强直性脊柱炎合并痛风性关节炎急性发作1例并文献复习

2023-05-30丛熙贤于静李略郭斌斌金明秀

风湿病与关节炎 2023年1期

丛熙贤　于静　李略　郭斌斌　金明秀

【关键词】强直性脊柱炎；痛风；高尿酸血症；医案强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种反复发作的以骶髂关节、脊柱及外周关节为主要受累部位的免疫介导的炎性疾病，目前普遍认为本病的发病机制是肌腱端炎，受累的外周关节除髋和肩关节以外，多为非对称性大关节，常见于青年男性［1］。痛风性关节炎是由于持续性高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）致使尿酸盐在关节内沉积所致的炎症性关节病［2］，主要累及单侧第一跖趾关节及外周关节，以男性多见，且呈年轻化趋势［3-4］。AS和痛风均好发于青壮年男性，有家族聚集倾向，可出现非对称性的下肢大关节受累，当AS患者出现下肢大关节肿痛时，更容易诊断为外周关节受累，临床上应与感染性关节炎、急性痛风性关节炎所致的下肢大关节肿痛相鉴别。现报道AS活动期出现下肢大关节肿痛患者1例，以供同道探讨。

1 病例资料

患者，男，34岁，2021年12月2日就诊。以腰背、颈部僵痛10年为主诉。患者10年前无明显诱因出现腰背部僵痛，未予重视及诊治，病情逐渐进展。8年前出现颈部僵痛，晨起加重，活动后好转，偶有足跟痛，腹泻，于外院就诊，查骶髂关节CT示双侧骶髂关节Ⅳ级改变。诊断为AS。予口服柳氮磺吡啶片每次1 g，每日2次，症状明显缓解。口服柳氮磺吡啶片1年后，患者因恶心停用。医生曾建议加用生物制剂治疗，患者因经济原因拒绝，自行间断口服洛索洛芬钠片治疗，病情时有反复，为求进一步治疗来诊。入院症见：腰背、颈部僵痛，晨起加重，活动后减轻，活动受限，胸闷气短，时有腹泻。无银屑病样皮疹，无眼炎等。既往史：高血压病史3年，平素口服苯磺酸左氨氯地平片2.5 mg，每日1次，血压控制欠佳。体格检查：舌质红，苔白腻，脉弦滑，体温36.4 ℃，脉搏110次·min，呼吸20次·min，血压160/97 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。专科查体：枕墙距8 cm，胸廓扩展度2.5 cm，指地距20 cm，腰椎侧弯、后伸活动受限，双侧“4”字试验（+）。辅助检查：HLA-B27（+），红细胞沉降率27 mm·h，C反应蛋白11.98 mg·L，肝功能、肾功能、血糖、类风湿因子、血常规、尿常规、便常规均未见异常，结核杆菌斑点试验、肿瘤标记物、肝炎相关检测均为阴性。肝胆脾胰彩超、泌尿系彩超均正常。CT示：双侧骶髂关节面融合，局部密度稍增浓，骶髂关节间隙消失，周围软组织未见明显异常改变；肺内慢性炎性改变、陈旧性病变。西医诊断：①强直性脊柱炎；②高血压病3级。中医诊断：大偻（肾虚湿热证）。

诊疗过程：入院后予口服美洛昔康片每次15 mg，每日1次抗炎止痛；配合护胃、控制血压等治疗。中医治以补肾强督、清热利湿之法，予补肾强督清化汤加减，方中狗脊、桑寄生补肾壮腰膝，强筋骨，利俯仰；苍术、黄柏、炒薏苡仁清热燥湿，兼以除痹；桑枝、络石藤祛风湿，通经络，利关节；防风散风寒，祛湿邪，止痹痛；萆薢、泽泻利湿化浊，泻热除痹；牛膝益肾强腰壮骨，引诸药入肾。配合督灸、针刺、刮痧、拔罐等中医外治法通络止痛。

入院第3天，患者出现左膝关节疼痛伴发热，疼痛剧烈，难以耐受，24 h内达高峰，夜间加重。查体：体温38.1 ℃，左膝关节肿，皮色红，皮温高，压痛（+），活动受限。印诊：①AS外周关节受累？②感染性关节炎？③痛风性关节炎？追问病史，患者自诉5年前体检时曾出现血尿酸升高（具体数值不详），平素未系统监测血尿酸水平及治疗。予急检血常规示：白细胞计数13.31×109·L^-1，中性粒细胞计数8.68×109·L。降钙素原0.08 ng·mL，C反应蛋白36.8 mg·L，血尿酸504 μmol·L，病毒感染相关抗体均为阴性，血培养阴性。左膝关节彩超示：左侧膝关节软骨表面回声增强，呈双轨征（考虑痛风性软骨改变可能性大）；左侧膝关节滑囊积液。因患者有HUA病史，排除感染后，考虑患者为痛风性关节炎急性发作，停服美洛昔康片，改口服依托考昔片，每次60 mg，每日1次；洛索洛芬纳凝胶膏外用抗炎止痛；行左膝关节腔穿刺术抽取积液，予复方倍他米松2 mg左膝关节腔内缓慢注射。患者AS诊断明确，BASDAI评分5.8分，处于疾病活动期，但考虑左膝关节肿痛是痛风性关节炎急性发作引起，而不是AS导致的外周关节受累，因此，暂不加用改善病情抗风湿药（DMARDs）；在排除结核感染、肿瘤等情况下，予注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白50 mg，每周1次皮下注射控制病情。4 h后患者热退，左膝关节疼痛较前明显缓解。

查患者舌、脉较入院时均未见明显变化，考虑疾病日久耗伤肾气，湿热之邪蕴结，酿生成毒，伏于左膝关节，痹阻经络，导致急性起病；病位在筋脉、关节，病理性质以肾虚为本、湿热为标；治疗仍以补肾强督、清热利湿为主，前方加土茯苓、伸筋草、穿山龙辅以祛湿解毒、舒筋活络、通利关节。

入院第14天，复查红细胞沉降率22 mm·h，C反应蛋白6.14 mg·L，血尿酸529 μmol·L，患者臨床症状明显改善，出院。

2 讨论

本例患者为青年男性，以炎性腰背痛为主要临床特点，查体腰椎活动受限，胸廓扩展度2.5 cm，CT示双侧骶髂关节炎Ⅳ级，符合1984年纽约AS分类标准［5］，AS诊断明确。患者入院3 d后，出现左膝关节肿痛，可能是AS外周关节受累；但追问病史，患者自诉既往曾出现血尿酸升高；查血尿酸504 μmol·L，左膝关节彩超见左膝关节软骨表面呈“双轨征”；结合患者临床症状及体征，左膝关节皮色红，疼痛剧烈，难以耐受，活动受限，疼痛在24 h内达高峰，根据2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟痛风分类标准［6］评分为11分，可诊断为急性痛风性关节炎。

本例患者在AS活動期合并痛风性关节炎急性发作，治疗药物的选择需更加谨慎。本例选择加用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白的原因有二，一是其对AS有治疗作用，可以迅速缓解临床症状，改善生活质量，调节骨代谢，预防骨质疏松，且安全性比DMARDs高［7-9］；二是其对痛风性关节炎急性发作时的炎症也有一定的抑制作用，能够加速痛风性关节炎急性期疼痛的缓解，改善炎症反应［10-11］。

本例患者出院后规律应用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白50 mg，每周1次皮下注射，门诊随诊时根据舌脉调整中药汤剂序贯口服，配合针刺、拔罐等中医外治法，并进行适量运动。1个月后复查红细胞沉降率16 mm·h，C反应蛋白7.05 mg·L，血尿酸641 μmol·L，腰背部僵痛症状明显减轻，AS病情基本控制，痛风未再次发作。因患者存在心血管发生风险的不良因素，且血尿酸> 535 μmol·L，根据2020年美国风湿病学会痛风管理指南［12］，加用别嘌醇100 mg，每日1次，以促尿酸排泄。

3 文献复习

AS和痛风都是常见的风湿病，两者共同的发病机制尚未明确。国外一项研究通过病例对照发现，AS可能与痛风独立相关，他们将AS患者与健康人按1∶5分为2组，结果发现，AS患者痛风发生率为1.94%，高于对照组的0.56%［13］。国内尚无AS与痛风的相关研究报道，但考虑HUA是痛风的发病基础［14］，笔者检索文献发现，我国多项研究表明，HUA的发病率在AS患者中明显升高，均值为24.46%（169/691）［15-17］，高于我国HUA平均患病率14.8%［18］。AS引起HUA的机制目前尚不明确。李冬霞［19］通过横断面调查认为，年龄小、BMI值高、肌酐增高，以及脂肪肝是AS患者合并HUA的危险因素。根据临床症状，AS与痛风性关节炎均属中医学“痹证”范畴，湿热蕴结是AS活动期与痛风性关节炎急性发作的共同病因［20-21］。我国一项研究也得出了肾虚湿热型AS患者较肾虚督寒型AS患者更易合并HUA的结论［22］。

在公开发表的文献中，AS合并痛风性关节炎的相关报道仅有4例［23-26］。研究表明，AS患者痛风发病率约为1.94%［13］。但国内外关于AS合并痛风的病例却鲜有报道，我国AS患者痛风发病率是否与此存在差异也不得而知。分析病例报道较少的原因：一为AS患者痛风性关节炎急性发作时，可能处于AS缓解期，就诊时未将2种疾病关联，疏于对既往史的采集；二为患者出现痛风性关节炎的症状可能不典型，加之患者对病情的表述不清等，易导致漏诊、误诊。相关文献中以下肢大关节疼痛为首发表现的脊柱关节病也有被误诊为痛风的报道［27-29］，因此，临床遇到患者出现诸如此类症状时，还需多加鉴别。AS的诊断主要依靠临床症状和影像学标准，骶髂关节炎是诊断的必要条件。当外周关节发病时，肌骨超声对肌腱附着点炎的诊断有重要作用［30］；感染性关节炎通常由病原菌感染引起，中性粒细胞delta指数在早期鉴别中有重要意义，连续2次在病变关节的关节液中培养出相同的病原菌是诊断的金标准［31］；对痛风最有诊断价值的是在病变关节液中找到尿酸盐结晶，痛风石的出现和超声下病变关节呈双轨征对痛风的诊断具有较高的临床意义［32］。

在治疗上，非甾体抗炎药（NSAIDs）是AS和痛风的常用药物，以抗炎止痛为主。2021年AS长期管理专家共识［33］指出，NSAIDs治疗无效的AS应加用生物制剂或DMARDs。痛风除抗炎止痛等对症治疗外，应根据血尿酸水平加用降尿酸药物治疗［34］。关于血尿酸水平在AS病程中的作用，有研究发现，血尿酸可能通过抑制Keap-Nrf2信号通路的活化加重炎症发生，从而参与AS的病情活动［35］。同时也有研究表明，血尿酸水平升高可能会降低男性AS患者的骨量流失，从而减少骨质疏松的风险［36-37］。但由于上述均为单中心研究，样本量较小，可能存在偏倚。因此，AS合并HUA患者何时启动降尿酸治疗，AS患者血尿酸应维持在什么水平值得探究。

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