比较注射型人工骨植骨与甲泼尼松龙注射治疗单纯性骨囊肿的临床效果的研究

杨勇昆 牛晓辉 刘巍峰

单纯性骨囊肿是一种良性瘤样病变，好发于骨骺尚未闭合的青少年。最好发部位为肱骨近端和股骨近端[1-2]。影像学一般表现为位于长骨干骺端的溶骨性病灶，边界清楚，CT 显示病灶内为液体密度，增强后无强化。随着患者年龄增长，病灶可逐渐向骨干部位移动。单纯性骨囊肿的发病原因尚不明确[3-4]。虽然单纯性骨囊肿属于良性病变，但随着病灶进展范围的扩大和对骨皮质的破坏，会导致骨强度下降，从而出现不适症状或引起病理骨折，严重影响患者的肢体功能和生活质量。因此，发现病变后，往往需要采取治疗措施进行处理。外科治疗的目的主要是增加骨强度、预防病理骨折、改善患者肢体活动的功能。

既往文献报道有多种方法用于单纯性骨囊肿的治疗，包括微创性手术和开放性手术[5-10]。开放性刮除手术虽然对病灶去除的更彻底，但手术带来的损伤也较大，并有更多的手术相关并发症。因此，对于大多数的病例，骨肿瘤科医师倾向于微创性的手术，较为传统的方法是穿刺甲泼尼松龙注射。穿刺甲泼尼松龙注射虽然可以促进单纯性骨囊肿的愈合，但愈合时间一般较长，该方法不能快速提高病灶部位的骨强度，仍可发生注射后的病理骨折[7,11]。另外，还需多次手术反复注射，增加患者的痛苦和治疗时间，伤口感染等风险也会相应提高。因此，能否通过微创手术在短期内尽快提高受累骨的强度，尽量避免多次手术，在远期又促进病变的生物性愈合，是值得探索和研究的方向。

本研究的目的是通过病例对照研究，比较人工骨注射和甲泼尼松龙注射两种治疗方法的临床应用效果，包括围术期特点、手术次数、骨愈合情况、术后功能恢复和并发症等，为单纯性骨囊肿治疗提供选择依据。

方法与资料

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 病理诊断明确为单纯性骨囊肿者；(2) 2016 年至 2018 年，在我院初次接受手术者；(3) 术前无病理骨折或病理骨折已愈合者；(4) 术前有不适症状或病理骨折风险者；(5) 根据患者意愿选择人工骨注射或甲泼尼松龙注射手术治疗者。

2.排除标准：(1) 新鲜的病理骨折者；(2) 术前接受过其它干预性治疗 (微创或切开) 者；(3) 不能配合手术者。

二、一般情况

1.人工骨注射组：人工骨注射用法：人工骨成分为注射型硫酸钙 / 磷酸钙复合骨移植物 (PRODENSE，批号 20143466165，美国 Wright 医疗技术公司)，每次手术注射 1 次，用量根据病灶大小决定(约 5～50 ml)。

26 例，男 16 例，女 10 例，平均年龄 15.0(中位 13，6～30) 岁，部位包括肱骨 15 例、股骨7 例、跟骨 3 例和髂骨 1 例，病灶体积平均 19.6 (中位 17.5，5.6～48.5) cm3。

人工骨注射手术过程：通过经皮肤穿刺置入穿刺针，建立注射通道，经过反复搔刮、抽吸确定通畅后，在透视下注射搅拌均匀的注射型人工骨，注射满意后拔除穿刺针 (图1，2)。

图1 人工骨注射前穿刺建立注射通道。(a) 经皮穿刺置入 2 根穿刺针，并保持适当的间距，(b) 术中透视确认穿刺针均位于病灶内，建立人工骨注射通道图2 人工骨注射过程。分别经 2 根穿刺针交替注射入人工骨 (a～d)，透视下确认注射填充满意Fig.1 Establishing the injection channel before artificial bone injection.Two puncture needles (a) were inserted percutaneous and kept at an appropriate distance.Intraoperative fluoroscopy confirmed that the puncture needles were all located in the lesion (b), and the artificial bone injection channel was establishedFig.2 Artificial bone injection process.The artificial bone (a - d) was injected alternately through two puncture needles, and the injection filling was confirmed satisfactory under fluoroscopy

2.甲泼尼松龙注射组：甲泼尼松龙成分为注射用甲泼尼松龙 (商品名甲强龙，批号 H20060053，辉瑞公司)，每次手术中注射1次，每次用量 500 mg。

17 例，男 12 例，女 5 例，平均年龄 12.6(中位 14，6～24) 岁，部位包括肱骨 13 例、股骨2 例、胫骨 1 例和髂骨 1 例，病灶体积平均 19.2 (中位 17.6，5.4～43.8) cm3。两组的性别 (χ2= 0.371，P= 0.543)、年龄 (t= -1.305，P= 0.199)、病灶体积(t= -0.122，P= 0.903) 和部位 (χ2= 1.782，P=0.410) 差异均无统计学意义，匹配性良好 (表1)。

表1 人工骨注射组与甲泼尼松龙注射组临床资料Tab.1 Clinical data of artificial bone injection group and Methylprednisolone injection group

结 果

一、围术期结果

人工骨注射组的平均手术时间为 55.5 (中位60，30～120) 分，平均术中失血量为 22.5 (中位20，5～50) ml；甲泼尼松龙注射组的平均手术时间为 52.4 (中位 60，30～90) 分，平均术中失血量为22.1 (中位 20，10～50) ml；手术时间两组差异无统计学意义 (t= 0.273，P= 0.604)，术中失血量，差异无统计学意义 (t= 0.012，P= 0.913)。

二、手术次数

人工骨注射组的平均注射次数为 1.1 (中位 1，1～2) 次，2 例再次注射人工骨，其中 1 例基本愈合，剩余少部分缺损，再次注射后愈合，另 1 例基本愈合后复发，再次注射后愈合；甲泼尼松龙注射组的平均注射次数为 2.6 (中位 3，1～4) 次；两组的手术注射次数，差异有统计学意义 (t= 96.610，P= 0.000)。

三、愈合情况

人工骨初次注射后：20 例完全愈合 (76.9%)，5 例基本愈合 (其中 1 例大部分愈合，剩余少部分缺损，再次注射后愈合；1 例基本愈合后复发，再次注射后愈合)，1 例未愈合 (因排异反应取出人工骨)；完全愈合 + 基本愈合率为 96.2% (25 / 26)。截止最终随访平均 24.7 (12～48) 个月：22 例完全愈合 (84.6%)，3 例基本愈合，1 例未愈合，完全愈合 + 基本愈合率为 96.2% (25 / 26) (图3，4)。

图3 1 例股骨上段骨囊肿注射人工骨后的愈合过程 a：术前；b：注射术后；c：注射术后 6 个月；d：注射术后 12 个月Fig.3 The healing process of a bone cyst of the upper femur after artificial bone injection a: Before operation;b: After operation;c: 6 months postoperative; d: 12 months post-operative

图4 1 例肱骨近端骨囊肿注射人工骨后的愈合过程 a：术前；b：注射术后；c：注射术后 1 个月；d：注射术后 6 个月；e：注射术后12 个月Fig.4 The healing process of a bone cyst of the proximal humeral after artificial bone injection a: Before operation; b: After operation; c: 1 month post-operative; d: 6 months post-operative; e: 12 months post-operative

甲泼尼松龙初次注射后：4 例完全愈合(23.5%)，8 例基本愈合 (1 例复发溶骨增加，注射人工骨后愈合；1 例注射人工骨填补缺损后愈合；2 例刮除植骨后愈合)，5 例未愈合 (2 例注射甲泼尼松龙后骨折，注射人工骨后愈合；2 例注射后无反应，行刮除植骨后基本愈合)；完全愈合 + 基本愈合率为70.6% (12 / 17)。截止最终随访平均 25.4 (12～60) 个月：10 例完全愈合 (58.8%)，6 例基本愈合，1 例不愈合。完全愈合 + 基本愈合率为 94.1% (16 / 17)。

两组的最终愈合情况比较，差异无统计学意义(χ2= 0.280，P= 0.069) 。

四、人工骨转化情况

人工骨注射后 1 个月、3 个月、6 个月、9 个月、12 个月的平均骨转化率分别为 29%、61%、87%、95% 和 97%。

五、功能恢复和并发症

1.功能恢复：人工骨注射组术后 6 个月有 19 例可 (73.1%)，以完全负重且日常活动不受限制，术后 1 年有 22 例可以完全负重且日常活动不受限制；甲泼尼松龙注射组术后 6 个月有 5 例 (29.4%) 可以完全负重且日常活动不受限制，术后 1 年有 10 例可以完全负重且日常活动不受限制。

2.并发症：人工骨注射组 1 例因排异反应取出人工骨，3 例在初次注射人工骨后再次手术；甲泼尼松龙注射组 2 例注射后骨折，1 例伤口延迟愈合，经换药后愈合。8 例在多次注射甲泼尼松龙后再次行人工骨注射或刮除植骨术。

讨 论

单纯性骨囊肿是好发于青少年的良性骨病变，虽然绝大多数病例的肿瘤学预后良好，但骨强度下降可引起病理骨折，甚至在手术治疗后仍时有发生，影响患者的肢体活动和生活质量。有多种治疗方式可以选择，传统的手术方案主要包括切开刮除植骨和闭合穿刺甲泼尼松龙注射。结合既往文献报道[5-11]，对于不同治疗方式的利弊和风险，仍存在一定的争议。本研究的目的是希望通过微创的治疗方式，在尽量减少手术风险和并发症的前提下，通过微创注射植骨，加强病变部位的骨强度，促进病变愈合和骨修复。患者年龄、病灶部位和体积可能是影响骨囊肿术后愈合情况的重要因素，较大的病灶更容易出现不愈合和复发[12]。笔者对采用微创注射植骨和甲泼尼松龙注射的两组骨囊肿病例进行了比较，两组病例的性别、年龄、病灶体积和部位分布情况均无显著差异，匹配性良好，具有可比性。

本研究中的注射植骨材料为注射型硫酸钙 /磷酸钙复合骨移植物 (PRO-DENSE®Injectable Regenerative Graft)，成分包括二水硫酸钙 (75%) 和磷酸钙 (25%，包括磷酸氢钙及三磷酸钙)。其中的磷酸钙可形成多空支架结构，吸收较为缓慢，提供成骨材料和支撑强度，硫酸钙吸收较快，通过溶解吸收促进自体骨长入[13]。在使用时先进行搅拌，通过化学反应合成而硬化，在硬化前可通过穿刺针建立的通道进行注射。单纯硫酸钙植骨后骨吸收过快，存在骨强度下降和病理骨折的风险，并不适合于骨囊中的穿刺注射治疗[14]。其它材质如磷酸钙为主要成为的羟基磷灰石，虽然成分更为接近人体正常骨骼，而且可提供的支撑强度较高，但不能进行注射操作，也不适用于骨囊肿的微创治疗[15]。

围术期的评价结果显示，人工骨注射植骨和甲泼尼松龙注射两组的平均手术时间和术中失血量无显著差异，注射植骨并未增加手术用时和术中失血量。这是由于注射人工骨的可操作性时间有限，随着时间延长，虽然并未完全凝固，但注射压力会显著增大，这也是临床操作中须要注意的问题。

本研究随访显示，甲泼尼松龙注射组平均手术注射次数为 2.6 次，大部分病例须再次甚至多次手术注射，而人工骨注射组平均手术注射次数为 1.1 次，仅有 2 例须再次注射，再次注射后均达到满意的愈合。因此，穿刺注射植骨可以减少患者接受手术的次数，通过更少的手术次数使患者临床获益。甲泼尼松龙注射组大部分病例需要再次注射的原因是，初次注射后难以达到满意的愈合情况和骨强度，即便反复多次注射后，截止最终随访，10 例完全愈合(58.8%)，仍有 1 例不愈合。而人工骨注射植骨组在初次注射后，有 20 例完全愈合 (76.9%)，仅 1 例愈合不满意。由此可见，人工骨注射植骨可以通过较少的手术次数使骨囊肿病例获得满意的愈合效果，大多数病例仅须接受一次手术。

对于单纯性骨囊肿，手术治疗的主要目的是尽快帮助患者恢复肢体的强度，因此除了术后影像学的评价结果外，医师和患者更为关注患肢的术后负重情况。人工骨注射组和甲泼尼松龙注射组术后6 个月分别有 73.1% 和 29.4% 的病例可以完全负重且日常活动不受限制，可见前者具有明显的优势。微创手术能否获得较低的并发症发生率，也是需要重点关注的问题。本研究结果显示，人工骨注射组有1 例因排异反应取出人工骨，无伤口感染和骨折等其它并发症，甲泼尼松龙注射组有 2 例注射术后骨折，1 例伤口延迟愈合，经换药后愈合。两组比例的并发症发生率均较低，但甲泼尼松龙注射组术后仍有病理骨折发生，对患者的生活质量造成一定影响。

既往研究显示，甲泼尼松龙注射是对患者损伤较小的微创治疗方式，与切开刮除手术相比较，可减少围术期并发症[7,11]，但术后骨囊肿愈合情况并未达到非常满意的结果，单纯甲泼尼松龙注射后有42% 的病例由于病灶不愈合需要再次手术[16]，术后病理骨折时有发生。为避免病理骨折，患者术后短期内并不能恢复正常的肢体活动和负重。即便应用创伤更大的切开刮除手术，仍有 20%～40% 的病例出现病变不愈合或复发[9-10,12,17-18]。在切开刮除手术的植骨材料的选择方面，有研究显示[19]，人工骨替代材料比异体骨植骨具有更好的愈合效果和更快的愈合速度，排异反应发生更少。因此，上述的既往研究也提示，微创化手术和人工骨替代重建是较为理想的治疗骨囊肿的方法。

综上所述，笔者通过病例对照研究比较了穿刺注射植骨和甲泼尼松龙注射两种治疗方案的临床效果。研究结果显示，穿刺注射植骨可以获得更为满意的骨愈合效果，患者可通过更少的手术次数、在更短的时间内帮助恢复肢体活动和负重，术后并发症发生率较低。因此，人工骨穿刺注射植骨的治疗方法值得在单纯性骨囊肿的治疗中加以推广应用和进一步深入研究。