瑞马唑仑全麻诱导对妇科子宫全切术患者循环稳定性、免疫功能的影响

2023-05-26孙贺

药品评价 2023年2期

孙贺

商丘市第一人民医院，河南商丘 476400

近年来子宫全切术在治疗子宫相关疾病中逐渐成为首选术式，且具有创伤小、术后疼痛轻、恢复速度快等优势［1］。但手术作为应激源，加之术中长时间处于截石体位，需建二氧化碳气腹，因而会引发应激反应及血流动力学剧烈波动，影响手术进程［2］。因此，需采取理想的麻醉方案维持术中生命体征平稳，保持正常的血流动力学。丙泊酚为全身静脉麻醉药，具有起效快、血浆清除率高、血药浓度低等特点，但麻醉诱导时易引起低血压，增加心肌缺血风险［3］。瑞马唑仑经非特异性酶代谢，而非肝脏代谢，且体内无蓄积、滞留时间短，临床应用前景较好［4］。本研究拟比较丙泊酚与瑞马唑仑对术中循环稳定性、免疫功能的影响，为临床选择应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选取2020 年1 月至2022 年2 月商丘市第一人民医院拟行子宫全切术患者98 例作为研究对象，依麻醉方式不同分为A 组（n=49 例）和B 组（n=49例）。A 组年龄范围32～63 岁，年龄（48.63±5.47）岁；美国麻醉师协会（ASA）分级：22 例I 级，27例Ⅱ级；体质量指数（BMI）范围17.6～26.7 kg/m2，BMI（23.24±1.27）kg/m2；疾病类型：21 例子宫肌瘤，15 例子宫腺肌症，13 例子宫内膜异位症。B 组年龄范围32～64 岁，年龄（47.73±5.39）岁；ASA 分级：20 例I 级，29 例Ⅱ级；BMI 范围17.8～26.7 kg/m2，BMI（23.31±1.30）kg/m2；疾病类型：22 例子宫肌瘤，13 例子宫腺肌症，14 例子宫内膜异位症。两组基线资料（年龄、ASA 分级、BMI、疾病类型）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入标准：符合子宫全切术指征者；ASA分级I～II 级；患者知晓本研究，并签署同意书；既往无腹部手术史；精神正常，能配合手术。（2）排除标准：凝血功能异常者；神经内分泌系统功能障碍者；严重心肺功能障碍者；术前应用镇痛药物者；麻醉禁忌证患者；术中失血量＞血容量20%需改为开腹者；呼吸、循环系统疾病者。

1.3 治疗方法

术前两组完成常规肠道准备，入室后予以心电监护，并监测患者生命体征（血压、心率、心电图）变化，给予吸氧2～4 L/min，开放上肢静脉通路，取截石位。

1.3.1 A 组予以静脉推注0.2 mg/kg 的注射用苯磺酸瑞马唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20200006，规格：25 mg）麻醉，0.2 mg/kg 注射用苯磺顺阿曲库铵、0.3 μg/kg 枸橼酸舒芬太尼注射液，待睫毛反射消失、呼之不应后行气管插管，插管成功后行机械通气，开始腹腔镜手术。麻醉维持：每小时静脉泵注0.4～1.2 mg/kg 瑞马唑仑，每分钟泵注0.1～0.2 μg/kg 注射用盐酸瑞芬太尼，手术结束前5 min 停止泵注。术后使用自控静脉镇痛。

1.3.2 B 组予以静脉推注2 mg/kg 丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20213013，规格：50 mL∶0.5 g）麻醉，0.3 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg 苯磺顺阿曲库铵，待睫毛反射消失、呼之不应后行气管插管，插管成功后行机械通气，开始腹腔镜手术。麻醉维持：每小时静脉泵注4～10 mg/kg 丙泊酚，每分钟泵注0.1～0.2 μg/kg 瑞芬太尼，手术结束前5 min 停止泵注。术后使用自控静脉镇痛。术中严密观察两组生命体征变化，发生、呼吸抑制、躁动等情况及时给予相应处理，确保患者安全。

1.4 观察指标

（1）比较两组不同时间点循环稳定性，包括麻醉前15 min（T0）、插管后5 min（T1）、术中15 min（T2）、拔管即刻（T3）时心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SPO2）。（2）比较两组免疫功能，包括T0、术后24 h（T4）、术后72 h（T5）时CD4+、CD8+、自然杀伤细胞（NK）水平。（3）观察并比较两组术后麻醉复苏情况，包括自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、术毕苏醒时间、言语应答时间。（4）应用简易精神状态评价量表（Mini-mental state examination，MMSE）评估两组T0、T4、T5 时认知功能，MMSE包括注意力、记忆力、定向力3 个维度，分值范围为0～30 分，得分越高则反映受试者认知功能越好，＜23 分即为认知功能障碍。（5）比较两组术后不良反应发生率，包括寒战、躁动、恶心呕吐、拔管呛咳。

1.5 统计学方法

数据均采用SPSS 18.0 统计，符合正态分布的计量资料以表示，行t检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点循环稳定性

T1～T3 时，A 组HR 变化幅度小于B 组，且组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；T1、T2 时，A 组MAP 低于B 组（P＜0.05）；T2 时，A 组SPO2高于B 组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间点HR、MAP、SPO2比较（）

注：T0为麻醉前15 min；T1为插管后5 min；T2为术中15 min；T3为拔管即刻；HR为心率；MAP为平均动脉压；SPO2为血氧饱和度。

2.2 免疫功能

T4 时，A 组CD4+、CD8+、NK 水平变化幅度小于B 组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组CD4+、CD8+、NK水平比较（） %

注：T0为麻醉前15 min；T4为术后24 h；T5为术后72 h；CD4+为T辅助细胞，CD8+为T抑制细胞和T杀伤细胞；NK为自然杀伤细胞。

2.3 麻醉复苏情况

手术后，A 组自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、术毕苏醒时间、言语应答时间明显短于B 组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组麻醉复苏情况比较（） min

2.4 MMSE 评分

两组MMSE 评分呈先降低后升高趋势，A 组MMSE 评分变化幅度小于B 组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组MMSE评分比较（）分

注：T0为麻醉前15 min；T4为术后24 h；T5为术后72 h。

2.5 术后不良反应

手术后，A 组不良反应发生率8.16%与B 组14.29%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组术后不良反应发生率比较［例（%）］

3 讨论

子宫全切术是目前治疗子宫肌瘤、宫颈癌等的主要手段，其作为微创手术术中体验较好、创伤小，因而康复快、并发症少，但其属于全身麻醉手术，现有资料证实，麻醉药物选择和剂量是否适宜对手术进程、认知功能防治尤为重要［5］。麻醉本身即为心肌受抑制过程，如何最大限度维持气腹并确保血流动力学稳定是临床的持续关注点，而麻醉药物则是其中关键。丙泊酚为短效静脉麻醉药，因其亲脂溶性较高能快速穿过血脑屏障，可短时间内起效，且具有体内无蓄积、毒性小、半衰期短等优点［6］。但丙泊酚镇痛效果较差，且剂量过大时易诱发呼吸抑制及心律失常。瑞马唑仑为新型超短效苯二氮类药物，对GABA 受体亲和力较高，可迅速作用于GABAA受体，开放氯离子通道，使之内流，使得神经细胞膜超极化，发挥镇静作用［7］。同时其药物间相互作用较弱，用于麻醉更加有效、安全，临床优势明显。

因临床药物使用方式不同，丙泊酚和瑞马唑仑的使用效果一直存在争议。本研究将两者分别应用于子宫全切术，比较两组术中循环稳定性，T1～T3 时，A 组HR、MAP、SPO2与T0 前相比变化幅度较小，而B 组与T0 前相比波动较大，提示瑞马唑仑对术中循环稳定性影响较小，更有利于稳定血流动力学。可能与瑞马唑仑与GABAA受体结合-分离过程快，可迅速水解为唑仑丙酸，不经肝脏代谢，连续输注镇静无累积效应有关。与丙泊酚相比，瑞马唑仑应用于外科手术，患者心动过缓发生率低、注射血管升压素治疗次数少，因此更适合用于术中血流动力学剧烈波动患者。本研究发现，采用静脉输注瑞马唑仑的患者，自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、言语应答时间明显缩短，术毕苏醒时间也更为迅速，且MMSE 相对较高（P＜0.05），与郑敏等［8］报道一致，进一步证实了瑞马唑仑的麻醉效果。推测原因可能是瑞马唑仑对GABAA受体作用迅速、镇静起效快，且其代谢产物活性低，可经肾脏排放，故能有效提高麻醉苏醒质量，减轻对大脑认知功能影响［9］。

手术创伤诱导的免疫抑制会使得术后患者康复进程缓慢，感染风险提升，因而应选择合适麻醉方案以减轻术后免疫抑制。创伤会造成机体免疫功能呈可逆性变化，而维持参与免疫反应的细胞因子平衡在免疫系统中起核心作用［10-11］。NK 细胞活化可阻碍细菌、病毒生长、发育，避免机体受到炎症刺激，是体内免疫应答的关键组成部分；CD3+作用于T 细胞受体，可以向T 淋巴细胞内传递抗原信号；CD4+能够调控相关淋巴细胞发挥免疫调节的作用。本研究显示，与B 组相比，A 组术后24 h CD3+、CD4+、NK 水平呈明显升高趋势，提示瑞马唑仑对NK 细胞、T 淋巴细胞亚群抑制程度较轻。分析认为：T 淋巴、单核、巨噬细胞等免疫细胞会分泌GABAA受体，而GABAA受体通过调节细胞增殖和阻碍细胞因子表达来干预免疫功能［12］。瑞马唑仑通过刺激中枢GABAA受体抑制神经元活动，抑制手术应激，从而减轻手术引起的免疫抑制［13］。

综上所述，相比在子宫全切术中输注丙泊酚，瑞马唑仑更能缓解手术应激反应，减轻免疫抑制，稳定血流动力学，提升麻醉苏醒质量，降低对认知功能不利影响。