受风湿，而成此病。”明·朱橚《普济方》曰：“皆因体虚腠理空虚，受风寒湿而成痹也。”秦景明《幼科全针》曰：“痹者，内因肝血不足，外被寒湿所中。”清·董西园《医级》曰：“盖邪之感人，非虚不痹。”

1.5 邪致瘀血痰浊 邪滞体内，瘀血涩滞，痰浊内生，气血运行不畅；或气血逆乱，脏腑功能失调，而痰瘀内生，经络痹阻而致痹。《素问·痹论篇》曰：“血凝于肤者为痹。”《医学入门》曰：“痛多痰火，肿多风湿。”明·张介宾《类经》曰：“痹者，闭也，风寒湿三气杂至，则壅闭经络，气血不行而病为痹。”《证治汇补》在论述痛风时曰：“阴寒而痛者，湿郁也；饮食失宜而痛者，脾郁也。”“大约按之痛甚者，邪气实。”

综上所述，邪实痹的病因有以上所述等，概括起来不外“虚邪瘀”［5］三个方面，但以邪为主。其基本病机是经脉气血不通，风寒湿热等外邪“杂至”“合而为痹”。所谓“杂至”，即或先或后地侵犯人体。临床多见风寒湿、风湿热等邪相兼致病。现代张梦侬《临证会要》曰：“《素问·痹论》中痹病名称有十六种之多。今人则分为二大类：一以风湿挟寒邪病痹者为风寒湿痹；二以风湿挟热邪病痹者为风湿热痹。”其病位在肢体、关节、经络，可累及五脏。因受邪不同可表现多样，如《儒门事亲》曰：“所受之邪各有浅深，或痛或不痛，或仁或不仁，或筋屈而不能伸，或引而不缩，寒则虫行，热则纵缓，不相乱也。”本病多为实证，邪实以风寒湿热燥等邪为主；但若日久迁延不愈，正气亏虚，或痰瘀互结，可致虚实夹杂之证。

2 诊断要点

本病可发生于任何年龄，以青少年及中年为多；多数患者有感受外邪的环境和因素，体质尚好。本病一般起病较急，发展迅速；初起可伴外感表证，如恶寒发热、头身疼痛等；多表现为肢体关节肌肉疼痛拒按，肿胀、重着、麻木，屈伸不利，休息后症状不减轻等。

3 辨证论治

本病辨证主要辨病邪和寒热。风邪盛者，痛无定处，四肢游走，上下左右无所留止，伴恶风发热，汗出；寒邪盛者，疼痛如掣，状如虎咬，痛处固定，局部发凉，得温痛减，遇冷尤甚；湿邪盛者，疼痛重着，下肢为甚，肿胀明显，肌肤麻木不仁，肢体困重，头重如裹，胸闷纳呆；热邪盛者，疼痛灼热，局部发热、红肿，得冷则舒，或身热汗出，烦闷不安，口干渴；燥邪盛者，关节挛急，屈伸不利，肌肤干涩、龟裂，形体消瘦，口鼻干燥，目干而涩。偏寒者肢体关节冷痛而畏风寒，局部发凉，得热痛减，肿不显著，痛却较剧，伴有恶寒、腰膝乏力，舌黯淡、苔薄白润，脉沉细弦无力；偏热者肢体关节热痛，皮肤色红，遇热则重；寒热错杂者，肢体关节红肿热痛，全身畏寒，或关节冷痛，全身发热。邪实痹的治疗以祛邪、宣通为原则。根据不同的病邪而选用相应的治法，如祛风、散寒、祛湿、清热等，多两者或三者合用；虚实夹杂者以祛邪为主兼扶正。宣通也是一个重要原则，或辛散宣通，或散寒温通，或利湿通利，或清热通络等。临床需结合病邪的部位深浅等情况具体对待，并重视综合治疗。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3型。

3.1 风寒湿痹，兼有阳虚证 肢体关节肌肉游走性冷痛、重着；局部肿胀，屈伸不利，遇寒及气候剧变则疼痛加剧，得温则减，恶风畏寒肢冷、便溏；舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉浮紧或沉紧。以肢体关节肌肉游走性冷痛、重着为本证辨证要点。

分析：本证多为风寒湿邪侵袭，或素体阳虚，感受外邪而寒化所致。风性善行而数变，风邪为病，故见肢体关节肌肉游走性疼痛；寒邪凝滞，阻遏气血，经络不通，寒邪为病故见肢体关节局部冷痛，遇寒及气候剧变则疼痛加剧，得温则减，恶风畏寒；湿性重浊，阻滞气机，湿邪为病，故见肢体关节肌肉重着、肿胀，屈伸不利；寒湿均为阴邪，易伤阳气，阳虚故见畏寒肢冷、便溏；舌淡苔薄白、脉浮紧或沉紧均为风寒湿痹兼有阳虚之象。

治法：祛风胜湿，温阳散寒。

方药：通痹汤（《娄多峰论治痹病精华》）加减。方用羌活、独活、海风藤、地风祛风胜湿通络；加附子、干姜配合桂枝、细辛温阳散寒通络；当归、丹参、鸡血藤、香附活血通络；透骨草祛风除湿，活血通络；甘草调和诸药。全方共奏祛风胜湿、温阳散寒之功。若风盛者，加威灵仙、防风；寒盛者，加艾叶；湿盛者，加木瓜、菝葜。

临床尚可选用海桐皮汤（《圣济总录》）。若风寒湿痹，四肢拘挛，宜苍耳饮（《圣济总录》）；若寒湿伤肾，腰重冷痛，小便自利，或手足逆冷，宜济生术附汤（《校注妇人良方》）；若中风寒湿，筋挛骨痛，宜续断丹（《证治准绳》）。若风湿痹阻见肢体关节肌肉游走性疼痛、重着、肿胀者，宜祛风除湿、通络止痛，方用羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）、甘草附子汤（《伤寒论》）；若风寒痹阻见肢体关节冷痛，游走不定，遇寒痛剧者，宜祛风散寒、温经通络，方用防风汤（《圣济总录》）、麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）；若寒湿痹阻见肢体关节肌肉冷痛、重着，痛有定处者，宜温经散寒、祛湿通络，方用附子汤（《伤寒论》）加减。

3.2 风湿热痹，兼有阴虚证 肢体关节肌肉游走性疼痛、重着，局部热感；痛不可触，遇热痛甚，得冷稍舒，烦闷不安，身热，或恶风发热，汗出，口干苦，渴不欲饮，虚烦不寐，或手足心微发热，小便黄；舌质红，苔黄腻，或黄干；脉濡数，或浮数，或细数。以肢体关节肌肉游走性疼痛、重着，局部热感为本证辨证要点。

分析：本证多为风湿热之邪侵袭，或素体阴虚，阳气偏盛，内有蕴热，感受外邪而化热，或风寒湿痹，经久不愈，邪留经络，蕴化为热所致。风性善行，走窜不定，风邪为病，故见肢体关节肌肉游走性疼痛；热为阳邪，热邪为病，故见肢体关节肌肉局部热感，遇热痛甚，得冷稍舒，身热，烦闷不安，小便黄、舌红；湿为阴邪，重着黏腻，湿盛则肿，湿热交阻，故见肢体关节肌肉重着、肿胀、热感，渴不欲饮；风湿热邪入侵，营卫失和，而见恶风发热、汗出等表证；热盛伤阴，阴虚故见口干苦，虚烦不寐，手足心微发热；舌红苔黄腻或黄干，脉濡数、浮数或细数均为风湿热痹兼有阴虚之象。

治法：祛风除湿，清热养阴。

方药：清痹汤（《娄多峰论治痹病精华》）加减。方用青风藤、络石藤祛风除湿；忍冬藤清热通络；土茯苓、败酱草清利湿热；丹参、老鹳草、香附活血通络；加地骨皮、牡丹皮、生地黄滋阴清热。全方具有祛风除湿、清热养阴之功。若热重于湿者，去桂枝，加知母、石膏；湿重于热者，加萆薢；风盛者，加桑枝、防风、海桐皮等。

临床尚可选用当归拈痛汤（《医学启源》）。若筋骨疼痛因湿热者，表实气实者，宜加味二妙散（《丹溪心法》）。若风热痹阻见肢体关节游走性疼痛，局部热感，发热、汗出者，宜疏风清热、活血通络，方用大秦艽汤（《素问病机气宜保命集》）、银翘散（《温病条辨》）加减；若湿热痹阻见肢体关节肌肉热痛、重着、肿胀，周身沉重者，宜清热除湿、宣痹通络，方用宣痹汤（《温病条辨》）、白虎加苍术汤（《类证活人书》）加减；若燥热痹阻见口眼干燥，肢体关节枯削疼痛，低热者，宜清热润燥、养阴通络，方用清肺救燥汤（《医门法律》）合一贯煎（《续名医类案》加减。

3.3 寒热错杂，兼有痰瘀证 肢体关节红肿热痛，全身畏寒；或关节冷痛，全身发热；或全身畏风恶寒、形寒肢冷，而伴低热；或身热不扬，而局部怕冷畏寒，得暖則舒；或肢体关节肿痛，怕冷亦怕热，甚则僵硬强直变形，屈伸不利，筋脉拘急，口干不欲饮，或喜热饮，肌肤瘀斑结节；舌质淡或红，或淡紫，或有瘀点，苔薄白或黄，或黄白相兼；脉弦数或弦紧，或滑数，或紧数涩。以肢体关节红肿热痛，全身畏寒为本证辨证要点。

分析：本证可由风寒湿邪痹阻，郁而化热，或素体阳虚，风湿热邪入侵，或素体阴虚，复感寒邪而致。风寒湿邪化热，或风湿热邪入侵，故见肢体关节红肿热痛；而寒邪化热未尽，阴寒之象仍在，或阳虚之体，故见全身畏寒、形寒肢冷；若素体阴虚，复感寒邪，则见关节局部冷痛，怕冷畏寒，得暖则舒，而全身发热，或低热，或身热不扬；寒热并存，气机紊乱，血气凝滞，津液不布，湿聚为痰，血滞为瘀，痰瘀与寒热互结，不通尤甚，故见肢体关节肿痛，怕冷亦怕热，肌肤瘀斑结节，口干不欲饮，或喜热饮；痰瘀与寒热之邪深入骨骱，故见肢体关节僵硬强直变形，筋脉拘急，屈伸不利；舌质淡或红，或淡紫，或有瘀点，苔薄白或黄，或黄白相兼，脉弦数或弦紧，或滑数，或紧数涩均为寒热错杂兼有痰瘀之征。

治则：清热散寒，通经活络。

方药：桂枝芍药知母汤（《金匮要略》）加减。方用忍冬藤、知母、防己、海桐皮清热利湿；桂枝、麻黄、防风、制附片温经散寒；桑枝配桂枝疏风通络；白芍敛阴防热防燥；生姜、甘草调胃和中；加桃仁、红花活血化瘀；茯苓、陈皮健脾化痰。诸药共奏清热散寒、通经活络之效。若关节红肿痛者，加醋延胡索、生地黄、赤芍、肿节风；关节变形、屈伸不利甚者，加露蜂房；热盛伤津、烦热口渴者，加生石膏、玄参。

临床尚可选用顽痹尪羸饮（《娄多峰论治痹病精华》）加减。

4 病案举例

患者，男，52岁，1991年4月5日初诊。以全身多关节肿痛2个月余为主诉。患者2个月前因受凉渐发生右手中指近端指间关节肿胀、疼痛。约20 d迅速波及全身多个关节，呈对称性，以四肢小关节明显。伴关节晨僵。无发热、天腹泻，无尿急尿频等。在当地服用中西药物（药名不详）效果不

佳。来诊时，患者四肢多关节对称性肿痛，以小关节为著，晨僵持续时间约3 h，影响生活和工作，已不能上班。病变关节畏寒、酸痛，遇阴雨天加重，局部关节无红热；胃脘满，食欲差，无明显自虚、盗汗，二便可。既往无相关病史。检查：神疲，行动迟缓，病变局部皮肤无红热，双手握力差，双腕、膝、踝及手指关节肿胀、压痛。舌质淡，有瘀点，苔薄白，脉弦紧。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：邪实痹，证属寒湿痹阻。治宜散寒祛湿，活血通络。处方：羌活30 g、制川乌9 g、制草乌9 g、桂枝9 g、透骨草30 g、萆薢30 g、海风藤30 g、木瓜30 g、薏苡仁30 g、当归30 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、甘草9 g。10剂，水煎服。嘱患者避风寒湿邪，进食易消化食物。

1991年4月15日二诊，患者全身多关节肿痛减轻，行动较前方便，精神及饮食较前好转，其他表现同前，口干。上方加生地黄20 g，继服20剂；痹苦乃停片，每次6～8片，每日4次，连服3个月。

1991年7月20日三诊，患者关节肿痛若失，已开始上半班。嘱继服痹苦乃停片3个月，以巩固疗效［6］。

按语：本案西医诊断为类风湿关节炎；中医诊断为邪实痹，寒湿痹阻证。本案患者由于防护不慎，感受寒湿，寒湿之邪客于经脉，气血运行不畅，阳气不达，故肢体关节疼痛、肿胀、僵硬，遇寒湿加重。湿困于脾，则胃脘满，食欲不振。经脉痹阻日久，必有瘀血形成而见舌有瘀点、脉弦细。证属寒湿阻络为主，兼有瘀血，本证候多见于类风湿关节炎的早期。治当散寒祛湿为主，兼以活血通络。方中制川乌、制草乌、羌活、桂枝散寒温经祛湿；萆薢、木瓜、薏苡仁祛湿通络；透骨草、海风藤祛风通络，配合上药共同祛邪为主；当归、丹参、鸡血藤活血化瘀；甘草配合当归、桂枝等扶正补虚。综上所述，本方以祛邪为主，兼以活血化瘀；但同时把扶正补虚寓于其中，体现虚邪瘀的辨证精髓。故诸药配合，治疗而获佳效。

5 预防与护理

避免风寒湿之邪侵犯人体；防暑避热，避免长期在高温、潮湿环境中工作；劳动时避免汗出当风吹，或身热汗出入水洗浴；里衣汗湿之后及时换洗。起居作息应规律化，房室有节，劳逸结合等；垫褥、被盖，应勤洗勤晒，以保持清洁干燥。饮食合理，不偏嗜浓煎厚味；禁烟酒。病情活动期应卧床休息；病情稳定后可积极参加各种运动，增强体质，提高机体对外邪的抗御能力［4］。

6 结 语

邪实痹多见于风湿病的早中期或活动期，或体质壮实、正气未虚者，邪实较突出（两种或两种以上外邪均较突出）。邪实痹病位较广，其病因多为风、寒、湿、热等外邪“杂至”，或脏腑功能失调，内生五邪，正虚邪侵，邪致痰瘀等，但不外“虚邪瘀”3个方面。临床上多相兼致病。邪实痹其病位在肢体、关节、经络，可累及五脏。病机特点是虚、邪、瘀三者以邪实突出，经脉气血不通是邪实痹的基本病机。本病多为实证，邪实以风寒湿热燥等为主；但病久不愈，也可致虚实夹杂之证。邪实痹的治疗以祛邪、宣通为原则。根据病邪的不同，而选用或祛风，或散寒，或祛湿，或清热等，多两者或三者合用进行治疗；而治疗过程始终不忘宣通。若能及时治疗，多能获愈；但若失治误治，或病后调护失宜，病邪深入，预后较差。因此，邪实痹要及时积极正确治疗，尽早控制病情，同时要注重综合治疗，重视调护，预防复感邪气。

参考文献

［1］ 李满意，娄玉钤.邪实痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2017，6（4）：43-48.

［2］ 娄玉钤，李满意.三因三候痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2013，2（10）：50-58.

［3］ 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨［J］.风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 娄玉钤.中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：255-262.

［5］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究［J］.風湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1994：67-69.

收稿日期：2022-10-15；修回日期：2022-11-25