影像引导下空心螺钉联合骨水泥固定技术治疗髋臼转移肿瘤一例报告

陈杨 向海滨 艾克拜尔·尤努斯 亚地坎·亚生江

对于骨转移性肿瘤，据统计每年多达 10 万例患病，其中以乳腺癌和前列腺癌骨转移率最为显著，约占骨转移癌总数的 75%，膀胱癌和肺癌患者高达 40%[1]。在骨转移癌中，因骨盆区在负重过程中存在巨大的压力，遂在骨转移癌中，骨盆转移的问题尤为严重[2]，尤其髋臼这样解剖结构复杂的部位，切除和重建相当困难，目前尚无最佳的治疗方法[3]。对于骨盆区的转移性肿瘤，传统上需要广泛的 Harrington 术式重建髋臼，包括肿瘤切除、骨盆缺损处假体重建等方法[4]。但这种大手术有着很高的术后并发症发生率，且术后功能恢复需较长时间，同时切口恢复时间较长，延迟或中断转移性肿瘤的放化疗，进一步延误原发肿瘤的系统性治疗[5-6]。因此，对于髋臼转移肿瘤患者，特别是疼痛及骨盆稳定性影响严重患者，接受影像引导下空心螺钉联合骨水泥固定的微创手术，不仅可获得良好的局部稳定性，缓解疼痛症状，并且使患者更早接受系统性治疗，同时可在一定程度上阻止肿瘤进展。

临床资料

患者，男，52 岁，因“左侧大腿近端疼痛 3 个月余，加重伴活动障碍 4 天”入院。患者自诉 3 个月前，因过度活动后出现左侧大腿近端疼痛，活动时疼痛加重，休息时可缓解，期间曾于当地医院接受中医治疗。4 天前因摔倒导致左髋部疼痛加重、左下肢因疼痛活动受限，随即由当地医院转诊于我院。查体可见患者左侧髋臼处皮肤青紫，且压痛明显，因疼痛至左侧髋关节活动明显受限。

一、术前检查

X 线提示：左侧坐骨及髋臼骨质密度不均匀性减低，局部略膨胀，坐骨、耻骨及髋臼骨质不连续，考虑为左侧髋臼肿瘤性病变伴病理性骨折 (图1)。CT 提示：左侧髋关节对位欠佳，左侧坐骨、耻骨及髋臼骨皮质欠连续，可见软组织密度；肺 CT 提示：右肺中叶可见一类圆形软组织密度团块，边缘呈分叶状，周围可见纤维条索，邻近叶间胸膜受牵拉，大小约 2.17 cm×1.93 cm，考虑为周围型肺癌可能；MRI 提示：左侧坐骨、耻骨及髋臼骨质信号不连续并可见多发骨碎片，骨折断端骨质可见斑片状稍长T1稍长 T2信号，压脂序列呈高信号，软组织内可见不规则团状稍长 T1混杂稍长 T2信号，压脂序列呈混杂稍高信号，增强扫描后呈不均匀强化。术前 ECT 结果提示多处骨代谢活跃灶，考虑为恶性病变转移。

图1 术前影像学检查 a～c：分别为骨盆术前骨盆正位、髂骨斜位及骨盆闭孔斜位，可见左侧坐骨及髋臼处骨质密度不均匀且骨质不连续，略膨胀；d、e：为术前 CT 平扫，可见左侧坐骨、耻骨及髋臼骨皮质欠连续，少量软组织密度影；f：为术前肺 CT，于右肺中叶见一类圆形团块；g～i：分别为术前 MRI T1、T2 及抑脂像，可见骨折端长 T1 稍长 T2 信号，压脂序列呈高信号Fig.1 Preoperative imaging examination a - c: Preoperative AP pelvis, iliac oblique position and pelvic obturator oblique position images showed the bone density of the left ischium and acetabulum was uneven and the bone was discontinuous and slightly dilated; d - e: Preoperative CT scan showed the left ischial, pubic and acetabular cortical discontinuity and soft tissue density; f: A round mass was seen in the middle lobe of the right lung by preoperative lung CT image; g - i: Preoperative MRI T1, T2 and fat suppression images showed that the fracture end length T1 was slightly longer than T2 signal, and the fat inhibition sequence showed high signal intensity

二、术前设计

患者为中年男性，结合 ECT 及肺 CT 检查结果，初步诊断为肺癌骨转移伴发病理性骨折，考虑患者为多处骨病变，非单发转移者；且主要临床症状为髋部疼痛、活动受限，经保守治疗无效；预计生存时间不 < 3 个月者；需尽早明确肺部原发病灶后及时接受原发病灶的系统性治疗；术前完善相关检查，排除全麻禁忌，排除骨水泥过敏史；符合我科手术指征，术前设计坐骨螺钉、上升支螺钉及前后螺钉 (图2)，透视下明确各螺钉方向，同时经螺钉方向插入穿刺针，建立工作通道套管，向骨折部位注入骨水泥。

图2 术前设计 a：经坐骨结节朝髂嵴方向的坐骨螺钉；b：经髂前下棘朝耻骨上支方向的上升支螺钉；c：经髂前下棘朝髂后下棘方向的前后螺钉Fig.2 Preoperative design a: Ischial screw through the ischial tubercle toward the iliac crest; b: Ascending branch screw toward superior pubic branch through anterior inferior iliac spine; c: Anterior and posterior screws through the anterior inferior iliac spine toward the posterior inferior iliac spine

三、手术过程

麻醉生效后，患者取右侧卧位，C 型臂下定位坐骨结节、髂前下棘予以标记。于坐骨结节定位点做长约 0.5 cm纵行手术切口，C 型臂引导下于患侧坐骨结节外侧朝髂嵴前 1 / 3 标记点方向进针且通过髋臼后柱及坐骨骨折线，髂骨斜位及髋臼蛙式位见克氏针经过髋臼后柱且未通过髋关节内；于患侧髂前下棘定位点长约 0.5 cm 纵行手术切口，C 型臂引导下于患者髂前下棘朝髂后下棘方向进针，并探查确保克氏针位于髋臼上方；C 型臂引导下患侧髂前下棘外 2 cm 处朝耻骨上支方向进针，闭孔斜位及髋臼蛙式位平片可见克氏针经过髋臼前柱且未通过髋关节内。活动患侧髋关节未触及明显卡响后，分别沿上述穿刺针，使用空心钻孔后，沿穿刺针方向拧入空心螺钉，螺钉固定后再次 C 型臂透视以确保螺钉未通过髋关节且经过骨折线。

沿坐骨结节、髂前下棘处螺钉方向插入穿刺针，建立工作通道，插入环钻，并取骨组织送病理检测，在连续透视下经上下两侧工作通道向髋臼后柱、髋臼顶部内缓慢注入骨水泥，上下两侧共注入骨水泥 20 ml，C 型臂透视下见髋臼后柱病变部位骨水泥充盈且无骨水泥外溢，待骨水泥凝固后取出工作套管，冲洗后缝合包扎。

四、术后随访

术后 12 h，患者自诉髋部疼痛改善，可于床上行关节活动；第 2 天可在支具辅助下地活动，术后 1 周转肿瘤科接受经皮肺穿刺活检明确为肺腺癌，同时经 NGS 检测提示 L858R 基因突变，治疗上给予奥希替尼靶向治疗，排除放疗禁忌证后，制订放疗计划：CTV：左侧坐骨、耻骨、髋臼，DT：45Gy / 2.5Gy / 18F，PTV：CTV +0.7 cm，DT：45Gy / 2.5Gy / 18F；术后 2 个月，随访患者髋关节疼痛较术前明显改善，髋关节活动屈曲 0°～90°，外旋 0°～40°，外展 0°～45°，拄拐活动；患肢逐渐增加负重，直至最后逐渐脱离支具 (图4)。术后 13 个月时复查 PETCT 结果提示术区局部及肺部高代谢病灶未见进一步进展，左侧额叶占位灶代谢异常，考虑为转移病灶，治疗上制订化疗联合靶向治疗方案：培美曲赛 + 奈达铂 + 贝伐珠单抗静点，口服奥希替尼靶向治疗，针对脑部病灶，制订放疗方案 54Gy / 3Gy / 18F。采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，0 分代表无疼痛，10 分代表最严重的的疼痛。功能学随访参照国际骨肿瘤协会[7](Musculoskeletal Tumor society，MSTS) 骨与软组织肿瘤术后功能重建评估标准评定患者下肢功能评价肢体功能，该评价标椎最高 30 分，从疼痛、功能、心理承受、支持物、行走功能和步态 6 个方面进行评分，每一方面 5 分。随访结果：VAS 评分：术前 8 分，术后 2 个月 3 分、6 个月 3 分、12 个月 2 分；MSTS 功能评分：术前为 13 分，术后 2 个月 23 分、6 个月 25 分、12 个月 26 分。疼痛缓解及功能恢复满意，截止到最后一次随访，未见髋臼及周围骨质进一步破坏的影像学表现。

图4 术后随访 a～c：术后 2个月复查骨盆正位、髂骨斜位及骨盆闭孔斜位示螺钉水泥位置良好；d～f：术后 1年复查骨盆正位、髂骨斜位及骨盆闭孔斜位示螺钉水泥位置良好，未见髋臼及周围骨质进一步破坏；g～i：术后2个月患者肢体活动状况，可见患侧肢体功能基本正常Fig.4 Postoperative follow-up a - c: Two months after operation, the AP of the pelvis, oblique position of the ilium and oblique position of the pelvic obturator showed that the position of screw and bone cement were good; d - f: One year after operation, the AP of the pelvis, oblique position of the ilium and oblique position of the pelvic obturator showed that the position of screw and bone cement were good with no further destruction of the acetabulum and surrounding bone; g - i: Two months after operation, the limb activity of the patient showed that the function of the affected limb was basically normal

讨 论

一、髋臼转移性肿瘤的外科治疗

根据 Enneking 骨盆肿瘤分区标准[8]，髋臼周围肿瘤属 Ⅱ 区肿瘤，通常行 Ⅱ 型骨盆切除，这对于原发性髋臼恶性肿瘤具有重要的治疗意义。然而，对于转移性肿瘤，髋臼是否切除与患者生存率之间并无直接的关系[9]。根据Harrington[10]髋臼周围转移性骨破坏分级标准，Ⅰ 级为髋臼周围骨质破坏，但髋臼壁骨皮质完整；Ⅱ 级为髋臼底部骨质破坏、缺损；Ⅲ 级为髋臼各壁骨缺损。Harrington[10]和 Stark 等[11]对 Ⅰ 级和 Ⅱ 级髋臼周围转移性骨缺损采用带或不带髋臼支撑环的全髋关节置换术以重建功能；郭征等[9]对 Ⅰ 区 + Ⅱ 区的 Ⅰ 级骨破坏，选择钉棒系统或钉棒系统联合骨水泥固定重建，术后患者疼痛明显减轻，骨盆稳定，髋关节功能得到良好保留。对于 Ⅱ 级髋臼缺损，采用病灶刮除、骨水泥充填、髋臼金属加强网杯联合人工关节置换的方法进行重建，获得满意的髋关节稳定性和良好的功能恢复。本例属 Ⅱ 区 + Ⅲ 区的 Ⅱ 级骨破坏，但本例未采用人工关节置换方法进行重建，因考虑到以下原因：综合评估患者病情，初步诊断为肺癌骨转移且伴全身多发骨病变，除缓解患者临床症状的短期治疗目标外，患者更需要尽早开始全身治疗，以延缓疾病进展，如选择人工关节置换，手术创伤较大，术中植入假体后感染风险增高，术区切口愈合及术后康复锻炼延误大量时间，不可避免耽误全身治疗。所以认为，在选择治疗方案时，不可限于患者疼痛的严重程度、活动受限的程度、生活质量等，还需要综合患者预期寿命、是否为转移性疾病及其余部位转移情况。

二、影像引导下空心螺钉联合骨水泥技术的优势

选择影像引导下空心螺钉联合骨水泥技术对于不适合接受开放手术、担心伤口愈合不良等并发症、需要持续全身治疗或快速进展疾病的患者，可作为一种优选的术式。此术式有以下优点：(1) 空心螺钉与骨水泥的联合应用：由于髋臼是人体负重的关键部位，转移瘤产生的骨质破坏会导致髋臼骨质的力学性能下降，从而发生病理性骨折，影响髋关节功能，所以在治疗中，骨水泥的应用可以抵抗大的溶骨性缺损处的压力，特别在髋臼顶部的区域，因其在正常活动中受力最为显著。其次，骨水泥有助于进一步稳定骨质破坏区域的螺钉，同时骨水泥的沉积在一定程度上有助于阻止疾病的进展；但仅应用骨水泥治疗髋臼 Ⅱ级骨破坏存在一定局限性，因骨水泥在关节旋转、弯曲、活动时会产生稳定性不足，因此，增加螺钉可提供更加稳定的结构，在螺钉的选择时，建议选择全螺纹的空心螺钉，因为部分螺纹钉会动态压缩已骨折部位，可伴发血管或神经的损伤，同时空心螺钉可建立活检及骨水泥工作通道，更加便利骨水泥注入。(2) 通过建立工作通道，可减少手术切口长度，术中出血少，术后恢复快。(3) 这一技术操作均在 C 型臂引导下完成，术中调整 C 型臂位置，连续透视下准确置入螺钉及骨水泥，为手术的成功保驾护航。(4) 术后可显著增加局部稳定性，减少术后切口愈合时间，更早接受原发肿瘤的系统性治疗。

三、影像引导下空心螺钉联合骨水泥技术适应证和禁忌证

虽然影像引导下空心螺钉联合骨水泥技术可显著增强局部稳定性、具有切口小、术中出血少，术后恢复快等各种优势，但对于髋臼转移癌的治疗中存在着病灶清除不彻底、骨水泥渗漏等不足，应严格把握适应证及禁忌证：(1) 患者出现髋部疼痛，髋关节活动受限，骨盆不稳定，经保守治疗不佳；(2) 除髋臼转移病灶外，伴随全身多处病灶，需尽早进行系统性治疗的患者；(3) 预计生存时间不 < 3 个月者，对生活质量具有一定要求的患者；(4)对全身和放射治疗反应良好的肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌、肺癌、骨髓瘤和淋巴瘤，当出现髋臼转移时，除非伴发 Ⅲ 级骨破坏，均可运用该技术以获得满意的局部稳定性，为术后的整体治疗作为铺垫；禁忌证为：(1) 髋臼原发肿瘤或单发的髋臼转移灶者；(2) 全身情况差，无法耐受全身麻醉者；(3) 有明确的骨水泥过敏史；(4) 预计生存时间不超过 3 个月；(5) 伴有严重的粉碎性骨折或有明显移位的骨折及髋臼边缘骨折的患者，其原因为螺钉置入困难且术中易导致骨水泥外溢；(6) 对全身和放疗反应具有抵抗力的肿瘤，如肾癌、膀胱癌，该术式仅可达到早期稳定性效果、预防骨相关事件，而对于整体治疗，需由临床医师结合患者需求来制订满意的治疗方案。

目前，骨盆转移瘤的手术治疗仍然存在许多问题[8]，其焦点在于如何看待局部手术对于患者整体治疗与转归的价值？笔者认为对于骨盆转移瘤的患者，如应用影像引导下空心螺钉联合骨水泥固定技术行手术治疗，需严格把控手术适应证及禁忌证，将局部治疗作为整体治疗的一部分，充分考虑患者生活期望，制订合理的整体治疗方案。

综上所述，本病例报道说明了在 C 型臂引导下结合骨水泥成形置入空心螺钉固定能有效缓解转移癌的疼痛及增强骨盆强度，具有一定创新性和可行性。