急性脑梗死静脉溶栓后早期神经功能恶化的影像学特征分析

孙 瑜,魏爱宣,王利民,柴 旺,闫 冰,宋永坡,吴 曼

(吉林市中心医院 神经内科,吉林 吉林132011)

急性脑梗死静脉溶栓后仍有部分患者出现早期神经功能恶化(END)[1],END多指神经功能缺损症状在急性脑梗死发生后48或72 h内呈渐进性或阶梯式加重,且美国国立卫生研究院卒中量表评分(NHISS)增加≥2分以上[2],END是急性缺血性脑卒中患者预后不良的预警事件,如果能在早期通过影像学特征预测可能发生END的患者,临床医生给予充分重视,早期给予干预治疗有较实用的临床意义。本研究分析吉林市中心医院近年来静脉溶栓后出现END和未出现END(NEND)患者相关影像学资料,探讨可能与END相关的影像学特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象2017年1月至2020年5月吉林市中心医院神经内七病区急诊绿色通道静脉溶栓共304例,排除桥接介入18人、出血转化7人、大面积脑梗死8人后共271例,END组56例,NEND组215例,其中NEND组排除胼胝体、海马、间脑、桥臂等部位脑梗死患者,排除绿道核磁阴性及未做核磁的患者后纳入共149例,两组在性别比、年龄方面无统计学差异。入选的急性脑梗死患者及静脉溶栓方案均符合2021版《中国脑卒中防治指导规范》中的诊治标准。入选标准:①年龄>18岁;②经头CT及核磁检查明确为急性脑梗死患者;③在症状出现4.5 h内开始溶栓;④溶栓24 h后均启动标准抗血小板治疗。剔除标准:①静脉溶栓后桥接介入治疗的患者;②溶栓后出现脑出血的患者;③大面积脑梗死患者;④入院后72 h内未行头核磁检查的患者;⑤合并较严重消化系统等疾病不能耐受溶栓后标准双抗治疗的患者。

1.2 资料

1.2.1脑梗死部位影像分类 腔隙性脑梗死、分水岭脑梗死、脑叶梗死,其中腔隙性脑梗死分为基底节、丘脑、内囊后肢、放射冠、脑干,分水岭梗死分为皮质型(包括皮质前型及皮质后型)、皮质下型、混合型。

1.2.2血管狭窄 所有患者统一应用Philips Ingina磁共振机,磁场强度为3.0 T,颅内血管常规3D-TOF-MRA扫描,结合病变部位并完成T1、T2、DWI多方位扫描。依据TOF-MRA结合核磁血管原始像及慢血流影像评价病变的责任血管狭窄分级,分为狭窄组(中-重度狭窄)、闭塞组和无明显狭窄组(小于50%狭窄及无明显血流受限表现)。

1.2.3病灶大小测量 病灶大小以扫描病灶的最大直轴或直径测量为准,累及层数计算均统一采用层厚6.5 mm为标准,分为病灶≥1.5 cm或累及层数≥3层病例组,和病灶<1.5 cm或累及层数<3层病例组。

1.2.4皮层下分水岭根据病灶分布 分为点状或局灶型、串珠样、融合型3种类型,按这种分型将皮层下分水岭患者分为点状及串珠样病灶的最大直径≥1.5 cm或融合型组,和病灶最大直径<1.5 cm或非融合病灶组。

1.3 统计学方法应用SPSS 25.0统计学软件对资料进行统计分析。对于计数资料采用频数及构成比(%)表示,组间及多组间比较采用χ2检验;两组率比较当样本数<40或至少一个理论频数T<5、多个率比较当20%单元格理论频数T<5时,应用单侧fisher确切概率,P<0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1比较END组和NEND组患者的梗死部位并分类计数,显示各梗死部位END的发生率之间有统计学差异(P<0.05),见表1。

表1 END组与NEND组患者病变部位比较[n(%)]

2.1.1按脑梗死部位影像分类及END发生率比较,显示分水岭梗死的END发生率最高(40.0%),脑叶梗死END发生率最低(11.1%),组间比较有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 脑梗死部位影像分类及END发生率(%)

2.1.2腔隙性脑梗死组5种分型END发生率比较,内囊后肢及脑干部位腔隙性梗死END发生率最高(分别为55%和48%),与其他分型比较差异明显,有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 腔隙性脑梗死各部位分类及END发生率(%)

2.1.3分水岭梗死的END发生率为40.0%,其中皮质下型达52.6%,但分水岭梗死的3种分型间END发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 分水岭梗死各部位分类及END发生率(%)

2.2比较END组与NEND组患者责任大血管病变情况(见表5),END组病灶侧责任血管狭窄率(25.0%)、闭塞率(26.8%)、无明显血管狭窄率(48.2%)、NEND组血管狭窄率(12.8%)、闭塞率(17.4%)、无明显血管狭窄率(69.8%),差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 END组与NEND组患者血管影像学特征比较

2.3研究病灶大小及形态与脑梗死进展的关系,选取内囊后肢及皮质下型分水岭两组类型进行比较分析。其中内囊后肢梗死患者中病灶直径≥1.5 cm或层数≥3层患者与病灶直径<1.5 cm或层数<3层患者相比,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。皮质下型分水岭患者中病灶直径≥1.5 cm或多病灶融合患者与病灶直径<1.5 cm或非融合病灶患者相比,差异有统计学意义(P<0.05),见表7。

表6 内囊后肢END组与NEND组患者病灶形态的比较[n(%)]

表7 皮质下型分水岭END组与NEND组患者病灶形态的比较[n(%)]

3 讨论

文献报道急性脑梗死END的发生率约为1/3～1/4不等[3],国外1项研究报道静脉溶栓后出血转化、脑水肿加重、缺血加重均可引起END,而动脉硬化引起的缺血加重是静脉溶栓后发生END的主要原因,且发生在起病后24 h内居多,其报道END发生率(32.4%)[4],本研究共纳入了END组56例,NEND组149例,END的发生率为27.3%,比率略减少,考虑与排除介入治疗及出血转化等患者有关。

本研究对选取的患者按脑梗死部位分类并计数,显示按脑梗死部位影像分类及END发生率比较,显示分水岭梗死的END发生率最高(40.0%),脑叶梗死END发生率最低(11.1%),组间比较有统计学意义(P<0.05)。血流动力学是分水岭梗死的决定因素,尤其低灌注、微栓子清除机制受损、侧支血管差是皮层下型分水岭进展的主要机制,病灶主要在半卵圆中心的皮层下深部区域。有文献证实颅内大动脉粥样硬化(ICAS)相关的近端皮层下分水岭梗死会导致进行性加重的运动障碍、住院时间延长和更差的临床预后[5]。

经头核磁检查明确的腔隙性脑梗死按部位分为5类,分别为基底节、丘脑、内囊后肢、放射冠、脑干,其中位于内囊后肢及脑干的腔隙性脑梗死患者END发生率较高,分别为55%和48%(P<0.05)。内囊后肢主要由内侧豆纹动脉(LSA)和脉络膜前动脉(AchA)供血,LSA和AchA均是脑内较大的穿通动脉,有研究表明内囊区梗死的患者,LSA和同侧大脑中动脉(MCA)M1段斑块总数独立相关,LSA的长度及数量和梗死体积成负相关[6],豆纹动脉起点处的大脑中动脉病变及斑块、LAS的长度和数量可以预测脑梗死进展[7]。本研究中表现为END的脑干梗死,多位于脑桥部位,既往有研究统计开始于中线,延伸至桥脑腹侧表面的病灶,累及中线皮质脊髓束和皮质球运动束更常见[8],与本研究结果相似。

本研究比较END组与NEND组患者责任大血管病变情况,显示END组病灶侧责任血管狭窄率(25.0%)、闭塞率(26.8%)同NEND组血管狭窄率(12.8%)、闭塞率(17.4%)比较有统计学意义(P<0.05),提示如果合并责任血管≥50%的狭窄或闭塞END发生率较高。有研究表明前循环系统脑梗死,在MCA血管狭窄或闭塞病变中,无论是由于起源于狭窄MCA段的穿支血管梗死还是分水岭梗死,均更有可能与支配的远端或交界区域的梗死有关[9]。同样后循环梗死,如合并血管狭窄或闭塞,有发生神经功能恶化伴随病变体积显著增加的风险,以及随后不利的功能结局,说明合并基底动脉狭窄(任何位置≥50%)与旁正中梗死独立相关[10]。故有学者提出不论是(大皮层下梗死)SSI和(小皮层下梗死)LSI均可能与颅内大动脉粥样硬化有关[11],即使血管闭塞的患者就诊时症状轻微,仍是住院后神经功能恶化的预警信号。

缺血卒中临床结局除了与病变部位、载体动脉病变,还和梗死面积或体积独立相关[12]。为进一步研究病灶大小、形态与脑梗死进展的关系,选取内囊后肢及皮层下型分水岭两组进展占比较高的患者进行比较分析。其中内囊后肢梗死病灶直径≥1.5 cm或层数≥3层患者与病灶直径<1.5 cm或层数<3层患者比较有统计学意义(P<0.05);皮层下型分水岭病灶直径≥1.5 cm或多病灶融合患者与病灶直径<1.5 cm或非病灶融合患者比较有统计学意义(P<0.05)。有研究者发现END与NEND患者在轴向视图上最大区域的最大直径和横断面显示脑梗死的切片数量上有显著差异,即使在无相关动脉狭窄的SSI中,横断面有3片或3片以上显示脑梗死的发生是END的独立预测因素,沿穿通动脉的梗死灶纵向长度预测END[13]。本研究除研究纵向长度,发现研究横断面大小同样也是END的预测因素。皮层下分水岭区是深穿支与皮质支交界的区域,是血液供应的末端,内分水岭梗死病灶呈点状、串珠状或融合型。当大脑中动脉严重狭窄或闭塞,引起血流动力学障碍、低灌注,如侧枝循环不良,又紧邻锥体束,梗死病灶常位于半卵圆中心区域,梗死面积进一步扩大,神经功能缺损症状加重,故病灶相对较大或融合病灶提示神经功能缺损可能发生进一步恶化[14],是急性脑梗死END的独立预测因素。本研究存在一定的局限性,因绿道核磁未完成灌注加权成像,未应用软件技术合成,未对进展患者进一步行核磁血管斑块高分辨分析,故未能评估出核心缺血病灶和低灌注缺血区域,及与受累血管之间关系。考虑缺血绿道患者完成检查有时限的要求,建议溶栓前一站式CT平扫及血管灌注成像(CTA+CTP),溶栓后完善绿道核磁可能更有助于对患者病情及进展风险的评估。

急性脑梗死静脉溶栓后行绿道头核磁检查的患者中,分水岭梗死与脑叶梗死、腔隙性脑梗死类型比较,分水岭梗死的END发生率最高,提示分水岭梗死发生END风险比较高;腔隙性脑梗死位于内囊后肢及脑干部位END比率较高,说明发生进展风险也更高。END组责任大血管狭窄或闭塞率与NEND组比较有统计学差异,提示存在明显血管病变的患者进展风险更高。内囊后肢梗死病灶直径≥1.5 cm或层数≥3层发生END风险增高,皮层下分水岭梗死病灶直径≥1.5 cm或多病灶融合预示更高的进展风险,提示病灶的横断面大小与纵向长度均与END密切相关。