35 例女易男阴茎再造术后尿瘘原因分析与护理

黄霄，刘春，蒋莉

阴茎再造术（penile reconstruction，PR）是外科整形领域难度较大的一类手术。当前该手术主要利用患者自体的阴股沟皮瓣、下腹部岛状皮瓣以及阴道前壁游离的皮瓣等完成。其中尿道重建是女易男性别转换术中阴茎再造过程的重要环节［1］。PR 最主要的并发症包括尿道狭窄、毛石症、瘢痕增生挛缩以及尿瘘等［2］，严重影响患者的术后生活质量。游离皮瓣PR 术后最常见的并发症为尿瘘，其发病率高达15%～70%［3］。尿瘘会严重影响患者术后的生活质量，其预防和护理是非常重要的环节。

1 研究对象

选取2018 年1 月至2021 年12 月海军军医大学第一附属医院收治的35 例女易男阴茎再造术后并发尿瘘患者作为研究对象，年龄21～35 岁，平均24.5 岁，其中引起尿瘘的主要原因有尿道口缝接处缺乏覆盖、感染、尿道创面血肿、手术残留毛发或局部瘢痕和局部血液循环不畅。见表1。

表1 35 例女易男阴茎再造术后尿瘘原因分析

2 PR 术后尿瘘发生原因分析

2.1 尿道口缝接处缺乏覆盖 研究显示，应用阴道前壁皮瓣游离移植PR 患者中，约有63.3%发生术后尿瘘，且尿瘘均发生在尿道衔接处［4］。将阴道前壁黏膜围成“U”形，使用小阴唇皮瓣包绕来延长尿道。经使用1～2 层软组织对重建后尿道与原尿道衔接处进行覆盖后，有21.9% 患者发生术后尿瘘［5］。外国学者van der Sluis 等［6］应用阴道前壁游离皮瓣联合股前外侧皮瓣行复合皮瓣的一期阴茎再造，虽然可减少阴道前壁损伤和瘢痕，但操作复杂，并且双皮瓣的应用会增加尿瘘风险［7］。

2.2 二期手术时间偏早 Nikolavsky 等［8］研究证实，尿道重建术后最主要的并发症是尿瘘以及尿道狭窄。PR 与尿道重建在同期手术中实现，术后约58% 的患者发生并发症。若PR 与尿道重建在分期手术中实现，术后并发症的发生率会下降。其中约42% 的患者发生尿瘘，而44% 的患者发生尿道狭窄。但分期手术的二期手术时间点选择很重要，首期手术建议采用口腔黏膜进行尿道预制，主要因为口腔黏膜的坚韧性和弹性非常好，且具备生长快速、瘢痕较轻和易于操作等优势。当口腔黏膜扩展生长到二期尿道所需长度时，便可进行二期手术。因此，为了确保手术成功，需要口腔黏膜扩增至足够的量，但需要花费很长的时间。如果在口腔黏膜数量扩增不足前就过早进行二期手术，则患者重建后的尿道会因过高的张力而影响康复速度，导致尿瘘现象发生。

2.3 尿道创面血肿 由于女性尿道生理尺寸显著短于男性尿道，尿道重建时尿道延长非常有必要。常用的尿道延长材料包括尿道板、口腔黏膜以及阴道前壁皮瓣等。Kim 等［9］为了防止出现手术创面血肿、出血、皮瓣坏死以及张力不足等现象，将标准阴道前壁皮瓣5 cm×3 cm 缩小至4 cm×3 cm。为预防巴氏腺炎，Kim 等将巴氏腺置于尿道中，使得腺体正常功能得以保证。Kim 在对70 位患者进行随访后发现，有21 例患者发生尿瘘。其中并发尿瘘的患者约19%自愈，而未能自愈的患者均在接受二次手术后痊愈。

2.4 手术残留线头、毛发或者局部瘢痕等 也有国外学者发现患者术后尿瘘的发生位置多在阴茎线状瘢痕处［10］。据此现象推断：（1）患者尿道存在愈合不完全的上皮化缺口；（2）上皮化缺口与线状瘢痕存在通道。皮瓣内毛发、上皮以及残留的线头等均是PR 术后阴茎尿瘘发生的原因。而诸如尿道皮内连续缝合手段能改善缝合效果，尽量减少残留上皮及线头，尿瘘发生情况显著下降。除此以外，患者自身营养状态、发生感染［11］、术中发生过度挤压或者牵拉等都是尿瘘发生的重要因素。

2.5 局部血液循环不畅 国内外研究表明，当前临床上基于皮瓣或口腔黏膜完成的尿道重建术均伴有非常高的术后并发症发生率。罗思思等［12］在一项尿道重建的临床研究中发现，使用口腔黏膜完成尿道手术的患者中，术后有31.58%的患者出现尿瘘。主要原因是皮瓣移植后瘢痕增生，造成血液局部循环不畅。也有学者指出可能是术中止血不彻底或术区敷料包扎不当，过松、过紧或患者活动过早导致敷料移位，造成再造阴茎局部血肿、皮下积液。以上这些都是皮管血运障碍的主要原因［13］。

3 PR 术后预防尿瘘的护理

3.1 引流管护理 本研究PR 的尿道取自阴股沟皮瓣，尿道内置14 号导尿管，阴茎根部置入2 根对流引流管，以便及时引流出尿道分泌物，防止尿道感染，保持引流管通畅。勿使管道弯折、屈曲、受压、脱落等，导尿管和引流管的放置时间一般为8～10 d，术后需及时抽吸分泌物，每日4 次或根据情况持续负压抽吸，观察分泌物的颜色、性状和容量［14］。抽吸分泌物时，用0.5% 甲硝唑注入其中一根引流管，再用墙式负压吸引器在另一根引流管中吸出尿道分泌物及用0.5%甲硝唑冲洗，如对流畅通，表示引流条在位，通畅有效。同时甲硝唑也对重建尿道起到了清洁、消炎作用。如对流不畅，报告医生，及时处置［15］。鼓励患者多饮水，每天2 000～3 000 ml，以增加尿量，起到内冲洗作用。

3.2 术区观察 严密观察术区情况，术区采取加压包扎，观察术区敷料有无渗血渗液，保持伤口清洁干燥，如有污染，须及时更换敷料，以免感染，导致愈合不良，引起尿瘘。术后2 周，可用表皮生长因子喷剂喷于伤口，以促进伤口愈合，减少尿瘘发生。如伤口感染，需每日2 次加强换药［16］。

3.3 局部血液循环不畅护理 （1）采用优力抒弹力绷带固定伤口，需要拉长原长度的20%，包扎厚度为1 cm，术后需严密观察敷料情况，如包扎过紧造成血运障碍时应及时解除压迫，并酌情给予促进血液循环的药物，如迈之灵、草木犀流浸液片。采用创面负压吸引形成持续压力，使敷料妥善固定，避免因敷料移位或不平整造成血运障碍，有效避免血肿和积液的形成［17］。（2）保持合适体位，术后平卧2 周，再造阴茎抬高30°，采用支架支持术区，避免压迫再造阴茎。一旦发现皮瓣发生血运障碍，患者需禁止下床活动，取平卧位，及时查找原因并处置［18］。

3.4 尿道清洁护理 PR 术后阴茎体部尿瘘的发生与尿道内残留的线头、上皮及毛发密切相关，可以通过改良尿道皮瓣缝合方式减少尿道内残留的线头、毛发及上皮。同时，从患者入院起，即每日3 次以手指来回旋转碘伏棉签伸入重建尿道内7 cm，及时清除尿道内的分泌物及脱落的上皮细胞［19］。

3.5 瘢痕处理 适当使用抗瘢痕药物涂抹切口处，减少瘢痕增生可能。瘢痕增生严重者可适当注射曲安奈德，抑制瘢痕增生，软化瘢痕［20］。

3.6 线头和毛发护理 拆线后，严密观察术区缝合情况，查看有无未拆线头遗漏。缝合区有无红肿和渗血渗液，如有，看是否由线头遗漏引起，及时查找原因并对症处置。（1）在患者行双侧阴股沟皮瓣成形术前，及时行尿道口取毛术，及时去除尿道口毛囊，防止毛发生长，预防重建尿道因毛发生长导致尿瘘发生。（2）女易男患者往往较长时间使用雄激素来维持体内激素水平，而雄激素使用之后会出现毛发增多等症状。尿道吻合口的尿瘘一般是由于吻合口处翻转瓣的毛囊炎引起的，尽管手术中已清除肉眼可见的毛发，但部分毛囊尚在，而且继续使用激素会使毛发继续生长，会刺破尿道吻合口处较薄的皮肤导致漏尿。因此，PR 术后，患者出院时，应指导患者定期用蚊式钳伸入尿道至阴茎根部尿道吻合处［21］，夹取、清除尿道内毛发。

4 出院指导

患者保持会阴部清洁，多饮水、勤解小便避免憋尿。多吃蔬菜水果，保持大便通畅。注重高蛋白食物的摄入，以促进伤口的愈合。患者尿道吻合口处出现漏尿时，嘱咐患者在小便时不要直接按压漏尿口来堵尿，而是用手指将漏口两边皮肤对捏，让尿液无法从吻合口渗出，一般情况下较小的漏口会慢慢自行闭合，如无法愈合及时就诊。

5 结语

综上所述，PR 术后尿瘘的发生与血液局部循环不畅、重建尿道宽度不当、二期手术时间选择、尿道口缝接处组织覆盖情况、重建尿道的尺寸、并发尿道狭窄后的治疗情况、手术残留线头、毛发或者局部瘢痕以及全身情况等多因素相关。女易男阴茎再造术后存在尿瘘复发率高、产生原因较为复杂及治疗难度大等情况，目前临床上主要采取预防为主，及加强护理观察。随着多学科共同发展，将会有更加个性化和创新性治疗手段，为患者提供更佳的临床疗效。尤其是组织工程尿道有望取得重大进展，将解决女易男阴茎再造术后困局。